医保基金监管与整治工作成果 - “十四五”时期通过专项整治与飞行检查共追回医保资金约1200亿元 [1] - 全面开展“四不两直”飞行检查并实现全国所有省份全覆盖 [1] - 创新药品追溯码监管应用，累计归集追溯码超1000亿条，打击倒卖“回流药”骗保行为 [1] 2026年医保工作部署与监管重点 - 2026年将持续加大飞行检查力度，目标实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖 [1] - 将对患者自费率畸高且排名全国前列的统筹地区和定点医疗机构开展“点穴式”飞行检查 [1] - 坚决支持定点医疗机构对必需的医保目录内药品应配尽配 [1] - 对倒卖“回流药”等违法违规使用医保基金行为持零容忍态度，坚决从严处罚 [1]

2025年12月13日，全国医疗保障工作会议在北京召开。国家医保局方面披露，5年来共追回医保资金约 1200亿元。 国家医保局积极推进医药领域腐败以及群众身边不正之风和腐败问题集中整治，扎实开展医保基金管理 突出问题专项整治。全面开展"四不两直"飞行检查，实现全国所有省份全覆盖。5年来共追回医保资金 约1200亿元。创新开展药品追溯码采集和监管应用，累计归集追溯码超1000亿条，有力打击通过倒 卖"回流药"骗取医保基金等违法违规行为。 国家医保局方面表示，2026年，要进一步加强医保基金运行管理，守牢医保基金安全底线。持续加大飞 行检查力度，实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖，对患者自费率畸高且排名全国前列的 统筹地区和定点医疗机构开展"点穴式"飞行检查，坚决维护人民群众健康权益。坚决支持定点医疗机构 根据诊疗需要对必需的医保目录内药品应配尽配。对倒卖"回流药"等违法违规使用医保基金行为零容 忍，坚决从严处罚。 （文章来源：中国经营报） "十四五"时期，医保事业发展取得积极成效。 ...

每经AI快讯，据国家医保局网站消息，2025年12月13日，全国医疗保障工作会议在北京召开。会议指 出，"十四五"时期，积极推进医药领域腐败以及群众身边不正之风和腐败问题集中整治，扎实开展医保 基金管理突出问题专项整治。全面开展"四不两直"飞行检查，实现全国所有省份全覆盖。5年来共追回 医保资金约1200亿元。创新开展药品追溯码采集和监管应用，累计归集追溯码超1000亿条，有力打击通 过倒卖"回流药"骗取医保基金等违法违规行为。 ...

政策调整内容 - 新乡市医保局发布通知，明确职工和城乡居民门诊统筹日支付限额 [2] - 城乡居民医保每天限额报销50元，在职职工医保每天限额报销150元，退休职工日支付限额200元 [2][4] - 通知落款时间为2025年6月13日 [2] 政策调整官方解释 - 官方称政策调整是为了防止医院和药店进行欺诈骗保，规范医疗行为 [7] - 此举是基于大数据计算，认为正常的门诊诊疗行为每次所需额度为一两百块钱 [7] - 该调整是响应省、市关于开展医保基金管理突出问题专项整治工作的部署 [4] 政策执行细节与影响 - 对于所需报销额度超出每日限额的情况，官方提倡患者自费超额部分，医保仅报销限额内部分 [7] - 将需要高额药品的费用分散多天报销的“大病小看”行为被明确为不符合规定，属于重点监控行为 [7] - 政策明确其他待遇政策保持不变 [4] 官方声明与信息矛盾 - 新乡市医保局办公室工作人员否认此前媒体报道的“若不限额运营到12月份，医保基金将出现没有钱的情况”的说法 [7] - 工作人员表示不存在医保资金将出现缺口的情况，但称医保资金情况涉及敏感信息不便透露 [6][7]

行动概述 - 广东省医疗保障局开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动” [1] - 行动时间为即日起至2025年12月底 [1] - 行动旨在严厉打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为，维护医保基金安全和参保群众合法权益 [1] 线索征集范围 - 征集范围一为倒卖医保“回流药”问题线索 [1] - 征集范围二为违规超量开药问题线索 [1] - 征集范围三为生育津贴骗保问题线索 [1] 举报奖励机制 - 对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励 [1] - 奖励金额最高可达20万元，最低不少于200元 [1] - 具体奖励细则参照全省各地《举报奖励办法实施细则》 [1]

跨省就医与医保基金外流问题 - 跨省异地就医直接结算的人次和费用总额持续攀升，导致医保基金流出省份面临支付压力 [1] - 经济发达地区医疗项目定价较高，且医生对异地患者缺乏控费动力，导致同等病情的医保报销金额更高 [5] - 患者外流挤占本地医疗机构可分配的医保统筹额度，引发“DRG点值贬值”和“基金通缩”现象，影响本地医院运行 [5] - 患者大量外流使本地医疗机构失去宝贵临床资源，医生技术成长受限，加剧患者对本地医疗的不信任，形成恶性循环 [5] - 芜湖市作为典型患者外流地，每年医保基金外流金额达5亿元~6亿元，异地就医基金支出压力较大 [6] - 患者选择转外就医自付比例增加10%~20%，同时面临舟车劳顿和更高医疗费用 [6][7] 芜湖市会诊转诊管理中心的举措 - 2023年6月，芜湖市在全市16家公立医院设置会诊转诊服务中心，并于2024年1月成立市级实体化会诊转诊管理中心 [8] - 管理中心由卫生健康、医保部门联合组建10人工作专班，与16家医院服务中心形成两级架构管理服务体系 [12] - 通过实时同步医保数据，专班在接收患者异地就医备案信息后电话联系患者了解真实转外情况 [12] - 为因对本地资源缺乏了解而选择“小病外治”的患者匹配当地合适医疗机构，并帮助办理挂号、住院手续 [12] - 设立市域内医疗机构间转诊住院起付线补贴，住院转住院起付线全免，门诊转住院起付线减半 [12] - 邀请外埠专家来芜诊疗手术，仅诊疗费按外地价格支付，耗材费和服务费按芜湖标准支付，节省患者支出和医保资金 [13] - 医保基金对邀请外埠专家来芜手术的医疗机构发放补贴，三级手术不超过5000元/例，四级手术不超过8000元/例 [13] - 对开展多学科会诊的病例，医保基金补贴1200元/例 [13] 芜湖市政策实施成效 - 2024年，全市参保患者转外备案人数同比减少1.2万人次，医保备案患者留芜治疗率同比增加35% [10] - 异地参保人员在芜就医人次同比增加73.87%，医疗总费用同比增加15.03% [10] - 三级公立医院四类手术占比提升至24.13%，居民个人卫生支出占比降至26.5% [10] - 实现费用、时间、医保支出“三减轻”，技术、学科、人才能力“三提升” [10] - 2025年上半年，芜湖市医保备案人员省外治疗比例降至14.01%，去年同期为37.23% [10] - 弋矶山医院通过此类举措，今年上半年该类患者留院率达到70% [14]

行业监管动态 - 国家医保局发布通知，要求严肃查处定点零售药店对医保参保人员实行不公平、歧视性价格（即“阴阳价格”）的行为[1][2] - 通知明确将“阴阳价格”行为纳入重点监控事项，并鼓励群众通过举报奖励机制提供线索[3] - 对于违规药店，视情节可采取约谈、暂停医保结算、追回医保基金、暂停或解除服务协议等措施[3] - 情节严重、涉及金额较大的定点药店将被纳入飞行检查范围[3] 行业问题分析 - “阴阳价格”表现为同一药品，参保人员刷医保个人账户支付的价格高于现金支付价格，案例显示价差可达9元至8元[1] - 专家分析指出，部分药店将医保结算周期（通常为一个月或一个季度）产生的资金和时间成本、以及约2%-3%的手续费转嫁至药价上[2] - 参保人对药价敏感度较低，为部分药店提供了违规操作空间[2] - 该行为涉嫌违反价格法中的明码标价规定，构成价格欺诈，并可能造成医保基金损失[2][4] 行业解决方案与趋势 - 国家医保局要求各地医保部门组织定点药店开展“阴阳价格”问题自查自纠并及时整改[3] - 从根本上解决问题需提高医保结算效率，国家医保局计划在2025年实现全国80%左右统筹地区基本医保基金即时结算，2026年覆盖全国所有统筹地区[4] - 即时结算改革旨在转变拖欠药品流通应收账款的问题，帮助医药企业降低运营成本并提供良好运营环境[5]

审计发现的核心问题 - 7个省份的审计报告揭示医院违规收费及多结算医保基金合计约1.5亿元 [1] - 审计范围涉及26个省份的2024年度省级预算执行和其他财政收支情况 [1] 各省份违规具体情况 - 湖南省重点审计20家医院发现11家医院通过重复收费、分解住院、过度诊疗等方式违规收费4684.89万元 [1] - 湖北省8家医院通过虚计数量、以低充高等方式多结算医保基金2378.23万元，6家医院通过分解住院、修改诊断结论多结算医保基金2739.01万元，8家医院因过度检查、大处方多收费1142.99万元，5家医院超标准多收药品及耗材费用292.29万元 [1] - 河北省9家公立医院存在超标准收费、虚计数量等问题，涉及多收费1492.75万元、多结算医保基金238.27万元 [1] - 浙江省审计64家公立医院发现31家医院将自费特需床位费以普通床位费编码申请医保结算，违规多结算医保基金1752万元 [2] - 黑龙江省10家公立医院存在通过虚计药品耗材、串换项目等方式违规收费 [2] - 江西省和河南省审计报告也发现部分医院存在重复收费、加价销售药品等问题 [2] 行业监管与整改措施 - 国家医疗保障局2024年1月至6月全国共检查定点医药机构33.5万家，追回医保基金161.3亿元 [2] - 通过智能监管子系统，2024年以来拒付、追回医保基金3.3亿元 [2] - 针对审计发现的问题，各地已进行整改 [2]

医保基金管理专项整治 - 国家医保局自即日起至12月31日在全国范围开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动” [1] - 专项整治重点包括倒卖医保回流药问题全面治理 违规超量开药问题专项核查 生育津贴骗保问题专项治理 [1] - 针对倒卖医保回流药 将重点查处定点医药机构伪造处方 空刷套刷医保凭证 串换医保药品 诱导“回收” 诱导“冲顶消费” 不扫码销售以及职业开药人和参保人非法售卖医保药品等问题 [1] - 针对违规超量开药 将紧盯药品追溯码数据监测异常的开药 购药行为 重点核查违规开药 处方与诊断不匹配等异常处方情形 [1] 长期护理保险服务目录统一 - 国家医保局发布《国家长期护理保险服务项目目录（试行）》 对服务项目内涵 基金支付范围等进行统一 [3] - 目录明确纳入目录的服务费用按照规定由长期护理保险基金支付 [3] - 目录对生活照护类和医疗护理类项目分类管理 生活照护类含饮食照护等8个类别 医疗护理类含一般检查护理等4个类别 [3] - 新开展长护险地区须严格遵照《目录》提供服务 已建立目录的试点城市需用3年左右时间逐步统一规范 [5] - 国家层面将研究探索将长期护理相关智能化服务和支持性辅助器具等纳入支付范围 [6] 长期护理保险市场现状 - 目前中国长期护理保险参保群众近1.9亿人 累计筹集基金过千亿元 支出超850亿元 [8] - “十四五”期间长护险累计惠及超200万名失能群众 [8]

专项整治行动概述 - 国家医保局于9月25日印发通知，决定自即日起至12月31日在全国范围开展医保基金管理突出问题专项整治"百日行动" [1] 重点整治领域 - 开展倒卖医保回流药问题全面治理，重点查处定点医药机构伪造处方、空刷套刷医保凭证、串换医保药品、诱导"回收"、诱导"冲顶消费"、不扫码销售等行为 [1] - 查处职业开药人和参保人非法售卖医保药品等问题 [1] - 开展违规超量开药问题专项核查，紧盯药品追溯码数据监测异常的开药、购药行为，重点核查违规开药、处方与诊断不匹配等异常处方情形 [1] - 开展生育津贴骗保问题专项治理 [1]