政策核心内容 - 北京市多部门联合发布《北京市支持商业健康保险高质量发展的若干措施》旨在优化商业健康保险结算模式并强化数据安全 [1] 行业运营与成本效率 - 政策提出建立便捷高效结算机制 推动医保与商保实现“一站式”结算 以帮助自愿参与的商业保险公司降低运营管理成本并提升理赔效率 [1] - 政策支持西城区“医保+商保”清分结算中心建设 推进央地医保与商保同步清分联动 以形成示范效应 [1] 数据安全与合规 - 政策强调强化数据安全防护 加强数据共享利用全过程安全防护及运行监督 完善应急响应与数据预警机制 [1] - 政策旨在筑牢数据安全风险防线 切实保护参保人个人信息及资金安全 确保数据合法合规共享使用 [1]

政策核心观点 - 北京市多部门联合发布政策，旨在通过深化商业健康保险与医药产业协同创新，支持商业健康保险高质量发展，具体措施包括搭建平台、创新支付模式、扩大投资及支持临床应用等 [1] 搭建协同发展平台 - 推动建立商业保险公司与创新医药企业沟通机制，促进创新药械产品等信息共享与需求对接 [1] - 积极引导商业保险公司将价格合理的创新药械及基本医保目录外的肿瘤、细胞基因治疗、罕见病相关高值药械、高额诊疗项目等纳入保障范围，以提高重大疾病保障能力 [1] - 鼓励和引导保险行业针对相关险种组成共保体，探索建立创新医药风险调节机制，以助力医药产业发展 [1] 推动创新药械支付模式创新 - 完善商保创新药遴选与准入机制，探索通过企业申报和专家评审相结合的方式，推动商业保险公司与医药企业开展协商定价，加速商保创新药目录落地实施 [1] - 鼓励商业保险公司和医药企业探索按疗效付费、分期支付等多元支付模式 [1] 鼓励扩大创新药械投资规模 - 鼓励商业保险公司按照市场化原则，通过创业投资基金、股权投资基金等多种方式加大对创新医药产业的金融支持 [1] - 鼓励投早投小投长期，以促进创新产业发展 [1] 支持创新药械临床应用 - 支持商保创新药通过绿色通道快速挂网，不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围 [2] - 不得以医疗机构用药目录数量、药占比等为由影响商保创新药配备使用 [2] - 商保创新药可不受“一品两规”限制，探索通过“双通道”机制在定点医疗机构或协议药店保障供应 [2] - 对符合条件的新药新技术费用，不计入DRG病组支付标准，实行单独支付 [2] - 商保创新药应用病例可不纳入医保按病组付费范围，经审核评议程序后支付 [2]

政策核心目标 - 北京市多部门联合印发《北京市支持商业健康保险高质量发展的若干措施》旨在推动商业健康保险高质量发展并完善多层次医疗保障体系 [1] - 该政策是北京市贯彻落实国家深化医疗保障制度改革、支持商业健康保险高质量发展的重要举措 [2] 加强保险产品创新 - 探索数据赋能商业保险发展 支持商业保险公司推出更多贴合市民多元化需求的保险产品 [1] 深化商保与医药产业协同 - 促进商业保险公司与医药企业沟通协作 鼓励在数据支撑和合理定价基础上将更多创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药械纳入保障范围 [1] - 推动医保与商业保险协同支持创新药械可用可及 形成保障合力 [1] 提升服务能力 - 加大商业保险产品购买支持力度 支持商业保险拓宽服务人群、优化服务体验、拓展服务网络并降低服务成本 [1] 优化结算模式 - 推动医保与商业保险实现“一站式”结算 旨在提高服务效率 实现信息多走路患者少跑腿 [1] 强化协同监管与组织保障 - 加强消费者权益保护 强化业务合规监管 提升监管能力以规范市场秩序 [1] - 建立健全跨部门协同工作机制 以更好发挥各行业领域促进多层次医疗保障有序衔接的作用 [1] 政策意义与影响 - 通过推动商业健康保险与基本医保错位发展、功能衔接、协同发力 进一步服务于首都“四个中心”功能建设 [2] - 助力首都医药产业高质量发展 更好满足人民群众多元化健康保障需求 [2]

商保创新药目录的推出与内容 - 首版《商业健康保险创新药品目录》于本月起在各地启用，旨在医保目录外收录临床价值突出但超出医保支付能力的创新药 [2] - 目录共收录19种创新药，覆盖肿瘤、罕见病、神经退行性疾病及代谢类疾病等多个关键治疗领域 [2] - 具体药品包括CAR-T治疗药物、阿尔茨海默症治疗药品、神经母细胞瘤和戈谢病等罕见病治疗药品，填补了基本医保目录空白 [2] - 以CAR-T药物为例，其可将部分难治性血液瘤患者的中位生存期从半年提高到五年及五年以上，但费用高昂 [2] 政策支持与“三除外”措施 - 2025年7月1日，国家医保局、国家卫生健康委联合出台文件，明确增设商保创新药目录 [4] - 对目录内创新药给予“三除外”政策：不被纳入基本医保自费率指标、不被纳入集采中选品种监测、相关商保保障范围内的创新药应用病例可不被纳入按病种付费范围 [4] 目录落地与患者获益的关键挑战 - 患者实际获益程度取决于惠民保产品的承接情况以及相关创新药的进院情况 [2] - 高价高值创新药在打通入院“最后一公里”上仍存在障碍，有CAR-T药企表示其目录内药物目前尚未看到可以直接入院的 [3] - 医院端存在药占比等指标考核限制，且新药会增加运营成本，导致高值创新药入院难度大 [4] - 若创新药无法顺利入院，参保患者将无法获得商保报销，因为部分产品要求药品必须为住院期间使用并合并结算 [4] 保险产品衔接与报销设计 - 已有个别惠民保产品主动衔接商保创新药目录，例如将目录内药品的报销比例单独提升10个百分点 [4] - 部分惠民保产品虽未直接宣布衔接该目录，但其保障范围包含了医保外责任，即基本医保目录外必需且合理的住院自费医疗费用 [5] - 在特药目录保障方面，一些产品对非既往症人群和既往症人群的保障程度差别较大，例如有产品对前者按70%比例给付保险金，对后者按25%给付 [6] - 也有部分惠民保产品将既往症人群的特药赔付比例提升至35% [7] 应对入院难的潜在解决方案 - 多地医保局在通知中提出，要积极推进商保创新药目录药品配备使用，并支持医保定点零售药店配备目录内药品 [5] - 通过药店渠道配备药品被视为解决高价高值创新药入院难问题的一种途径 [5] - 药企正与商保公司积极沟通，探讨将药品纳入商保特药目录的可能性，若能纳入，或可不受入院条件限制 [5] - 多地医保局鼓励商保机构根据目录设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式，并探索医保、工伤保险与商保“一站式”结算 [7]

首版《商业健康保险创新药品目录》启用概况 - 首版《商业健康保险创新药品目录》于2026年1月起在各地启用，该目录在基本医保目录之外收录了19种临床价值突出但超出医保支付能力的创新药 [3] - 目录覆盖肿瘤、罕见病、神经退行性疾病及代谢类疾病等多个关键治疗领域，具体包括CAR-T治疗药物、阿尔茨海默症治疗药品、神经母细胞瘤和戈谢病等罕见病治疗药品，填补了基本医保目录空白 [3] 目录内药品的临床价值与患者获益 - CAR-T疗法对于难治性血液肿瘤患者是较好的治疗手段，可将部分患者的中位生存期从半年提高到五年及五年以上，但费用高昂难以普及，商保支付有助于减轻患者负担 [3] - 惠民保参保者从该目录中的获益程度，取决于惠民保产品的具体承接情况以及相关创新药的进院情况 [3] 创新药入院面临的障碍与挑战 - 进入目录的高价高值创新药在打通入院“最后一公里”上仍有障碍，有CAR-T药企表示其目录内药物目前尚未看到可以直接入院 [4] - 医院端的药占比等指标考核限制，以及新药可能增加的运营成本，使得高值创新药入院难度很大 [4] - 即使惠民保产品保障范围包含医保外责任，如果创新药无法顺利入院使用，参保患者也可能无法获得相关报销 [5] 政策支持与“三除外”措施 - 国家医保局、卫健委于2025年7月1日联合出台措施，明确增设商保创新药目录，并对目录内药品给予“三除外”政策支持 [4] - “三除外”政策指：目录内药品不被纳入基本医保自费率指标、不被纳入集采中选品种监测，相关商保保障范围内的创新药应用病例可不被纳入按病种付费范围 [4] 商保产品衔接与报销设计 - 已有个别惠民保产品率先主动衔接该目录，例如规定参保人使用目录内药品产生的住院全自费药品费用，报销比例单独提升10个百分点 [4] - 该报销有条件限制，必须为住院期间使用，且合并在住院医疗费用中一并结算并上传到国家医保平台的全自费药品费用才可纳入 [5] - 多地医保局在通知中提出，要积极推进目录药品配备使用，并支持医保定点零售药店配备目录内药品 [5] 特药目录作为替代路径 - 在创新药入院难的背景下，药企正与商保公司沟通，探讨将药品纳入商保特药目录的可能性，以规避入院条件限制 [6] - 首版目录中的部分药物已是一些惠民保产品特药目录的保障范围，参保人在指定药店支出的特定药品费用可按比例获得保险金 [6] - 不同惠民保产品对特药保障的设定存在差异，例如对非既往症人群和既往症人群的赔付比例可能不同，有产品设定为70%对25%，也有产品将既往症人群比例提升至35% [6][7] 行业发展趋势与政策鼓励方向 - 多地医保局鼓励商保机构根据该目录设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式，以更好满足患者需求并减轻其费用负担 [7] - 政策鼓励有条件的地区探索开展医保、工伤保险与商保的“一站式”结算 [7]

商保创新药目录的启用与内容 - 首版《商业健康保险创新药品目录》本月起在各地启用 旨在为普惠型商业健康保险产品提供创新药保障 [1] - 目录收录了19种临床价值突出但超出医保支付能力的创新药 覆盖肿瘤、罕见病、神经退行性疾病及代谢类疾病等多个关键治疗领域 [1] - 目录填补了基本医保目录空白 具体包括CAR-T治疗药物、阿尔茨海默症治疗药品、神经母细胞瘤和戈谢病等罕见病治疗药品 [1] - 以CAR-T药物为例 其可将部分难治血液瘤患者的中位生存期从半年提高到五年及五年以上 但费用高昂 商保支付有助于减轻患者负担 [1] 目录落地面临的挑战与障碍 - 高价高值创新药在打通入院“最后一公里”上仍有障碍 有进入目录的CAR-T药物目前尚未看到可以直接入院 [2] - 产品能否入院取决于每家医院的要求与政策 部分医院已在走申请流程 [2] - 医院存在药占比等指标考核限制 且新进高价药会增加运营成本 导致高值创新药入院难度很大 [2] - 若创新药无法顺利入院 参保患者将无法获得商保报销 即使惠民保产品保障范围包含医保外责任 [3] 政策支持与“三除外”措施 - 国家医保局、卫健委于2025年7月1日联合出台措施 明确增设商保创新药目录 [2] - 对目录内创新药给予“三除外”政策 即不被纳入基本医保自费率指标、不被纳入集采中选品种监测 相关商保保障范围内的创新药应用病例可不被纳入按病种付费范围 [2] - 多地医保局在通知中提出 要积极推进目录药品配备使用 并支持医保定点零售药店配备目录内药品 [3] - 鼓励有条件的地区探索开展医保、工伤保险与商保“一站式”结算 [5] 保险产品衔接与支付设计 - 目录落地效果取决于惠民保产品承接及创新药进院情况 [1] - 个别惠民保产品已率先主动衔接目录 例如规定使用目录内药品产生的住院全自费药品费用 报销比例单独提升10个百分点 [2] - 该报销有条件限制 必须为住院期间使用 且合并在住院医疗费用中一并结算并上传到国家医保平台的全自费药品费用 [3] - 多地医保局支持商保机构根据目录设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式 以更好满足患者需求并减轻负担 [5] 特药目录作为替代路径 - 在入院难背景下 药企正与商保公司沟通 探讨将目录内药品纳入商保特药目录的可能性 若能纳入或可不受入院条件限制 [4] - 首版目录收录的19个创新药中 部分药物已是一些惠民保产品特药目录的保障范围 [4] - 在特药目录保障下 参保人在指定药店支出的必需且合理的特定药品费用 保险公司在扣除其他补偿后按一定比例给付保险金 [4] - 不同产品对非既往症人群与既往症人群的保障程度存在差别 例如有产品规定非既往症人群按70%比例给付 既往症人群按25%比例给付 也有产品将既往症人群赔付比例提升至35% [4]

政策背景与核心内容 - 2026年1月1日起，新版国家医保药品目录与首版《商业健康保险创新药品目录（2025年）》同步执行，标志着医保与商保在破解高值创新药支付难题上迈出实质步伐 [1] - 首版商保创新药目录共纳入19种创新药，其中包含5款价格百万元级的CAR-T肿瘤治疗药品，旨在填补基本医保难以覆盖的高值药保障空白 [1][2][3] - 为保障目录落地，政策明确推出“三除外”支持政策，即目录内药品不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关病例可不纳入按病种付费范围，为医院使用高价创新药“松绑” [3][4] 目录内容与意义 - 商保创新药目录重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的药品，涵盖CAR-T抗癌药、治疗阿尔茨海默病的新型单抗及罕见病特效药等 [3] - 该目录为高价创新药提供了从市场进入到被基本医保覆盖前的过渡保障，既保护创新，也提升患者对高价药的可及性 [3] - 目录的推出旨在激发商业健康保险的补充作用，与基本医保形成保障合力，让更多百姓有望用上“天价药” [1][2] 地方与市场执行进展 - 北京、河北、浙江、湖北等多地已开启医保“双目录”制度，积极打通商业健康保险的衔接通道，为目录落地扫清障碍 [1][5] - 湖北省明确目录内药品挂网和配备参照医保谈判药品执行，医保基金不予支付，不计入医疗机构相关考核范围，其费用经审核后可由商保支付 [5] - 河北省支持商保机构根据目录设计新产品、更新赔付范围，并鼓励探索医保、工伤保险与商保“一站式”结算 [6] 保险机构产品与服务创新 - 保险机构加快产品创新，例如“深圳惠民保”已将首版商保创新药目录的19种创新药全部纳入保障范围 [7] - 广州“穗新保·珠江药安心”覆盖100多种高值自费创新药械，包括“港澳药械通”药械和CAR-T疗法 [7] - 新华保险等推出涵盖300余种原研药的团体医疗保险，采用“保险保障+医疗服务+药品供给”的生态融合模式 [7] - 技术层面，“医保+商保”一站式结算取得进展，北京已上线清分结算中心，上海已有12家三甲医院实现“医保+商保一站式秒赔”，将理赔周期从7个工作日压缩至30分钟 [7] 市场现状与未来挑战 - 2024年商业健康险保费收入达9773亿元，已接近当年居民医保筹资规模，但在创新药支付中占比仍低 [8] - 2024年我国创新药销售市场规模约1620亿元，商业健康保险支付约124亿元，仅贡献7.7% [8] - 当前挑战包括商保支付体量有限导致对药企议价话语权较弱，量价挂钩机制不明确，以及缺少统一权威的险企与药企对接平台 [8][9] - 未来需搭建专业协同平台，建立药品经济性评估模型，探索多元支付方案，并推动理赔服务智能化升级，以提升协作效率与保障可持续性 [8][9] 政策深化方向 - 需建立医保与商保目录动态衔接机制，构建“商保先行探索、医保后续衔接”的接力模式 [9] - 需打破数据壁垒，推动医保商保信息安全共享，同时探索多元共付等创新支付模式，以减轻患者负担并提升多层次医疗保障体系效能 [9]

创新药政策与产业发展 - 2020年以来创新药利好政策频出，全链条支持产业高质量发展，涵盖研发标准、审评审批、专利保护、医保准入和支付体系[2] - 2024年首次获批上市创新药中，国产药品达到39个，占比从2020年的31%增至42%，推动国产替代进程[2][3] - 2024年底中国企业开展创新药临床试验超过1900项，数量已超越美国、欧洲和日本[3] - 国产创新药正从“跟随式创新”向“同类最佳”和“全球首创”的优质管线发展，实现从量变到质变[5] 创新药支付与商业化 - 国家医保基金结余缩窄导致创新药商业化与获批上市存在节奏错位，商业保险支付水平有较大提升空间[8] - 2030年我国个人卫生支出占卫生总费用比重目标降低至25%左右，多元支付体系将成为医保支出的有力补充[8] - “十五五”规划提出健全多层次医疗保障体系，有望推动商业健康险及商保创新药目录落地[8] 医疗器械创新与全球化 - 2021-2024年间国家药监局批准上市创新医疗器械216款，较2016-2020年获批数量增长43%[10] - 高值耗材、内窥镜、手术机器人等细分领域国产品牌发展壮大，逐步实现全球化竞争力突破[13] - 行业未来发展有望从整机设备向核心零部件全面自主化攻关，并从硬件向硬件+软件协同创新迈进[13] 医疗新技术应用与产业化 - 政策端就人工智能在卫生健康行业的应用场景指引和收费规则做出明确，并为脑机接口临床应用前瞻性单独立项[14] - 医疗新技术对改善优质医疗资源分布和利用效率有较大潜力，尤其在分级诊疗背景下提升基层医疗可及性[18] - “十五五”规划提及深化数据资源开发利用，预计高质量数据的流通应用将提升新技术带来的临床获益[18] 生物制造发展路径与挑战 - “十四五”期间生物制造实现从“跟跑”到“并跑”的突破，技术研发体系初步成型，产业化应用覆盖可降解材料、人造蛋白等多个领域[19] - “十五五”规划聚焦技术迭代和产品落地，强化人工智能与生物制造的深度融合，并聚焦高附加值、高环境效益的产品赛道[20][22] - 行业面临技术转化效率偏低、标准体系与市场准入滞后等瓶颈，政策突破将成为释放产业潜力的关键[26] 商业保险的补充作用 - 2023年商业保险支付仅占我国卫生总支出的4%，相较于美国同期的30%有明显提升空间[27] - “十五五”规划指出要健全多层次医疗保障体系，发挥各类商业保险的补充保障作用[32] - 商保发展有望在补充支付、合理定价和数据积累三方面利好下游，成为卫生支付体系的重要一环[32] 基础医疗与人口发展 - “十五五”规划促进分级诊疗，并以公益性为导向深化公立医院改革，构建分级诊疗格局[34] - 规划强调优化生育支持政策和激励措施，未来有望看到“延产假+育儿补贴+托育支持”等组合机制落地[35] - 在老龄人口方面，规划提出优化基本养老服务供给，发展医养结合服务，推行长期护理保险[35]

合作主体与协议 - 外高桥集团下属上海外高桥生物医药产业发展有限公司与上海镁信健康科技集团股份有限公司签署战略合作协议 [1] 合作模式与目标 - 合作将依托双方资源与优势 [1] - 合作围绕“医保+商保+企业共付”多元支付机制创新 [1] - 目标是推动真实世界场景下创新药械支付落地与可及性提升 [1] - 探索商业保险与生物医药产业协同发展新模式 [1]

商保创新药目录概况 - 首版商保创新药目录拟于12月第一个周末发布，并于明年1月1日起正式实施 [1] - 今年有121个药品通过目录形式审查，其中约80个药品同时申报了基本医保目录和商保创新药目录 [1] - 参与价格协商的药品有24个，首版目录纳入药品数量大致符合业界预期的30个左右 [1] 各方期待与目录意义 - 药企希望通过承诺折扣扩大惠民保合作省份，增加目录内创新药的商保覆盖 [1] - 商业健康险公司和地方惠民保经营主体希望更好掌控高价创新药赔付风险，增加商保杠杆作用 [1] - 医疗行业和患者群体期待增加创新药可及性和可负担性 [1] - 目录有望实现创新药的“价格保密”，形成支付价和市场标价的“双价”分离 [3] 核心挑战：协商折扣与理赔关系 - 业界对于协商折扣价格与理赔之间的关系尚未达成共识 [1][5] - 关键问题在于药企给予保司的折扣是全部由保司留存，还是用于提升对参保人的赔付比例 [4][5] - 若协商价使商保公司实际支付额降低（如从100万降至80万），但参保人理赔额不变（如50万），则惠民保实际赔付责任不增反降 [4] - 商保公司面临将药企让利空间用于纳入更多创新药还是提升该款药物赔付比例的“二选一”难题 [5] 核心挑战：折扣返还机制 - 药企“折扣让利”的返还机制尚不明确，国家医保局要求保司在目录落地后三个月内完成首次结算 [2][9] - 折扣返还路径不明晰，与目录内药品存在“两个价格”及保司自身能力不足有关 [10] - 过去保司将特药赔付责任外包给第三方机构（如TPA公司），药企折扣大部分为中间方获得 [11] - 新目录要求保司直接与药企协商，主动打通折扣返还路径，对保司综合能力提出更高要求 [12] 落地实施的技术与操作难点 - 许多保司理赔系统无法精准识别药品使用情况，如具体药品费用、使用数量和通用名，给返还金额测算带来挑战 [13] - 由于产品运行成本、精算能力及潜在患者规模不同，相同让利折扣对保司的实际“体感”存在差异 [8] - 调整特药目录内单一药品的赔付比例可能需要改变商保产品的整体精算逻辑 [6] - 并非所有保司均具备与医药行业直接对话的人才储备和技术资源，折扣返还路径中仍可能有中间方参与 [14] 潜在突破口与机遇 - CAR-T类产品因设置单独赔付责任、市场标价高，更有可能进行理赔责任的联动调整，成为破冰口子 [6] - 有CAR-T药品在本次目录协商中进展顺利，可能纳入目录 [6] - 目录出台增加了保司与创新药企直接对话的机会 [14] - 地方惠民保运行主体或将成为率先探索落地实践的机构 [14]