医保骗保犯罪现状与打击成效 - 医保骗保手段持续翻新且隐蔽性增强 包括通过社交软件组织非接触式收购销售医保回收药品 形成组织有序分工明确的黑色产业链 [1] - 骗保行为造成医保基金直接损失 同时导致大量药品因保管不当浪费 部分变质药品重新流入销售环节危害公众健康 [1] - 2024年全国法院一审审结医保骗保案件1156件 涉及2299人 案件数量同比增长131.2% 挽回医保基金损失4.02亿元 [1] - 最高人民法院联合最高人民检察院、公安部出台专项指导意见 健全协同机制并明确犯罪认定标准 [1] 医保监管体系完善需求 - 当前医保骗保犯罪呈现高发多发态势 暴露出监管体系存在待完善空间 [2] - 监管边界需从传统"假病人/假病情/假票据"领域向更广泛范围拓展 重点加强对医院核心领域及关键药品的全方位监管 [2] - 监管方式需融合人工抽查、智能监控与大数据技术 提升精准性与实效性 实现"去存量控增量"目标 [2] - 根本目标在于杜绝基金"跑冒滴漏"现象 保障医保基金规范使用与长期安全运行 [2]

医保覆盖与参保情况 - 基本医疗保险参保率稳定在95%左右 2024年度全国基本医保参保人数达到13.27亿人[1] - 医疗救助每年资助参保约8000万人 长期护理保险制度试点参保覆盖达1.9亿人[1] - 生育保险参保人数达2.53亿人 截至2025年6月基金累计支出4383亿元 享受待遇9614.32万人次[2] 医保基金运行与监管 - 截至2024年底医保统筹基金累计结余3.86万亿元 基金监管体系全面建立[2] - 累计追回医保基金1045亿元 基金运行监测不断强化[2] - "十四五"以来医保基金累计支出12.13万亿元 年均增速9.1%[2] 医保支付与保障水平 - 职工和居民住院费用目录内基金支付比例稳定在80%和70%左右[1] - 职工医保门诊共济保障和普通门诊费用统筹保障机制全面建立[1] - 跨省异地就医直接结算惠及5.6亿人次 累计减少参保群众垫资5900亿元[2] 智慧医保与服务优化 - 全国超过12.36亿人开通使用医保码 就医买药实现扫码直接结算[3] - 医保政务服务线上可办率从2020年的55%增长至2024年的92%[3] - 即时结算覆盖全国91%的统筹地区 48.48万家定点医药机构 拨付金额5948亿元[2] 特殊群体保障与帮扶 - 医保帮扶政策累计惠及农村低收入人口就医6.73亿人次 减轻费用负担超过6500亿元[2] - 医疗救助每年资助参保约8000万人 长期护理保险制度试点深入推进[1]

案件核心与执法行动 - 四川省宜宾市翠屏区医保事务中心原副主任郑某某因与多家民营医疗机构勾结骗取医保基金370余万元而被查处，最终被开除公职并移送检察机关[1] - 四川省纪检监察机关聚焦医保基金管理领域突出问题，联合医保局、法院、检察院、公安厅等多部门开展整治，严肃查处内外勾结欺诈骗保等行为[1] - 四川省纪检监察机关坚持办案引领，组织对近3年来涉及医保基金管理的问题线索进行全面排查，并对巡视巡察、审计发现问题的整改情况进行回头看[1] - 今年以来，全省通过各种渠道收集掌握医保基金管理问题线索3000余件[1] 技术监管与模型应用 - 四川省纪检监察机关会同医保、卫生健康等部门构建大数据监督模型，以动态监测和及时发现疑点问题，例如资阳市医保基金监测平台预警乡镇卫生院出现单日大量集中收治老人等异常情况[2] - 达州市纪委监委运用大数据建模梳理出问题20余项，并通过实地走访发现问题线索14件[2] - 泸州市纪委监委推动相关部门创建频繁住院等6个监管模型，实现对全市276家医疗机构诊疗行为的动态监测，筛查重复收费、过度诊疗等问题[2] 案件查处与部门协作 - 整治中，四川省纪检监察机关对问题线索深入排查、优先处置，并综合运用领导包案、挂牌督办等方式查处重点案件[2] - 行动推动市场监管部门立案86件，药监部门查处各类违规购销药品案件519件[2] - 通过协同联动增强合力，压紧压实各单位主体责任以守牢医保基金安全底线[2] 制度完善与风险防控 - 四川省纪委监委督促医保部门全面排查业务流程、制度机制等方面的廉洁风险点，以推动补齐短板漏洞[3] - 成都市纪委监委驻市卫健委纪检监察组督促市医保局构建上下贯通、衔接有序的医保基金监管体系，并组织县区对基层医疗机构、定点药店诊所开展交叉检查[3]

医保骗保犯罪态势 - 犯罪手段呈现迭代升级态势 主要包括伪造医疗票据 医患合谋虚开诊疗项目 参保人倒卖药品等方式 [1] - 骗保行为已从显性违规转向隐蔽数据造假 [1] 监管应对措施 - 亟需强化智能监管与跨部门协同打击 [1] - 应构建智能监控+部门协同+社会共治体系 推进大数据反欺诈模型应用 [1] - 强化飞行检查与行刑衔接 建立医务人员信用计分制度 [1] - 畅通群众举报渠道形成常态化威慑 [1] 政策目标 - 充分展示依法打击治理医保骗保犯罪的决心 [1] - 切实维护医保基金安全 维护人民群众医疗保障合法权益 [1] - 医保基金是人民群众的看病钱和救命钱 [1]

药品追溯码政策实施 - 2024年7月1日起医保定点医药机构销售药品必须扫描药品追溯码方可进行医保基金结算 [1] - 2026年1月1日起所有医药机构需实现药品追溯码全量采集上传 [1] - 追溯码具有唯一性 一盒药品只能有一次被扫码销售记录 重复扫码可能涉及假药或回流药 [1] 追溯码技术特性 - 覆盖药品最小包装单元 实现生产-流通-使用全链条追溯 [1] - 采用"一盒一码"机制 类似身份证号码确保唯一性 [1] - 通过海量数据采集构建药品流通数字轨迹 为监管提供支持 [1] 医保监管应用成效 - 可精准识别追溯码重复情况 打击虚假交易和医保套现行为 [2] - 国家医保局曾通过复方阿胶浆追溯码核查维护基金安全 [2] - 山东济南已实现"无码不付 重码不付"的监管前移模式 [2] 消费者行为规范 - 购药需确认六要素：有码 扫码 小票 验码 索赔 毁码 [3] - 建议通过手机App验证追溯码流通信息 [3] - 服用后需销毁空药盒追溯码防止盗用 [3] 行业影响与发展 - 政策加速医药领域数字化转型 追溯码成为医保支付前置条件 [1][2] - 高价药品(如抗癌药)将受到精准监控 防止滥用和倒卖 [2] - 需加强追溯码宣传推广 形成"卖药必扫码 买药必验码"的市场习惯 [3]

医保定点零售药店"无码不结"政策实施 - 广西正式实行医保定点零售药店"无码不结"政策，要求所有定点零售药店在销售医保药品时必须扫描追溯码并向医保信息平台上传追溯信息才能进行结算 [1] - 药品追溯码作为药品的"电子身份证"，从生产出厂贯穿至销售全过程，监管部门可借此快速锁定问题药品，精准打击违法行为 [1] - 广西已采集药品追溯码9.4亿条，覆盖1.9万家医药机构 [1] 药品追溯码的具体应用 - 参保人购药时，药店工作人员通过扫描药品追溯码进行医保结算，不影响购药流程和医保待遇结算报销 [1] - 对于尚未完成全品种赋码的药品，可暂时纳入"无码库"，实现未赋码药品数据的实时动态采集和审核 [1] - 参保人可通过国家医保局官方平台查询药品追溯码核验购药信息，若显示异常可向药店反映或举报 [2] 政策实施的积极影响 - "无码不结"能有效遏制假劣药、"回流药"流入市场，防止犯罪团伙倒卖药品 [2] - 通过大数据分析精准打击空刷变现、串换套刷社保卡等骗取医保基金的行为 [2] - 保障大众用药安全，提高医保基金使用效率和安全性 [2]