全国医疗保障工作会议核心观点 - 会议总结“十四五”时期医保工作并部署2026年八大重点工作 包括巩固全民参保、支持商业健康保险发展、加强医保基金运行管理等[1] - 会议提出力争2026年全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付” 即“生娃基本不花钱” 并推动长期护理保险发展[3][4] - 会议明确将持续深化医保改革 包括推进省级统筹、打击骗保、优化支付结算、开展药品耗材集采、推动医保数字化等 以释放医保高质量发展动能[5][7][11] 生育保险与人口发展战略 - 2026年重点工作之一是力争实现全国生娃基本不花钱 将推动灵活就业人员、农民工等纳入生育保险覆盖范围 提升产前检查保障 将分娩镇痛纳入医保支付 并全面实现生育津贴直接发放给参保人[4] - 目前已有吉林、江苏、山东等7个省份率先实现生娃基本不花钱 95%的统筹区已将生育津贴直接发放给参保人 31个省（区、市）及新疆生产建设兵团已将符合条件的辅助生殖项目纳入医保[4] - 实现目标需全面梳理分娩全链条收费项目并纳入医保支付 并明确居民医保与职工医保的支付责任划分 部分地区参保人群规模小、基金承受能力强 预计不会造成显著资金压力[4][5] 长期护理保险与省级统筹 - 与人口战略相关的另一重点是推动长期护理保险发展 目前该制度已覆盖约3亿参保人 累计惠及超330万名失能群众 2026年将全面推进并优化服务供给 同时鼓励商业保险公司开发相关产品[5] - 会议提出稳妥推进基本医保省级统筹 以提升基金管理能力 “十四五”期间已完成地市级统筹 省级调剂基金一般为地级市筹资额的1%—5% 能填补省内筹资能力较差地区的不足[5] - 目前北京、上海、天津、重庆、海南5个地区已实现基本医疗保险统收统支 全国已有20个省份发文推进省级统筹 省级统筹将强化优势医疗机构获客能力并推动医疗市场结构变革[6] 医保基金安全与监管 - “十四五”期间医保系统通过飞行检查追回医保资金约1200亿元 并创新应用药品追溯码 累计归集超1000亿条 有力打击倒卖“回流药”骗保等行为[8] - 2024年以来国家医保局已通报多起典型案例 包括18起打击回流药专项行动案例、10起骗取生育保险基金案例及28起个人骗保案例 骗保行为具有普遍共性、入罪趋势明显且线索来源多样化等特点[8] - 2026年将持续加大飞行检查力度 实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖 并对患者自费率畸高的地区和机构开展“点穴式”检查 对倒卖“回流药”等行为零容忍[9] 医保支付结算机制优化 - 2026年国家医保局将发布按病种付费3.0版分组方案 全面完成40批立项指南编制 实现医疗服务价格项目全国基本统一 并加大医保基金预付力度[10] - 将全面推进医保基金即时结算 探索按季度清算 国家医保局已印发提质增效三年行动计划 目标自2028年起每年3月底前完成上年度清算 清算资金占年度医保基金拨付的3%左右[10] - 鼓励有条件的地方探索将大病保险资金和医疗救助基金等纳入清算提速范围 逐步缩短异地就医费用清算周期[10] 药品耗材集采与医保准入 - 国家组织药品集中采购已常态化 第十一批集采纳入55种药品 覆盖抗感染、抗过敏、抗肿瘤等领域 第四批中成药集采已启动 涉及28个采购组、90个产品[12] - 2026年将开展新批次国家组织药品和高值医用耗材集采 继续推进中成药、中药饮片全国联盟采购 基本实现集采中选药品耗材直接结算并扩大至其他产品 以提高企业回款效率[12] - 目前约80%的创新药上市后两年内可纳入医保目录 2025年国家医保目录新增114种药品 其中50种为1类创新药 并同步发布了首个商保创新药目录 包含18家企业的19款创新药[13] - 首版商保药品目录规模小、与医保不重叠、价格降幅小 纳入产品多为二线和三线治疗之后的药品 定位是在医保保障基础上提供补充 而非简单叠加 短期对药企推动有限[13] 医保数字化与智能化发展 - 2026年国家医保局将积极推动医保科学化 加快建设全民医保数智平台 引导医疗机构、医药企业、科研机构等广泛参与推动医保领域人工智能发展[14] - 将支持有意愿的地方开展相关场景验证比赛 数字化、智能化是提升医保治理效能、保障政策落地的重要支撑[14][15]

全民医保网络覆盖与基金运行 - “十四五”期间全国基本医保参保率稳定在95%左右，2024年度参保人数达13.27亿人[3] - 职工和居民住院费用目录内基金支付比例分别稳定在80%和70%左右[3] - 截至2024年底，医保统筹基金累计结余3.86万亿元[4] - 2024年基本医保基金支出2.98万亿元，患者个人负担同比下降5%左右[16] 长期护理保险制度发展 - 长期护理保险制度试点深入推进，参保覆盖达1.9亿人[9] - “十四五”期间累计惠及超过200万失能群众，减轻群众护理服务费用负担超过500亿元[9] - 长期护理保险定点服务机构超过8800家，护理服务人员达到30万人[7][9] - 已出台失能等级评估、服务机构管理等15个相关文件[7] 生育保障与辅助生殖 - 截至2025年6月，生育保险参保人数达2.53亿人，基金累计支出4383亿元，享受待遇9614.32万人次[12] - 全国31个省份和新疆生产建设兵团已将辅助生殖项目纳入医保报销范围[12] - 全国有近6成统筹地区将生育津贴直接发放给参保女职工[12] - 新生儿可凭出生医学证明直接参保[12] 药品目录与创新药支付 - “十四五”以来累计402种药品进入国家医保目录[14] - 医保基金对创新药的支出大幅增加，2024年支出是2020年的3.9倍[14] - 目前有超过100个药品申报了创新药目录[14] - 已印发30批医疗服务价格项目立项指南[14] 药品集中采购与价格治理 - 2018年以来国家层面已开展10批药品集中采购，覆盖435种药品[21] - 组织开展“四同”药品价格治理，规范2.7万余个药品品规的价格[21] - 推进8批药品价格风险处置，督促566家企业调整了726个药品品规的价格[21] - 指导全国31个省份上线定点药店公开比价小程序[21] 医保支付方式改革与基金监管 - 2024年至今全国已预付医保基金超过1700亿元[17] - 即时结算已覆盖全国91%的统筹地区，涉及48.48万家定点医药机构，拨付金额5948亿元[17] - 2024年1-6月全国共检查定点医药机构33.5万家，追回医保基金161.3亿元[19] - 国家医保局派出4201人次开展49组飞行检查，累计检查定点医药机构2314家[19] - 今年以来通过智能监管子系统拒付、追回医保基金3.3亿元[19] 医保服务便捷化与信息化 - 大力推动医保服务下沉延伸，打造“15分钟医保服务圈”[24] - 截至2025年6月底，全国超过12.36亿人开通使用医保码[24] - 医保政务服务线上可办率从2020年的55%增长至2024年的92%[24] - “十四五”期间跨省异地就医直接结算服务超5亿人次[24] - 基本医保关系转移接续等8项高频事项实现“跨省通办”[24] 医疗救助与困难群体保障 - “十四五”以来各地通过医疗救助渠道资助了3.5亿人次困难群众参保[25] - 农村低收入人口和脱贫人口参保率始终稳定在99%以上[25] - 三重保障制度实施后，农村困难群众政策范围内报销比例超过90%[25]

国家医保基金清算提质增效三年行动计划核心内容 - 国家医保局发布《医保基金清算提质增效三年行动计划》，核心目标是逐步缩短异地就医费用清算周期，并鼓励探索将大病保险资金和医疗救助基金等纳入清算提速范围 [1] - 计划旨在通过推进医保基金清算提速，可持续赋能医药机构发展，进一步促进医疗、医保、医药“三医”协同治理和发展 [1] 行动计划总体目标与时间线 - 总体目标为自2028年起，实现每年3月底前完成上年度清算，清算资金占年度医保基金拨付的3%左右，并推进季度清算等创新模式 [1] - 计划分为起步、提速和全面实施三个阶段，时间跨度从2025年至2028年 [1][2] 分阶段任务与具体要求 - **起步阶段（至2026年）**：所有统筹地区于2026年5月底前完成2025年度清算，试点地区需提前至2026年3月底前完成，清算资金占基金拨付的比例调整到5%左右 [1] - **提速阶段（至2027年）**：所有统筹地区于2027年4月底前完成2026年度清算，试点地区需提前至2027年3月底前完成，清算资金占基金拨付的比例调整到3%至5% [1] - **全面实施阶段（2028年起）**：所有统筹地区于2028年3月底前完成2027年度清算，清算资金占基金拨付的比例控制在3%左右 [1][2] 清算工作关键环节与模式创新 - 清算工作需重点抓好方案制定、数据准备、综合考核、金额核算、审定拨付等主要环节 [2] - 原则上年度清算需涵盖所有环节，但推行按季度清算等一年多次清算模式的统筹地区，在确保全年清算各环节实施的基础上，可简化部分清算流程 [2] 组织与实施保障 - 省级医保部门需制定全省医保基金清算提质增效三年行动方案，明确时间表、路线图 [1] - 在提速阶段，省级医保部门需总结试点经验，巩固清算成果，规范全省清算流程，并依托医保信息平台完成清算，以指导改革全面推进 [1]

医保基金监管与整治工作成果 - “十四五”时期通过专项整治与飞行检查共追回医保资金约1200亿元 [1] - 全面开展“四不两直”飞行检查并实现全国所有省份全覆盖 [1] - 创新药品追溯码监管应用，累计归集追溯码超1000亿条，打击倒卖“回流药”骗保行为 [1] 2026年医保工作部署与监管重点 - 2026年将持续加大飞行检查力度，目标实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖 [1] - 将对患者自费率畸高且排名全国前列的统筹地区和定点医疗机构开展“点穴式”飞行检查 [1] - 坚决支持定点医疗机构对必需的医保目录内药品应配尽配 [1] - 对倒卖“回流药”等违法违规使用医保基金行为持零容忍态度，坚决从严处罚 [1]

医保基金监管成效与历史成果 - 过去5年医保基金监管追回资金约1200亿元 [1] - 监管行动包括医药领域腐败集中整治与医保基金管理突出问题专项整治 [1] - 全面开展“四不两直”飞行检查并实现全国所有省份全覆盖 [1] 药品追溯与违法违规行为打击 - 创新开展药品追溯码采集和监管应用 累计归集追溯码超1000亿条 [1] - 追溯系统有力打击了通过倒卖“回流药”骗取医保基金等违法违规行为 [1] 2026年医保基金监管工作重点 - 将持续加大飞行检查力度 目标实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖 [1] - 将对患者自费率畸高且排名全国前列的统筹地区和定点医疗机构开展“点穴式”飞行检查 [1] - 坚决支持定点医疗机构根据诊疗需要对必需的医保目录内药品应配尽配 [1] - 对倒卖“回流药”等违法违规使用医保基金行为零容忍 坚决从严处罚 [1]

“十四五”时期医疗保障工作主要成绩总结 - 规范统一医保制度 在全国范围内统一医保基本制度及政策框架 稳步推进基本医保省级统筹 目前全国已有20个省份发文推进省级统筹 [5] - 持续夯实参保基础 建立健全参保长效机制 支持灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参保 职工医保人数占总参保人数比重逐年增长 [6] - 拓展待遇保障内涵 农村困难群众医保政策范围内报销比例超90% 31个省（区、市）及新疆生产建设兵团均已实现职工医保个账省内共济 337个统筹地区开通医保钱包并实现跨省共济 31个省（区、市）及新疆生产建设兵团均已将符合条件的辅助生殖项目纳入医保 7个省份实现政策范围内住院分娩医疗费用全额保障 95%的统筹区将生育津贴直接发放给参保人 长期护理保险制度覆盖约3亿参保人 累计惠及超330万名失能群众 [6] - 优化医保支付机制 累计将949种药品新增纳入医保目录 目前医保目录内药品总数达3253种 印发《关于支持创新药高质量发展的若干措施》 首次制定商业健康保险创新药品目录 纳入19种临床价值大、创新程度高、患者受益显著的药品 按病种付费从试点起步实现全面覆盖 制定实施按病种付费方案2.0版 全国所有统筹地区开展即时结算 [6][7] - 深化医药价格治理 迭代优化集采措施 规范化常态化制度化推进药品、高值医用耗材集采 探索推进医保基金与医药企业直接结算集采药品耗材货款 统一规范全国医疗服务价格项目 [7] - 加强基金运行管理 5年来共追回医保资金约1200亿元 创新开展药品追溯码采集和监管应用 累计归集追溯码超1000亿条 [7] - 推进医保数智赋能 统一28项高频医保经办事项 9成实现线上办理 5年来跨省异地就医直接结算超6亿人次 减少群众垫付6600亿元 建成全国统一的医保信息平台 日均结算量2800万人次 累计12.5亿人激活医保码 建设医保影像云 20个省份上传数据近2亿条 [8] 2026年医疗保障重点工作部署 - 巩固全民参保成果 完善基本医疗保障制度 巩固基本医保参保覆盖面 完善城乡居民基本医疗保险筹资机制 健全防范化解因病返贫致贫长效机制 稳妥推进基本医保省级统筹 [11] - 支持商业健康保险发展 健全多层次医疗保障体系 支持商业健康保险与基本医保衔接互补、差异化发展 积极落地商保创新药品目录 鼓励商业健康保险将更多基本医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围 鼓励商业健康保险机构扩大对创新药的投资规模 促进创新药研发 为有需要的商业健康保险产品提供“医保+商保”一站式清分结算服务 [9][11] - 加强医保基金运行管理 守牢医保基金安全底线 持续加大飞行检查力度 实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖 对患者自费率畸高且排名全国前列的统筹地区和定点医疗机构开展“点穴式”飞行检查 坚决支持定点医疗机构根据诊疗需要对必需的医保目录内药品应配尽配 对倒卖“回流药”等违法违规使用医保基金行为零容忍 [12] - 积极适应人口发展战略 推动生育保险和长期护理保险发展 推动将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围 合理提升产前检查医疗费用保障水平 力争全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付” 将适宜的分娩镇痛项目按程序纳入基金支付范围 全面实现生育津贴按程序直接发放给参保人 全面推进长期护理保险制度 优化长护服务供给 鼓励商保机构开发商业长期护理保险产品 [12] - 优化医保支付结算机制 促进医疗事业健康发展 发布按病种付费3.0版分组方案 全面推行按季或按月特例单议评审 支持新药耗新技术临床使用和疑难重症救治 支持基层医疗卫生机构健康发展 促进分级诊疗 加大医保基金预付力度 全面推进医保基金即时结算 探索按季度清算 全面完成40批立项指南编制工作 实现医疗服务价格项目全国基本统一 [13] - 发挥医保战略购买作用 支持医药产业创新发展 支持引导医药产业良性竞争、差异化创新发展 深入落实《支持创新药高质量发展若干措施》 提高创新药多元支付能力 开展新批次国家组织药品集采和高值医用耗材集采 继续推进中成药、中药饮片全国联盟采购 基本实现国家组织集采中选药品耗材直接结算并积极稳妥地扩大至其他产品 发挥好中国药品价格登记系统多元价格发现功能 助力中国医药产业“走出去” [13] - 积极推动医保科学化 助力新质生产力发展 加快建设全民医保数智平台 探索建立医保综合价值评价体系 将真实世界证据作为医保在医药产品进入、动态管理、移出和立项等方面的重要决策依据 引导医疗机构、医药企业、科研机构等广泛参与推动医保领域人工智能发展 支持有意愿的地方开展相关场景验证比赛 [14] - 持续优化医保经办管理服务 促进医保服务提质增效 加快推进生育医疗费用省内跨统筹区直接结算 全面实现职工医保个账资金跨省共济使用 全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付 力争用3年左右时间大幅度减少医院排队缴费现象 [14]

国家医保局生育保障政策最新部署 - 国家医保局在12月13日的全国医疗保障工作会议上做出最新部署，力争明年全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付”[1] - 2025年，31个省（区、市）及新疆生产建设兵团均已将符合条件的辅助生殖项目纳入医保[1] - “积极适应人口发展战略，推动生育保险和长期护理保险发展”被列为明年国家医保局的八项重点工作之一[1] 当前生育保障体系进展 - 近年来，中国全面提升住院分娩医疗费用保障水平，积极推动政策范围内生育医疗费用全额保障[1] - 吉林、江苏、山东等7个省份已率先实现生娃基本不花钱[1] - 2025年，7个省份已实现政策范围内住院分娩医疗费用全额保障，95%的统筹区将生育津贴直接发放给参保人[1] - 国家医保局正加快建立全周期的生育保障体系，助力“怀得上、孕得优、生得安、育得好”[1] 完善生育保险制度的具体措施 - 国家医保局要求大力推动将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围[2] - 正在积极探索将城乡非就业人员纳入生育保险覆盖范围的可行性[2] - 要求根据医保基金可承受能力，合理提升产前检查医疗费用保障水平[2] - 将探索制定包括产前检查项目在内的基本服务包，以减轻参保人生育医疗费用负担[2] 扩大医保支付范围 - 国家医保局要求所有省份均要将适宜的分娩镇痛项目按程序纳入基金支付范围[2] - 要求落实完善辅助生殖技术项目医保支付管理[2]

全国医疗保障工作会议核心政策方向 - 会议于12月13日在北京召开，明确了2026年的工作目标，核心是积极推动医保科学化以助力新质生产力发展 [1] 医保体系建设与数字化 - 加快建设全民医保数智平台 [1] - 引导医疗机构、医药企业、科研机构等广泛参与推动医保领域人工智能发展 [1] - 支持有意愿的地方开展相关场景验证比赛 [1] 医保管理与评价机制 - 探索建立医保综合价值评价体系 [1] - 将真实世界证据作为医保在医药产品进入、动态管理、移出和立项等方面的重要决策依据 [1]

法案核心内容与影响 - 美国众议院共和党领导层提交的医保提案未解决医保保费大幅上涨问题 最早从明年1月起 数百万美国人将受影响 [1][3] - 法案未延长将于12月31日到期的《平价医疗法案》强化补贴 约2400万美国人可能从明年1月起面临医保保费大幅上涨 [1][3] - 法案包含一项费用分摊减免条款 旨在为部分人群降低保费 但同时会减少整体补贴额度并导致另一部分人群保费上涨 该条款将于2027年1月生效 [1][3] 法案立法进程与政治分歧 - 若众议院规则委员会投票允许 议员可在下周全院辩论中提出修正案以延长补贴并解决2026年的补贴缺口问题 委员会定于周二召开会议就此作出决定 [1][3] - 即便该法案在众议院获得通过 其在参议院的前景也不容乐观 多数法案需获得100名参议员中至少60人的支持才能推进 而该法案难以达到此要求 [1][3] - 国会共和党人在补贴延长问题上存在分歧 众议院温和派共和党人主张将强化税收抵免补贴延长两年 并试图将相关投票作为修正案附加至提案中 [1][3] - 部分共和党议员表示任何可能的补贴延长都应涉及堕胎保障内容 这对民主党人而言是无法接受的 这进一步复杂化了相关讨论 [2][4] 法案其他措施 - 法案措施包括扩大协会健康计划的覆盖范围 该计划允许小企业、自由职业者及自雇人士联合资源以更低成本购买团体健康保险 [2][4] - 法案为药品福利管理机构制定了新的透明度规则 [5] - 法案扩大了健康报销安排的使用范围 雇主可通过此安排为员工的医疗费用和医保保费提供免税报销 [5]

2026年度四川省本级职工医疗保险征缴政策 - 省本级职工基本医疗（生育）保险总征缴费率为11.4%，其中单位缴纳9.4%，个人缴纳2%并由单位代扣代缴 [1] - 省本级参保单位职工最低月缴费基数标准为4587.6元 [1] - 选择统账结合的省本级个体参保人员，以月缴费基数标准7646元的11%缴纳 [1] - 选择单建统筹的省本级个体参保人员，以月缴费基数标准7646元的7.5%缴纳 [1] 公务员及补充医疗保险缴费标准 - 公务员医疗补助按1840元/人·年的标准缴费 [1] - 公务员参保单位可自愿选择一档（730元/人·年）或二档（1840元/人·年）为在职及退休人员统一申报缴费 [1] - 个体参保人员可自主选择公务员医疗补助的缴费档次 [1] - 门诊补充医疗保险缴费标准为150元/人·份 [1] 缴费途径与申报要求 - 参保单位职工基本医疗（生育）保险需自主向税务部门申报缴费 [2] - 公务员医疗补助、补充医疗保险、门诊补充医疗保险延续“自主申报、医保核定、税务缴费”模式 [2] - 个体参保人员通过税务部门公布的渠道自愿申报缴纳基本医保、生育保险及补充医疗保险费用 [2] - 各参保单位需在2024年12月31日前提交加盖公章的缴费申报表，完成2026年度公务员医疗补助及各类补充医疗保险的申报业务 [2]