医保与商保目录调整 - 国家医保局首次将商业健康保险创新药目录纳入调整方案，目录性质从价格谈判转向"推荐清单"，医保部门主导药品准入与价格保密协商 [1] - 药企申报时可通过两条通道选择医保目录或商保目录，类似"高考填志愿"机制 [2] - 商保创新药目录可绕过DRG/DIP改革限制，不受考核影响，对药企具有吸引力 [2] DRG/DIP支付改革 - DRG按疾病诊断相关分组付费，以组为单位确定医保支付标准 [3] - DIP按病种分值付费，利用大数据将疾病按"诊断+治疗方式"组合作为付费单位 [3] 商保参与度与挑战 - 惠民保市场增速趋稳，截至2024年10月共推出298款地方性产品，地方医保部门在特药目录制定中有话语权 [4] - 商保创新药目录缺乏严格带量关系，保险公司可能维持现状不主动推进落实 [4] - 药企对政策落地效果存疑，若价格大幅调整可能影响参与积极性 [4] 创新药支付格局 - 2024年创新药销售额预计达1620亿元，医保基金支付占比44%，个人支付49%，商保仅贡献7.7% [8] - 商保可补位医保：覆盖未纳入医保的高值创新药，补充医保报销后的自付部分，加速药企资金回流 [9] - 特需医疗、院外药械和创新药械将成为商保升级重要方向 [8] 政策支持与行业趋势 - 2025年政府工作报告明确提出制定创新药目录支持发展，两办文件要求完善商保创新药目录满足多层次需求 [8] - 上海发布28条措施推动创新药械纳入医保和商保支付范围 [7] - 行业共识认为商保应与医保错位发展，聚焦自费压力大的创新药保障 [5]

公司概况 - 公司于2017年成立，是中国最大的医药多元支付平台，致力于解决医疗支付体系挑战 [2] - 截至2024年12月31日，累计为患者节省自付费用约67亿元 [2] - 完成IPO前最后一轮融资后估值为116.775亿元人民币 [1][11] 业务模式 - 开发两大行业解决方案：智药解决方案（药品全生命周期商业化）和智保解决方案（健康险创新） [2] - 智药解决方案以2024年GPV计算在中国创新药械解决方案提供商中排名第一 [2] - 智保解决方案以2024年服务保单数量计算为规模最大的创新健康保险解决方案提供商 [2] 客户覆盖 - 截至2024年12月31日，累计服务约160万名患者，医疗支出GPV达397亿元 [4] - 合作超过90家保司（包括中国前20大保司）和超140家药企（覆盖全球前20大药企的90%） [4] - 2024年覆盖40%中国已上市的1类新药，包括60%以上肿瘤相关药物 [4] 消费者平台 - 构建一码直付平台，定位一站式综合医疗平台，截至2025年6月23日注册用户超150,000位 [5] 基础设施 - 三大关键基础设施：mind42.ai（AI中枢）、MediTrust Rx（医疗供应链）、MediTrust Healthcare（诊疗优化） [6] 财务表现 - 2022-2024年营收分别为10.69亿元、12.55亿元、20.35亿元，毛利率分别为31.1%、36.8%、35.8% [7] - 同期经调整净亏损分别为4.47亿元、2.90亿元、0.80亿元，净亏损率从41.8%收窄至3.9% [8] 行业前景 - 中国创新药械市场规模从2019年923亿元增至2024年1,620亿元（CAGR 11.9%），预计2030年达4,102亿元（CAGR 16.7%） [9] - 中国商业健康险市场规模从2019年7,066亿元增至2024年9,773亿元（CAGR 6.7%），预计2030年达23,568亿元（CAGR 15.8%） [9] 融资与股权 - 累计完成7轮融资，总规模约31.57亿元，投资方包括上海医药集团、蚂蚁集团等知名机构 [10] - IPO前上海医药集团（10.72%）和蚂蚁集团（10.63%）为前两大机构股东 [10] IPO计划 - 拟港股主板上市，高盛、中金、汇丰担任联席保荐人 [1] - 募资用途包括扩展药企及保司服务、升级一码直付平台、强化基础设施、战略投资等 [11]

医疗卫生强基工程 - 核心目标是补齐基层医疗卫生服务体系短板 让群众就近获得公平可及、优质高效的医疗服务 [1] - 目前全国有超过60万所基层医疗卫生机构和500万名基层医务人员 [2] - 工程重点包括硬件配置(强基层)、人才建设(固基础)、医保政策(保基本) 但存在机构间协同不足的问题 [3] - 计划到2027年底实现紧密型县域医共体全覆盖 目前全国已有2171个紧密型县域医共体和1.8万余个医联体 [4][5] - 新政策强调"资源共享" 通过设备集约化配置和城市资源下沉(如远程医疗、分布式检查模式)提升效率 [3][5] 商业健康保险创新药品目录 - 目录A系初稿已成型 包含19种适应症 基于29个省级行政区2619种特药的高频使用数据筛选 [7] - 2024年创新药市场规模达1620亿元 但商保支付占比仅7.7% 远低于医保(44%)和个人支付(49%) [6] - 目录采用ABCDE多层体系设计 计划覆盖境内外上市药品(保留负面清单) 与医保形成差异化互补 [7][8] - 政策明确商保目录将解决创新药支付难题 尤其针对医保不报销的药品 目前肿瘤特药使用强度显著低于欧美 [6][8] - 商保产品以市场需求为导向 通过多层级目录体系匹配不同筹资水平 预计将降低个人支付比例至20%以下 [7][8] 创新药行业发展 - 2025年1-5月国家药监局批准20余款1类创新药上市 创五年同期纪录 [5] - 中国药企在2025年ASCO年会有73项研究入选口头报告 数量居亚洲之首 [5] - 行业面临DRG/DIP支付改革限制 商保目录落地有望打破医院使用瓶颈 [6][8]

创新药企发展态势 - 2025年一季度部分创新药企营收同比增长，迪哲医药实现营业收入1.6亿元，同比增长96.32%，主要得益于核心产品舒沃替尼与戈利昔替尼纳入新版国家医保目录后销量大幅增加 [1] - 再鼎医药同期产品收入净额攀升21%，旗下卫伟迦及卫力迦自2024年纳入医保后市场覆盖与渗透持续深化 [1] - 创新药企通过BD模式推动研发管线转化和核心品种商业化规模扩大实现收入增长 [1] 医保政策支持与挑战 - 国家医保局自2018年以来连续七年调整医保目录，2024年底新增91种药品中38种为"全球新"创新药，创新药谈判成功率超90%，较总体成功率高16个百分点 [2] - 2018年以来新增至目录外的药品平均降价幅度超50%，2023年谈判药品平均降价61.7%，2024年进一步降至63% [3] - 创新药研发平均耗时10年、耗资10亿美元，纳入医保后价格大幅降低压缩利润空间，影响后续管线推进 [3] 创新药械支付结构 - 2024年我国创新药械市场规模预计达1620亿元，同比增长16%，其中医保基金支出占44%，个人现金支出占比仍高达49% [3] - 基本医保更注重广覆盖与支付公平性，对部分高值创新药械支付仍有限制 [3] - 商业健康险2024年对创新药械总赔付额约124亿元，但仅占市场规模7.7%，支持力度不足 [6] 多元支付体系建设进展 - 2025年创新药械支付领域迎来政策突破，国家医保局拟落地第一版丙类药品目录，聚焦高创新、高临床价值药品 [5] - 中国保险行业协会推动商保药品目录建设，拟分类完善惠民保、百万医疗险、中高端医疗险等产品体系 [5] - 广州试点推出6个"穗新保"商保产品，覆盖创新药械并实现"医保+商保"一站式结算 [6] 商业健康险发展现状 - 2024年商业健康险对创新药械赔付结构：疾病险占47%，百万医疗险占22%，惠民保占15%，企业补充医疗险占8%，高端医疗险占1%，带病体特病特药保险占8% [6] - 行业预判未来5-10年中端医疗险有望成为继百万医疗险、惠民保后的第三增长曲线 [8][9] - 带病体保险在数据打通和AI赋能下有望突破，进一步打开商保筹资和支付天花板 [9] 行业协同与生态构建 - 药企与保险公司存在"认知鸿沟"，前者缺乏商保精算逻辑理解，后者担忧创新药纳入条款后的理赔率波动 [7] - 构建商业健康险服务生态需配套商保目录、电子处方系统、院外药房承接能力等体系 [7] - 一码直付平台通过聚合多元化支付解决方案推动诊疗、支付、用药全流程优化 [7]

报告核心观点 - 我国单一医保支付模式难满足高价创新疗法需求，需建立多元支付体系，商业健康险虽有发展但面临挑战，需探索适合国情的多元支付路径；本周医药指数关注的6个子行业仅半数正收益，表现一般 [2][3] 各部分总结 医疗新观察 - 我国单一依赖基本医保的支付模式难满足群众对高价创新疗法的多层次需求，需建立多元支付体系 [8] - 2024年我国创新药械市场规模预计达1620亿元，同比增长16%，个人现金支出占比49%，医保基金支出约占44%，商业健康保险赔付仅约占7.7%，支付体系存在结构性不足 [8] - 2024年商业健康险保费规模为9773亿元，收入增速回暖但赔付增速更快，预测到2035年，商业健康险对创新药械支付规模约为4400亿元，支付占比达44%左右 [8] - 我国商业健康险面临运营机制优化、处方可及性不足、支付便捷性有待提升等挑战，需探索适应中国环境的多元支付路径 [9] 医药板块行情回顾（4.21 - 4.25） - 重点关注的申万一级行业医药生物下6个二级行业中，涨跌幅排名靠前的为医疗服务（+3.38%）和化学制药（+2.71%），靠后的为中药Ⅱ（-0.50%）和生物制品（-0.93%） [10] - 本周二级行业估值水平前两位为化学制药（70.86倍）、生物制品（60.16倍），后两位为中药Ⅱ（29.79倍）、医药商业（20.75倍） [10] - 重点关注的iFinD三级和申万三级相关指数中，涨跌幅排名靠前的为医疗研发外包（+6.34%）、原料药（+4.72%）、化学制剂（+2.34%） [15] - 三级行业估值水平排名前三为疫苗（112.88倍）、化学制剂（77.86倍）、其他生物制品（70.81倍） [15] 医疗产业热点跟踪 - 4月22日，全国首个由卫健部门牵头建设的杭州市生物样本库启用，采用“2 + 3 + 4”架构，整合全市医疗机构，首批吸引80余家合作单位，8家单位代表签约加入，8个项目签约，涵盖肿瘤早筛等领域，将加速前沿技术临床转化 [18][20] - 4月21日，国家药监局和海关总署允许进口牛黄试点用于中成药生产，新政对满足药材市场供应、平抑牛黄价格有积极作用 [21] - 4月26日起，北京市医疗机构试点推行择期手术患者“预住院”费用医保支付模式 [22]