专项整治行动概述 - 国家医保局自即日起至2025年12月31日在全国范围开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动” [1] - 行动目标是基本肃清两定机构倒卖医保回流药违法行为 [1] - 行动秉持“零容忍、不松劲”的较真态度和“敢啃硬骨头”的攻坚魄力 [1] 倒卖医保回流药问题治理 - 重点查处定点医药机构伪造处方、空刷套刷医保凭证、串换医保药品、诱导“回收”、诱导“冲顶消费”、不扫码销售等行为 [2] - 重点查处职业开药人和参保人非法售卖医保药品等问题 [2] - 将检查中发现的药品批发企业和零售药店涉嫌伪造随货同行单、伪造票据“洗白”回流药、篡改购销记录等问题线索移送公安、市场监管、药监等部门 [2] 违规超量开药问题核查 - 紧盯药品追溯码数据监测异常的开药、购药行为，结合重点监测易倒卖回流医保药品清单进行核查 [3] - 重点核查远超临床合理用量违规开药、处方与诊断不匹配等异常处方情形 [3] - 重点核查违规冒名购药、更换科室或跨机构超量购买同种药品等异常购药情形 [3] - 将涉嫌接受“处方提成”、违规开具超量处方、协助收集参保信息虚构诊疗购药的人员线索移送公安、卫生健康等部门 [3] 生育津贴骗保问题治理 - 重点核查参保单位及个人伪造证明材料“造假申领”骗保、虚构劳动关系“挂靠参保”骗保、虚报缴费基数“抬高标准”骗保等情形 [4] - 坚决追回损失的医保基金，并向公安等部门移送线索 [4] 惩治与警示教育措施 - 依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规和服务协议，对查实的违法违规行为严查严打 [4] - 强化警示曝光，广泛开展普法教育，公开曝光违法机构、企业和个人 [4] - 推动“收回流药违法、卖回流药犯罪”等观念深入人心，从源头遏制违法行为 [4]

会议背景与目的 - 北京安贞医院召开2025年医保工作大会 旨在规范医疗服务及收费计费行为 保障医保基金安全合理使用[1] - 会议落实整治群众身边不正之风和腐败问题工作部署 响应二十届中央纪委四次全会精神[1] - 参会人员包括北京市医疗保障局执法处处长 医院党委书记 院长 以及100余个科室的医保专管员 物价专管员 党支部书记 科室主任和200余名新入职医师[1] 管理措施与责任落实 - 医院制定《规范诊疗 合理计费医保服务责任书》 五个党支部的支部书记及临床科室主任代表签署承诺书[3] - 责任书要求将维护医保基金安全与医疗安全置于同等重要位置 作为支部及科室重要工作严格落实[3] - 医院授予10人"优秀医保专管员"称号和10人"优秀物价专管员"称号 表彰其主动发现问题隐患和指导科学规范计费的工作表现[3] 管理创新与体系建设 - 医院构建智慧化 专业化与规范化的医保管理体系 创新推出"医保基金双闭环"管理模式[7] - 该模式有效提升医务人员政策知晓率 风险管理意识及职业安全感 大幅提高医保基金使用合理性[7] - 要求新员工主动学习医保政策 尽快成长为合格医务人员 各科室专管员需继续为医保工作贡献智慧与力量[7] 监管要求与政治站位 - 全院必须深刻认识医保工作的复杂性和敏感性 提高政治站位 严格按照市卫健委和国家医保局规定开展工作[9] - 要求建立健全医保基金管理体系 切实维护医保基金安全 保障人民群众健康权益[9] - 各临床科室需强化组织领导 明确责任分工 发挥医疗机构在民生保障中的关键作用[9] 警示教育与培训 - 北京市医疗保障局执法处处长作《北京市医保基金监管执法实践与案例》警示教育报告 剖析违规原因和后果[11] - 警示全体与会人员严守职业底线 坚决杜绝欺诈骗保行为[11] - 医院医务处和医保物价办副主任就规范诊疗行为 医保支付资格管理 物价计费与医保划分等主题进行培训[14] 大会目标与未来方向 - 大会旨在促进全院临床 医技科室合法 合规 合理开展诊疗服务 强化主体责任[14] - 未来医院将继续引导职工严格遵守诊疗规范 守护医保基金安全 维护医院公信力 保障患者合法权益[14] - 会议标题明确为2025年"规范诊疗行为 合理医保基金使用"医保工作大会[15]

医保基金收入增长措施 - 村集体经济组织为21.6万名村民补助参保资金2298万元[2] - 在职人员月均缴费基数最高增加550元 职工医保统筹基金一年增收1.2亿元[2] - 建立未参保人口精准数据库 参保率达96.8%覆盖310.34万人[2] 医保基金管控成效 - 按病种分值付费改革使患者次均住院费用下降10.5%[3] - 医保基金支出减少14% 个人负担减轻8%[3] - 精神类疾病推行按床日付费 6种中医优势病种享受倾斜政策[3] 智慧监管系统应用 - 智慧医保监管平台覆盖1380家定点零售药店[5] - 药品追溯码系统减少医保基金支出4664万元[5] - 零售药店购药总费用下降48%减少1.5亿元 医保基金支出下降40%[5] 基金运行状况 - 四级预算管理体系精准控制住院及门诊统筹支出[3] - 大数据模型监控住院人次 医疗费用 CMI值三项核心指标[3] - 城镇居民医保基金累计结余可支付月数达7.35个月[4] 专项整治行动 - 通过扫码监管 智慧监控 联合检查等多重手段打击违规行为[6] - 查处药店串换药品套取医保基金案例并暂停医保服务[6] - 实施"六重监管"与"五个强化"组合拳守护基金安全[6]

医保重点工作推进会议 - 会议采用"现场观摩+座谈交流"形式 全面检视上半年工作成效并部署下半年任务 [1] - 省医保局局长苏红英主持会议并讲话 [1] 上半年医保工作成效 - 改革性任务加快落地：省级调剂金制度稳妥实施 支付方式改革深入推进 医疗服务价格动态调整持续释放红利 [2] - 专项工作成效显著：完成医保基金专项整治国家审计整改 开展药品追溯码打击骗保行动 保障基金安全 [2] - 常态化工作有序推进：完善三重保障制度 强化"三医"协同发展 加强两定机构管理 [2] - 信息化取得突破：实现线上年度清算 落地即时结算改革 开通"医保钱包"等便民应用 [2] 下半年重点工作部署 - 统筹发展与安全：健全筹资机制 推进基金智能监控 扩大药品追溯码应用 加快公立医院集采货款线上结算 [3] - 统筹全局与局部：加强基金运行分析 防范赤字风险 强化跨部门协同机制 [3] - 统筹当前与长远：确保"十四五"收官 谋划"十五五" 优化两定机构监管制度 [3] - 统筹稳健与进取：稳定待遇清单制度 推进生育津贴直发个人 扩大药品比价功能应用 [3] 会议组织与参与 - 实地观摩榆林市医保智能监控中心 中医医院等创新案例 [4] - 省医保局领导班子 各统筹区医保局负责人及省市干部参会 [4]