政策核心内容 - 北京市医疗保障局等部门印发《北京市支持商业健康保险高质量发展的若干措施》[1] 对创新药械行业的支持措施 - 支持商业健康保险创新药通过绿色通道快速挂网[1] - 商业健康保险创新药不计入基本医保自费率指标和集中采购中选可替代品种监测范围[1] - 医疗机构不得以用药目录数量、药占比等为由影响商业健康保险创新药配备使用[1] - 商业健康保险创新药可不受“一品两规”限制[1] - 探索通过“双通道”机制在定点医疗机构或协议药店保障商业健康保险创新药供应[1] 对创新药械的支付支持 - 对符合条件的新药新技术费用，不计入DRG病组支付标准，实行单独支付[1] - 商业健康保险创新药应用病例可不纳入医保按病组付费范围，经审核评议程序后支付[1]

首版商保创新药目录落地初期销售情况分析 - 新版基本医保药品目录新增114种药品，商保创新药品目录纳入19种药品，自2025年1月1日起执行 [3] - 截至1月20日，已有99种基本医保目录新增药品在12198家定点医药机构销售，14种商保创新药品目录药品在223家定点医药机构销售 [3] - 商保创新药销售集中于北京、上海、江苏、广东等省份的公立医院，药房销售占比低，目前仅在全国约11家医保定点零售药房实现销售，在223家有销售记录的机构中占比不到一成 [7] 不同治疗领域药品的销售渗透差异 - 阿尔茨海默病治疗用药在院内市场销售渗透最快，卫材的仑卡奈单抗注射液在158家定点医药机构销售，礼来的多奈单抗注射液在46家机构有销售记录 [4] - 中国阿尔茨海默病导致的轻度认知障碍或轻度痴呆患者已达1700万人，且数字将持续攀升 [5] - 多款抗肿瘤用药加快渗透，例如百时美施贵宝的伊匹木单抗注射液在全国35家机构销售，用于治疗转移性小细胞肺癌的注射用芦比替定在全国超过10家医院被使用 [5] - 罕见病用药因适应证人群少且分散，销售数据稀少，例如武田的注射用替度格鲁肽仅在深圳一家医保定点药店实现销售 [5] 尚未形成销售的药品及影响因素 - 有5款创新药在被纳入目录后尚未在全国定点医药机构形成销售，包括四款市场定价在99万-130万元/针的CAR-T产品，以及用于治疗戈谢病的国产新药注射用维拉苷酶B [6] - 创新药从“进院”到“销售”需经历“医生开方”和“患者支付”等环节，适应证人群少、医生使用新药存在顾虑、商保患者自付比例仍重等因素可能影响最终销售放量 [6] 政策环境与未来推动方向 - 国家医保局对商保创新药目录实施“三除外”政策，为自费高价药如CAR-T产品、罕见病用药等的“进院”提供支持 [6] - 全国绝大多数省份医保局已明确商保创新药目录“进院”参照“国谈药”执行，上海某三级公立医院已接到要求将目录内19种药品纳入国际医疗部采购清单 [7] - 业界认为销售放量仍需依托院外市场，需推动商保创新药目录与医保“双通道”政策衔接，以增强医院配置信心并明确准入门槛 [8] - 仅广东、重庆等少数地区明确表示支持商保创新药的处方流转，推动医保定点药房配置 [8]

商保创新药目录落地初期销售概况 - 首版商保创新药目录自1月1日执行，截至1月20日，目录内19种药品中已有14种在全国223家定点医药机构实现销售，覆盖药品比例超七成 [1][2] - 同期，新版基本医保目录新增的114种药品中，已有99种在12198家定点医药机构销售 [1] 不同治疗领域药品销售渗透差异 - **阿尔茨海默病用药**：销售渗透最快，卫材的仑卡奈单抗注射液在158家机构销售，礼来的多奈单抗注射液在46家机构销售，适应症人群达1700万人且持续增长 [2] - **抗肿瘤用药**：加快渗透，例如百时美施贵宝的伊匹木单抗注射液在35家机构销售，用于小细胞肺癌的注射用芦比替定在超过10家医院有处方 [2] - **罕见病用药**：销售数据稀少，例如武田的注射用替度格鲁肽仅在深圳一家医保定点药店实现销售，因适应症人群少且分散，处方集中于罕见病诊疗牵头医院 [2] 尚未形成销售的药品及原因 - 目录内仍有5款创新药尚未在定点机构形成销售，包括四款定价在99万-130万元/针的CAR-T产品（阿基仑赛、纳基奥仑赛、瑞基奥仑赛、伊基奥仑赛注射液）以及去年5月获批的国产戈谢病新药注射用维拉苷酶B [3] - 从“进院”到“销售”需经历医生开方和患者支付环节，创新药适应症人群少、医生使用新药有顾虑、商保赔付后患者自付比例仍重等因素影响最终销售放量 [3] 药品销售渠道与地域分布特点 - 销售渠道高度集中于院内，在223家有销售记录的机构中，仅约11家为医保定点零售药房，占比不到一成，与“国谈药”药房销售占近半形成鲜明对比 [1][5] - 销售地域高度集中，商保创新药的销售仍更集中于北京、上海、江苏、广东等省份的公立医院 [5] 政策执行与未来挑战 - “进院”政策方面，全国绝大多数省份已明确商保创新药目录“进院”参照“国谈药”执行，上海某三级医院已接到要求将目录内19种药纳入国际医疗部采购清单 [4] - 支付机制待明确，对于同时拥有基本医保和商保的患者，商保创新药如何支付、自费费用与医保政策如何衔接仍需明确 [4] - 业界认为销售放量需依托院外市场，需推动商保目录与医保“双通道”政策衔接，以增强医院配置信心并明确准入门槛 [5] - 仅广东、重庆等少数地区明确支持商保创新药的处方流转，推动医保定点药房配置 [5]

商保创新药目录落地与“进院”现状 - 首版商保创新药目录于2026年1月1日正式落地 国家医保局承诺对目录内药品执行“三除外”政策 其中“相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围”被视为对“进院”最利好但也最难执行的一条[3] - 目录落地首周（1月1日至6日）全国已有超过15家医疗机构有销售记录 但销售高度集中于用于阿尔茨海默症治疗的多奈单抗注射液和仑卡奈单抗注射液两款药 19款商保创新药中仅4款拥有销售数据[6] - 截至1月8日 全国至少28个省份已发布执行通知 要求商保创新药配备工作原则上参照医保谈判药品执行 但尚无省份出台具体的院内配置考核指标[6][7] “进院”路径与执行细则待明确 - 商保创新药“进院”主要面临住院和门诊两大场景的挑战 住院用药虽受“三除外”政策推动 但具体执行细则尚不明朗 门诊用药激励则处于政策空白阶段[4][10] - 与“国谈药”相比 商保创新药缺乏明确的配置率、处方率等量化考核指标支持 且其使用可能拉高临床科室次均费用 影响医院在公立医院“国考”中的评分 相关豁免政策是否适用尚不明确[7][8] - 地方激励政策与商保创新药目录重合度有待提高 目前仅北京、上海、浙江等少数省份在地方新药新技术支付激励清单中纳入了少数重叠药品 如北京的“第二批DRG付费新药新技术除外支付名单”包含了达妥昔单抗β注射液[3][13] 住院支付：特例单议与除外支付的博弈 - “三除外”政策中“不纳入按病种付费”的原则性规定落地 需依赖“特例单议”或“除外支付”等具体机制 其中“特例单议”是目前大部分省份支持创新药住院使用的通用做法[11] - 按病种付费规则下 “特例单议”申请数量原则上不超过DRG出院病例总数的5%或DIP出院病例总数的5‰ 在医保基金紧张地区 实际申请额度可能仅为1%~3% 有限的额度能在多大程度上分配给商保创新药病例存在不确定性[12] - 业界对“特例单议”额度分配存在不同观点 一种观点认为应为商保创新药单独划定比例和标准 避免与“国谈药”患者竞争 另一种观点则认为应统一标准通过信息化平台自动筛选[12] - 相比“特例单议” 医院更期待“除外支付”这类确定性激励机制 即对使用创新药的病例费用单独按实结算 不占用病组额度 但目前地方“除外支付”激励政策主要针对国谈创新药[3][13] 门诊支付与处方堵点 - 商保创新药在门诊场景下面临处方和支付双重堵点 医保部门推动创新药门诊使用的政策（如门诊单列支付）主要惠及国谈创新药 商保创新药的门诊用药激励政策处于空白阶段[10] - 商保产品对于院内门诊医疗的支付保障存在不足 如果商保产品不进行创新 长远会影响商保创新药在门诊的处方开具[10] - 从临床需求看 首版目录中占主导的肿瘤药和阿尔茨海默症用药均存在强烈的门诊使用场景 例如肿瘤患者通常在住院用药两三次后转为门诊用药[10] 院外市场与处方流转 - 由于目录内不少药品为临床后线用药、罕见病用药或自费金额较大的CAR-T类产品 用药人群零星分散 商保创新药的销售放量仍需依托院外市场[15] - 国家医保局提出可探索支持医保定点零售药店配备目录内药品 广东、重庆等地已明确支持处方流转和药店配置[16] - 院外药分为纳入商保特药责任的药品（由保司与药店直接结算）和非特药责任药品 前者医院处方顾虑较小 但由于商保创新药目录的协商降价规则等尚未明确 商保业界对将其纳入特药责任持审慎态度[15] - 若未纳入特药责任 患者需将药品费用嵌入院内医疗费用才能获赔 即“院外药的院内使用” 但医院开具处方后 院外药费用仍会计入患者总费用 医院可能存在顾虑[15][16] - 推动处方流转需进一步衔接商保创新药目录与医保“双通道”政策 并探索将药企让利给保司的部分折扣补偿给零售药店的做法[16] 地方激励机制的探索 - 部分地区探索通过调整病组权重或分值对医院使用创新药进行点数激励 例如湖北提出根据当地创新药品使用情况及时合理调整病组（病种）权重（分值） 提高支付标准 上海等地也有类似实践[13] - 有学者指出 医院引入新药可能吸引复杂病人集中就医 导致药品及其他医疗费用支出上涨 增加医院亏损风险 因此建议地方医保部门在给医院做医保总额预算打包时进行适当倾斜[13]

国家医保目录调整 - 2025年医保目录形式审查通过534个药品通用名 其中目录外药品310个 较2024年249个显著增加 [1] - 首次增设商保创新药目录 121个药品通用名通过形式审查 与基本医保目录同步申报但评审标准不同 [1] - 商保创新药目录主要纳入创新程度高但暂未纳入医保的药品 通过审查仅获得后续评审资格 最终纳入需严格程序 [1] 药品追溯体系建设 - 青岛全面推行药品追溯码应用 累计采集10.1亿条追溯码 占全省总量26.5% [2] - 已接入4268家定点零售药店（扫码率99%以上）和5946家定点医疗机构（扫码率90%以上） [2] - 通过"无码不结""无码拒付"机制实现从生产到使用的全链条监管 [2] 创新药研发进展 - 恒瑞医药海曲泊帕乙醇胺片上市许可获受理 用于治疗免疫性血小板减少症 [2] - 复星医药注射用奈达铂注册申请获受理 适应症覆盖头颈癌/肺癌/食管癌等8类肿瘤 [3] - 兴齐眼药伏立康唑滴眼液完成II期临床首例入组 用于真菌性角膜炎治疗 目前无同类上市产品 [4] 临床试验与合作 - 海思科创新药HSK47977片获临床试验批准 为口服BCL6 PROTAC制剂 用于非霍奇金淋巴瘤治疗 属潜在First-In-Class产品 [5] - 华东医药获得VC005口服剂型中国大陆独家商业化权利 支付5000万元首付款及最高1.8亿元里程碑款 该药为JAK1抑制剂已进入III期临床 [8] - 科前生物与华中农大签订490万元合作研发协议 涉及犬瘟热疫苗/猪盖塔病毒疫苗等4个项目 [9] 资本市场动态 - 南华生物拟现金收购慧泽医药51%股权 标的为专注药物研发及临床评价的CRO公司 [6] - 南模生物867.97万股股份以27.37元/股转让至海望合纵 转让后其与一致行动人合计持股17.99% [7] - 中红医疗子公司科伦医械拟中选江苏及陕西省医用耗材集采项目 涉及留置针和泡沫敷料等产品 [10]

报告行业投资评级 - 推荐|维持 [7] 报告的核心观点 - 增加商保创新药目录标志商保在多层次医疗保障体系中作用增强，是商保创新药市场准入重要一步，国家医保局推动医保支付方式改革为商保发展提供广阔空间，未来商业保险将在完善多层次医疗保障体系中发挥更大作用，为行业带来更多发展机遇 [5][22] - 继续看好创新药、出海以及集采出清板块，创新药进入成果兑现阶段，研发进展催化多且不受贸易战影响，望持续作为2025年医药板块投资主线；出海领域看好在新兴市场领域布局的企业，市场发展潜力大且不受贸易战影响；部分细分赛道集采影响已出清，未来有望迎来新成长；我国医药市场处于集中度提升加速期，并购重组有望加速 [22] 根据相关目录分别进行总结 本周行情回顾 医药板块涨跌幅 - 2025年6月23日至6月27日，申万医药生物指数上涨1.60%，跑输沪深300指数0.35pct，在31个申万一级行业指数中排名第23 [2][12] - 2025年初至今，申万医药生物指数上涨6.24%，跑赢沪深300指数6.57pct，涨跌幅在31个申万一级行业指数中排名第11 [2][14] 医药板块估值水平 - 截至2025年6月27日，医药板块估值为27.54倍（TTM整体法，剔除负值），相对于沪深300估值溢价率为140.94% [2][17] 个股涨跌幅 - 涨幅排名前十的个股分别为：神州细胞（+30.45%）、浩欧博（+27.08%）、华人健康（+26.00%）等 [3][18] - 跌幅排名前十的个股分别为：易明医药（-21.91%）、福元医药（-11.50%）、博瑞医药（-9.36%）等 [3][18] 重要事件 - 国家医疗保障局印发《2025年基本医保目录及商保创新药目录调整申报操作指南》，首次将商业健康保险创新药目录纳入调整方案，标志着商业健康保险在多层次医疗保障体系中将发挥更重要的作用，是商保创新药市场准入的重要一步 [4][21] 行业观点 - 商保在多层次医疗保障体系中作用增强，为高价创新药和创新医疗器械提供支付支持，为行业带来更多发展机遇 [5][22] - 继续看好创新药、出海以及集采出清板块，建议关注科兴制药、胰岛素、骨科等细分赛道以及部分仿制药企业 [22]