2026.01. 08 本文字数：3880，阅读时长大约6分钟 作者 | 第一财经 吴斯旻 今年1月1日起，首版商保创新药目录正式落地。在北京，与该目录同一天落地的是"第二批DRG付费 新药新技术除外支付名单"，纳入前述目录的达妥昔单抗β注射液赫然在列。 除外支付，更通俗地来说，就是对住院病例使用创新药的费用单独按实结算，不占用医保打包支付中 对应病组额度。 在国家医保局承诺对纳入商保创新药目录内药品执行的"三除外"政策中，"相关商业健康保险保障范 围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围"被业界普遍视为对商保创新药目录内药品"进院"最 为利好也是最难执行的一条。 正如前述达妥昔单抗β注射液的案例，目前，北京、上海、浙江等省份为支持新药新技术应用而发布 的地方版激励清单中，已可见少数与商保创新药重叠的"身影"。但针对绝大多数商保创新药和更多医 保统筹地区，商保创新药的住院使用，仍面临与其他高倍率病例争夺特例单议名额的不确定性。 同时，创新药"进院"不仅仅要"进住院部"，也要"进门诊"。多名受访业界人士坦言，商保创新药的门 诊用药激励还处于政策空白阶段。 截至1月8日，据第一财经不完全统计，全国已有至少28个 ...

今年1月1日起，首版商保创新药目录正式落地。在北京，与该目录同一天落地的是"第二批DRG付费新 药新技术除外支付名单"，纳入前述目录的达妥昔单抗β注射液赫然在列。 除外支付，更通俗地来说，就是对住院病例使用创新药的费用单独按实结算，不占用医保打包支付中对 应病组额度。 在国家医保局承诺对纳入商保创新药目录内药品执行的"三除外"政策中，"相关商业健康保险保障范围 内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围"被业界普遍视为对商保创新药目录内药品"进院"最为利 好也是最难执行的一条。 正如前述达妥昔单抗β注射液的案例，目前，北京、上海、浙江等省份为支持新药新技术应用而发布的 地方版激励清单中，已可见少数与商保创新药重叠的"身影"。但针对绝大多数商保创新药和更多医保统 筹地区，商保创新药的住院使用，仍面临与其他高倍率病例争夺特例单议名额的不确定性。 同时，创新药"进院"不仅仅要"进住院部"，也要"进门诊"。多名受访业界人士坦言，商保创新药的门诊 用药激励还处于政策空白阶段。 截至1月8日，据第一财经不完全统计，全国已有至少28个省份明确当地定点医疗机构要在2月底前召开 药事会。 商保创新药"进院"细则待明确 要么纳入商 ...

除外支付，更通俗地来说，就是对住院病例使用创新药的费用单独按实结算，不占用医保打包支付中对 应病组额度。 在国家医保局承诺对纳入商保创新药目录内药品执行的"三除外"政策中，"相关商业健康保险保障范围 内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围"被业界普遍视为对商保创新药目录内药品"进院"最为利 好也是最难执行的一条。 正如前述达妥昔单抗β注射液的案例，目前，北京、上海、浙江等省份为支持新药新技术应用而发布的 地方版激励清单中，已可见少数与商保创新药重叠的"身影"。但针对绝大多数商保创新药和更多医保统 筹地区，商保创新药的住院使用，仍面临与其他高倍率病例争夺特例单议名额的不确定性。 同时，创新药"进院"不仅仅要"进住院部"，也要"进门诊"。多名受访业界人士坦言，商保创新药的门诊 用药激励还处于政策空白阶段。 商保创新药的门诊用药激励还处于政策空白阶段。 今年1月1日起，首版商保创新药目录正式落地。在北京，与该目录同一天落地的是"第二批DRG付费新 药新技术除外支付名单"，纳入前述目录的达妥昔单抗β注射液赫然在列。 截至1月8日，据第一财经不完全统计，全国已有至少28个省份明确当地定点医疗机构要在2月底前召开 药事 ...

新版国家医保药品目录及商保创新药目录在武汉落地 - 新版国家医保药品目录与商业健康保险创新药品目录于2026年1月1日起在武汉同步落地实施 [1] - 新版目录以“临床急需、价格亲民、保障多元”为核心，新增114种药品精准覆盖肿瘤、罕见病等关键领域 [1] - 首推的商保创新药目录与基本医保目录形成保障互补 [1] 目录调整与药品纳入情况 - 新版国家医保药品目录共收录药品3253种，其中西药1857种、中成药1396种 [2] - 新增的114种药品中，有50种为一类创新药，纳入成功率高达88%，且90%以上是近5年获批上市的新药 [2] - 新增药品精准聚焦临床急需，涵盖肿瘤用药36种、罕见病用药10种、慢性病用药12种、儿童用药9种 [2] - 新增药品包括治疗三阴性乳腺癌的芦康沙妥珠单抗、全身型重症肌无力的艾加莫德α注射液、富马酸安奈克替尼胶囊以及一周注射一次的2型糖尿病用药依柯胰岛素等 [2] 药品价格降幅与患者负担减轻 - 新增药品平均降价幅度达63%，部分明星药物降价超70% [3] - 新晋“全球药王”替尔泊肽纳入医保后，2.5mg剂型价格降至324.1元，10mg剂型降至936.7元，武汉参保患者年用药负担最高直降1.5万余元 [3] - 用于治疗朗格汉斯细胞组织细胞增生症及2岁以上Ⅰ型神经纤维瘤病儿童患者的芦沃美替尼片，纳入医保后平均降价超65%，武汉参保患儿每月自付最多减少近1.2万元 [4] 商保创新药目录内容与作用 - 首版商保创新药目录共纳入19种药品，涵盖9个一类新药，重点覆盖超出基本医保保障范围的高价值创新药 [5] - 目录包括瑞基奥仑赛注射液等百万级CAR-T细胞治疗药物、年治疗费用超40万元的戈谢病酶替代治疗药，以及仑卡奈单抗注射液等阿尔茨海默病治疗药 [5] - 目录内药品的挂网、配备参照医保谈判药品标准，不计入医保定点医疗机构基本医保自费率指标，也不纳入医保按病种付费范围 [5] - 武汉市普惠型商业医疗保险“福汉康”已将其中9种创新药品纳入保障范围，形成“基本医保+商业保险”的多层次保障 [5] “双通道”管理机制优化 - 新版目录落地后，“双通道”药品目录同步扩容，总数达621种，较上一版大幅提升 [6][7] - 目录包含472种国家谈判药品、竞价药品及149种谈判转乙类药品 [7] - 其中321种用于肿瘤靶向、罕见病、传染病、精神疾病等治疗的药品纳入“单独支付”管理 [7] - 武汉所有“双通道”定点零售药店均已实现电子处方中心流转，参保患者可自主选择在医院药房或指定药店购药并即时结算 [7] - 2026年1月1日起，“双通道”及“单独支付”药品原则上不再接受纸质处方 [7] 药品供应保障与医疗机构配备要求 - 武汉将持续深化“医保—医疗—医药”联动机制，搭建常态化院企面对面交流平台，2026年1月初将组织专场对接活动 [8] - 全市医保定点医疗机构需在2026年2月底前完成药事会调整，推进谈判药品“应采尽采、应配尽配” [8] - 具体配备率要求为：省（部）属三级综合医疗机构不低于40%，其他三级综合医疗机构不低于30%，三级中医医院及二级综合医疗机构不低于20%，三级专科医院不低于相应专科谈判药品的60% [8] - 2025年新增谈判药品配备率需达标并不得计入临时采购品种 [8] - 谈判药品费用三年内暂不纳入DRG支付，为临床用药提供更大灵活空间 [8] - 对续约失败被调出的协议期内谈判药品，将给予6个月过渡期，至2026年6月底前医保基金按原支付标准继续支付 [8]

政策核心：商保创新药目录的设立与意义 - 国家医保局首次在基本医保目录之外增设商保创新药目录，共纳入19种药品，涵盖CAR-T等肿瘤治疗药品、神经母细胞瘤等罕见病治疗药品，以及阿尔茨海默病治疗药品，目录将于2026年1月1日起实施 [1] - 目录旨在与基本医保形成互补衔接，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险等多层次医疗保障体系参考使用 [2] - 政策明确将商业健康保险纳入国家药品目录体系，是中国医保多层次体系建设的重要突破，为商业保险向创新药械支付的“战略购买方”角色发展提供制度基础 [3] 目录纳入的关键药品详情 - 五款CAR-T产品被纳入首批目录，包括复星凯瑞的阿基仑赛注射液、药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液等，这些产品过去因高达百万元的单针价格，始终难以进入基本医保 [4][5] - 合源生物的CAR-T药物协商成功，该产品定价为99.9万元/针，是目前已知定价唯一低于100万元的CAR-T产品 [5] - 目录还纳入了神经母细胞瘤、戈谢病等儿童高发罕见病的治疗药物，以及礼来的多奈单抗和卫材的仑卡奈单抗注射液两款阿尔茨海默病新药，后者挂网价分别为每瓶5500元和2508元 [7] 支付机制与价格协商模式 - 纳入目录的药物可通过价格协商降价，降价幅度比预期要高，协商价主要用于商保公司和药企之间的支付结算，不改变药品市场挂网价，患者仍按公开价格支付，药企后续通过“折扣返还”让利商保公司 [8] - 价格协商落地模式可能有两种：一是共付模式，即患者按比例自付，商保覆盖协商价部分；二是用药激励模式，即达到临床指标的药企获额外赔付 [9] - “折扣返还”机制的具体操作（如药企承诺给商保公司20%的折扣如何加成）仍在探索，可能用于提高患者报销比例或扩大药品覆盖范围 [9] 对患者、保险行业及医疗可及性的影响 - 目录落地意味着患者获得更多选择权，通过“惠民保”等产品，普通家庭得以触碰前沿医疗技术，据保险业内人士估计，CAR-T产品纳入目录后可减少患者数十万元自费负担 [2][6] - 对保险公司而言，目录协商带来的议价机制使特别昂贵的创新药有一定折扣系数，有助于控制赔付成本，降低药品准入难度 [6] - 政策给予目录药品“三豁免”支持（不计入药占比、不纳入DRG/DIP付费、不参与集采替代监测），但药品能否真正惠及患者仍取决于医疗机构端的落地效率，创新药进院的最大障碍在于医院的药事会审批 [13] 市场发展前景与行业机遇 - 据《“健康中国2030”规划纲要》，到2030年要推动健康服务业总规模达到16万亿元，商保创新药目录的推出为商业健康险打开了巨大市场空间 [3] - 交银国际研报分析认为，更多新药进入目录有助于提升临床用药水平及行业整体研发回报率，对于百济神州、信达生物、康方生物等拥有丰富管线的头部创新药企，商保资金的引入将为其产品放量提供重要的增量资金 [15] - 行业发展的新方向包括：围绕高值创新药设计专项保险产品、基于真实世界数据进行精准定价、从单纯理赔延伸至全流程健康管理，以及提升团体险的覆盖范围 [3][10] 目录的定位与未来演进路径 - 商保创新药目录未来有望作为医保目录的“过渡池”或“预备通道”，创新药可先纳入商保目录运行，积累足够临床与费用数据后，再考虑纳入基本医保，形成“商保试水、医保承接”的梯次保障体系 [2][14] - 该机制对药企而言提供了市场导入期与真实世界数据积累，可能为后续医保准入铺平道路，且降价幅度通常小于医保谈判，只要能带动销量增长，药企参与积极性较高 [14][15] - 复旦大学学者认为，这标志着中国医疗保障体系从“单一保障”向“多层次、协同化”迈进，但机制的可持续性仍依赖商保机构的风险管控能力及与医保制度的高效衔接 [15]

政策核心与意义 - 首版商保创新药目录于2025年12月7日发布，共纳入19种药品，涵盖CAR-T肿瘤疗法、神经母细胞瘤等罕见病治疗药物以及阿尔茨海默病治疗药物，将于2026年1月1日起实施 [2][22] - 目录出台标志着医保与商保协同进入实质性阶段，旨在开辟市场化支付通道，提升创新药可及性，并推动形成“基本医保保普惠、商保目录保创新”的分层保障体系 [1][3][23] - 目录定位为与基本医保互补衔接，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著但超出基本医保保障范围的药品，推荐商业健康保险等多层次医疗保障体系参考使用 [2][23] 目录关键内容与影响 - 备受关注的五款CAR-T产品（如复星凯瑞阿基仑赛、药明巨诺瑞基奥仑赛等）被纳入目录，突破了基本医保“50万不谈，30万不进”的隐形价格天花板 [6][25] - 合源生物的CAR-T药物协商成功，其定价为99.9万元/针，是目前已知唯一低于100万元的CAR-T产品 [7][26] - 目录还纳入了针对阿尔茨海默病的两款新药：礼来的多奈单抗（挂网价2508元/2ml）和卫材的仑卡奈单抗注射液（挂网价5500元/20ml），将减轻长期慢病管理的经济负担 [8][9][28] 支付机制与商业模式 - 纳入目录的药物通过价格协商降价，降价幅度比预期要高，但具体落地路径仍在探索 [10][29] - 核心支付机制为“折扣返还”：药企与商保公司协商一个价格用于支付结算，不改变药品市场公开挂网价，患者按原价支付，后续药企按协商价通过折扣形式让利给保险公司 [10][29] - 折扣的应用可能有两种模式：一是直接提高患者报销比例（例如在原报销50%基础上增加20%折扣，使报销达70%），二是让保险公司有能力覆盖更多药品 [12][31] - 未来可能发展出共付模式或用药激励模式，保险公司需通过设置分段赔付、年赔付上限或探索“疗效保证”保险产品来实现责任与价格的平衡 [12][31] 市场落地与初期实践 - 目录不具有强制性，由国家医保局推荐使用，从协商成功到最终落地仍有很长路程 [8][27] - 已有地区惠民保产品主动衔接目录，如汕头惠民保将目录内药品报销比例单独提升10个百分点，深圳惠民保已将全部19种创新药纳入2025年度保障范围 [13][32] - 部分险企计划在现有医疗险产品中尽可能纳入目录内药品，扩大医保外费用的报销范围 [14][32] - 提升团体险覆盖范围被视为推动创新药市场扩大的关键，上海正在探索借鉴法国分层保障理念的“新团险”模式 [14][33] 行业生态与长期展望 - 目录未来有望成为医保目录的“过渡池”或“预备通道”，创新药可先进入商保目录运行，积累临床与费用数据后再考虑纳入基本医保，形成“商保试水、医保承接”的梯次保障体系 [3][18][36] - 该机制对药企具有吸引力：一方面增加了药品进入医院的可能性，另一方面与商保议价的降价幅度通常小于医保谈判，有利于以价换量 [19][37] - 商保资金的引入将为拥有丰富产品管线的头部创新药企（如百济神州、信达生物、康方生物）的产品放量提供重要的增量资金 [20][37] - 根据《“健康中国2030”规划纲要》，到2030年健康服务业总规模将达到16万亿元，目录的推出为商业健康险打开了巨大市场空间，围绕高值创新药设计专项产品、基于真实世界数据定价、延伸至全流程健康管理将成为行业发展新方向 [4][24] 配套支持与待解挑战 - 国家医保局等部门联合发文明确，目录内药品不占用医保基金支付范围，且不计入医疗机构药占比、医保自费率考核及集采替代品种监测指标，享有“三豁免”支持 [16][34] - 鼓励医保定点零售药店配备目录内药品，并支持有条件的地区将药品配备情况接入“医保药品云平台” [17][34] - 目录落地仍面临三大挑战：多方利益（药企、险企、患者）协调难度大；数据整合与精算基础薄弱，长期疗效数据和风险模型不完善；医疗与支付协同不足，医疗机构对目录药品的准入和处方衔接仍需机制突破 [3][24] - 创新药“进医院”仍是关键障碍，医院药事会的决策逻辑和药品进院流程是落地“最后一公里”的难点，需通过产品标准化、政府背书等方式推进 [17][35]

交易概述 - 复星医药宣布通过控股子公司复星医药产业，出资约人民币14.12亿元控股收购绿谷医药[1] - 交易完成后，复星医药将合计持有绿谷医药53%的股权，绿谷医药将成为其控股子公司并纳入合并报表范围[3] - 交易资金将用于绿谷医药的临床研究及日常运营[3] 收购标的与产品 - 绿谷医药的核心产品为甘露特钠胶囊（商品名：九期一），用于治疗轻度至中度阿尔茨海默病[1] - 该药物于2019年通过国家优先审评程序获批上市，是全球首个糖类多靶点抗阿尔茨海默病药物，也是2003年以来全球首个被批准的阿尔茨海默病新药[4] - 药物作用机制针对脑肠轴，与国际主流的β淀粉样蛋白靶点假说不同[4] - 2024年该药物在中国零售药店终端的销售额超过6.2亿元，共销售213万盒，按医保支付价296元/盒计算，累计患者数量超过50万人[5] 收购背景与标的公司现状 - 绿谷医药近期面临严峻经营压力，现金流极度紧张，曾被报道将关闭相关办公及生产区，并出现患者购药难和渠道涨价问题[2] - 甘露特钠胶囊自上市以来存在学术争议，其作用机制、相关论文及临床试验过程受到质疑[2][5] - 该药物的药品注册证书（有条件批准）已于2024年11月到期，需补充完成上市后确证性临床试验并获得批准后方可重新开展商业化[5] - 绿谷制药此前因疫情等原因，已提前终止了甘露特钠胶囊的国际多中心Ⅲ期临床研究[2] 收购战略动机 - 复星医药通过此次收购正式进入认知障碍疾病治疗领域，是其在神经退行性疾病市场的一次重大战略布局[2] - 公司表示此举旨在接力中国原研，攻坚研发突破，并看好中枢神经系统领域巨大的临床需求缺口[2] - 复星医药CEO表示，这是公司加码中枢神经系统诊疗领域布局的重要落子，阿尔茨海默病是积极应对人口老龄化国家战略的重点疾病之一[7] - 有分析指出，相较于肿瘤等领域，阿尔茨海默病治疗市场尚处早期且国内无同类机制竞品，收购可帮助复星医药快速获得产品，省去自研周期，抢占市场先机[7] 行业与市场环境 - 阿尔茨海默病存在巨大的未被满足的临床需求，全球药企累计投入超6000亿美元，300余种药物研发失败，失败率高达99.6%[6] - 2021年中国现存的阿尔茨海默病及其他痴呆患病人数近1700万例，患病率略高于全球平均水平[6] - 2024年初，中国批准了两款阿尔茨海默病靶向新药上市，分别是卫材的仑卡奈单抗和礼来的多奈单抗，这两款药物均入选我国首版《商业健康保险创新药品目录》[1][6] - 国家多部门联合印发行动计划，提出到2030年完善痴呆防控与诊疗机制，预计将推动就诊患者数量高速增长，诊疗市场存在较大增长空间[7] 后续计划与挑战 - 收购完成后，复星医药将携绿谷医药团队有序推进上市后确证性临床试验，以期尽快实现获批，并适时开展国际多中心临床试验[5] - 公司面临帮助甘露特钠胶囊完成注册证续期的挑战，需完成临床试验并获得国家药监局批准，之后还需重新申请医保准入[8] - 药品未来销售将受用药需求、市场竞争、销售渠道等多重因素影响，公司需利用其商业化能力提升市场份额，并应对来自仑卡奈单抗和多奈单抗等国际新药的竞争[8]

文章核心观点 - 复星医药拟出资约人民币14.12亿元控股收购绿谷医药，以获取其核心药品甘露特钠胶囊，正式进入并加码中枢神经系统疾病治疗领域，这是一次重大的战略布局 [1][4][10] - 甘露特钠胶囊是一款存在巨大临床需求但同时也备受学术争议的国产阿尔茨海默病药物，收购时正面临药品注册证到期、经营压力巨大等严峻挑战 [1][2][7] - 此次收购被视为一场“豪赌”，复星医药旨在利用自身资源推动该药物的确证性临床研究和商业化，以期在巨大的AD治疗市场中抢占先机，但未来成功与否存在不确定性 [8][10][11] 交易细节 - 交易总对价约为人民币14.12亿元，通过控股子公司复星医药产业实施 [1][5] - 交易分三部分：1) 出资1.43亿元受让2015万元注册资本；2) 出资12.69亿元认缴约2.01亿元新增注册资本；3) 特殊安排用于处理存续股权激励计划 [5] - 收购完成后，复星医药将通过复星医药产业及共同设立的SPV合计持有绿谷医药53%股权，后续若转让顺利完成将持有51%股权，绿谷医药将成为其控股子公司并纳入合并报表范围 [5] 标的资产：甘露特钠胶囊（九期一） - 该药是全球首个糖类多靶点抗阿尔茨海默病药物，于2019年通过国家优先审评程序“附条件批准”上市，成为2003年以来全球首个获批的阿尔茨海默病新药 [6] - 作用机制独特，以海洋褐藻提取物为原料，针对脑肠轴机制，与国际主流的β淀粉样蛋白靶点假说不同 [6][9] - 2024年在中国零售药店终端销售额超过6.2亿元，共销售213万盒，按医保支付价296元/盒计算，自上市以来累计患者数量超过50万人 [7] - 药品注册证书（有条件批准）已于2024年11月到期，需补充完成上市后确证性临床试验并获得批准后方可重新开展商业化 [7] 收购背景与行业分析 - 阿尔茨海默病存在巨大未被满足的临床需求，中国现存的阿尔茨海默病及其他痴呆患病人数近1700万例 [9] - 全球AD药物研发失败率高达99.6%，累计投入超6000亿美元，300余种药物研发失败 [9] - 近期AD治疗赛道活跃，卫材的仑卡奈单抗和礼来的多奈单抗两款突破性药物已在中国获批并入选商业健康保险创新药品目录 [3][9] - 国家政策支持行业发展，《应对老年期痴呆国家行动计划（2024—2030年）》出台，将推动诊疗市场增长 [10] - 相较于肿瘤等领域，AD治疗市场尚处早期，国内尚无与甘露特钠同类机制的竞品上市 [10] 收购战略与挑战 - 复星医药旨在通过收购快速进入AD市场，省去漫长自研周期，抢占市场先机并建立先发品牌优势 [10] - 公司明确表示将接力中国原研，全力支持推进甘露特钠胶囊的上市后确证性临床研究，以期尽快实现获批，并适时开展国际多中心临床试验 [2][7][10] - 面临的核心挑战包括：帮助该药完成注册证续期（需完成确证性临床试验并获批准）、按届时条件重新申请医保准入、应对来自仑卡奈单抗和多奈单抗等国际新药的竞争 [11] - 药品未来销售受用药需求、市场竞争、销售渠道等多重因素影响，存在不确定性，需依赖复星医药强大的商业化和市场推广能力 [11]

首版《商保创新药目录》发布 - 国家医保局与人力资源社会保障部联合发布首版《商业健康保险创新药品目录》，共纳入19种药品，将于2026年1月1日起正式实施 [1] - 目录精准聚焦于“高精尖”与“高价”领域，包括5款国产CAR-T产品、神经母细胞瘤和戈谢病等罕见病特效药，以及阿尔茨海默病治疗药物 [2] - 全国医疗保障工作会议明确提出，2026年要支持商业健康保险发展，并特别强调要“积极落地商保创新药品目录”，提供“医保+商保”一站式清分结算服务 [1] 目录药品构成与特点 - 目录包含的19种药品信息详见表格，涵盖多种癌症、罕见病及阿尔茨海默病等重大疾病的创新治疗药物 [3] - 这些药品通常具有价格昂贵、风险较大等特点，难以直接纳入基本医保 [4] - 例如，五款CAR-T疗法价格普遍在99.9万至129万元之间，最便宜的合源生物纳基奥仑赛定价99.9万元/针，最贵的药明巨诺瑞基奥仑赛则高达129万元/针 [4] 政策落地的挑战 - 保险公司面临如何将目录转化为具体产品责任、以及解决定价数据匮乏、医院准入壁垒及资金合规流转等现实难题 [1] - **定价合理性挑战**：精准保险定价依赖的关键数据（如患者数量、疾病发生率、疗效评估）主要掌握在药企和医院手中，保险公司获取真实、完整、标准化的数据面临巨大挑战 [4] - **风控问题**：目录纳入两款阿尔茨海默病新药，该病具有早期诊断难、治疗周期长、年均费用高（约20—30万元）的特点，某地惠民保纳入后赔付率一度超过200%，引发对“逆选择”风险的关注 [5] - **资金合规挑战**：如何建立透明、合规的资金流转路径是险企与药企合作中必须解决的问题 [5] “医保+商保”一站式结算的机遇与挑战 - 全国医疗保障工作会议释放的“医保+商保”一站式清分结算信号，旨在简化理赔流程、提升患者体验，并为险企提供精准赔付数据以支持风控优化 [7] - 数据孤岛长期制约行业发展，行业期待在确保隐私的前提下，医保部门能向商保开放必要的脱敏诊疗数据，以帮助识别带病投保、监控超适应症用药，建立风控闭环 [7] - 目前的试点多采用“数据可用不可见”的密算通道模式，但保险公司担忧结算过程成为“黑箱”，导致无法解释理赔异议或满足监管数据报送要求 [7] - 上海、北京、浙江等地的“医保+商保”数据共享试点已初见成效，全国医疗保障工作会议的定调意味着地方经验有望加速向全国推广 [8] 保险资金向创新药产业链延伸 - 政策引导保险资金向产业链上游延伸，鼓励商业健康保险机构扩大对创新药的投资规模，旨在引导险资成为创新药研发的“耐心资本” [10] - 头部险企已有相关实践：中国人寿大健康基金投资了一批中国医疗健康行业领军企业；太保大健康投资组合底层覆盖的创新药企业约300家；人保集团及太平医疗健康基金也定向支持了多家创新药及相关产业链企业 [10] - 保险资金布局创新药领域，财务收益与价值创造并重，通过投资整合医疗资源，可推动将所投资的创新药纳入商业健康险的保障范围 [11] - 但险资作为商业资金，核心考量仍是盈利性与安全性，面对创新药研发的“三个10”难题（平均仅10%项目成功、研发周期约10年、需投入10亿级资金）以及目前商保支付规模相对较小的现状，险企实际操作中仍持审慎态度 [11] - 在政策引导下，国有保险公司可能进入大型医药集团股东行列以降低风险，但对中小创新医药企业等仍将保持审慎，未来预计在肿瘤药、代谢类疾病用药、认知功能药物和细胞治疗等领域出现大量险资投资项目 [12]

文章核心观点 - 国家医保局召开2025年医保药品目录解读会，现场与线上参与热度极高，反映出行业对医保目录调整规则的高度关注与积极参与[1][6] - 2025年国家医保目录调整工作持续创新，新增药品中新药比例创历史新高，并首次同步发布《商业健康保险创新药品目录（2025年）》，标志着基本医保与商业健康保险协同支持创新药发展的新阶段[6][7][9] - 文章通过四个细节，深入解读了医保目录调整的游戏规则澄清、商保创新药目录的评审机制与定位、商保目录落地面临的挑战，以及对医药企业差异化创新研发方向的引导[7][9][11][13] 医保目录调整规则与执行情况 - 国家医保目录已建立“原则上每年调整一次”的动态调整机制，2025年新增114个药品，其中111种为5年内上市的新药，50种为1类新药，比例与数量均创历年新高[7] - 2025年共有535个药品通过形式审查，通过率为85%，较去年提高7个百分点，但仍有企业因误读申报条件而在首轮折戟，主要涉及新药判定、适应证认定等四种情况[8] - 澄清了“续约必降价”的行业误读：今年178种目录内谈判药品进行续约，仅30种重谈续约且平均降价13.8%，148种建议续约药品中仅15种降价续约且平均降幅8.4%[8] 商业健康保险创新药品目录的设立与评审 - 2025年首次发布商保创新药目录，制定流程包括申报、评审、价格协商、结果公布，评审阶段在临床等专家联合评审后，增设商保专家组复审环节，拥有否决权[9] - 商保专家组否决药品主要基于“适保性”考量，即保险公司的风险控制能力，例如司美格鲁肽的减重适应证因可能导致投保群体泛化及道德风险而被排除在该目录之外[9][10] - 商保创新药目录与基本医保目录定位清晰、错位发展、互为补充，目录内药品具有无法被基本医保目录替代等特征，2025年没有药品同时进入两个目录[10] 商保创新药目录落地面临的挑战 - 惠民保被视为最可能率先衔接商保创新药目录的产品，但当前多数产品保障内容与基本医保目录高度重合，对真正创新药械覆盖不足[11] - 商保目录落地需重视三大问题：定价（需加强精算以防影响产品可持续性）、产品周期对接（商保无固定执行周期）、以及保险公司与医药企业间缺乏统一权威的对接平台[12] - 国家已对商保创新药目录内药品给予“三除外”政策支持，以推动药品入院并让利于商保公司及患者，但落地执行中仍需解决医疗机构对接、理赔效率及产品设计等问题[11][12] 对医药企业创新研发方向的引导 - 医保目录调整工作主线是支持真创新、真支持创新、支持差异化创新，以此引导医药企业的研发方向[13] - 针对行业同质化产品偏多的问题，专家强调证明药品额外获益的重要性，企业若声称产品为“同类最佳”，最可靠的证据是头对头临床试验数据[15] - 在药物经济学评价中，参照品的选择需在疾病治疗领域、作用机制等多个维度与多个坐标点进行比对验证，国家医保局正在研究完善参照药的遴选方法与程序以提高科学性[16][17]