服务推出背景与目标 - 山东省医保局在微信公众号和官方网站正式推出AI客服，旨在提升医保咨询服务效能，为参保群众、医疗机构、医药企业等提供更便捷、智能的医保问题解答服务[1] 服务接入方式 - 微信公众号用户可通过点击公众号首页下方“医保服务”版块进入AI客服[1][6] - 官方网站用户可通过网站首页右侧的“依保儿”头像直接进入AI客服界面[1][8] 服务功能与范围 - AI客服提供山东省16地市医保政策解读、业务办理指引、常见问题解答等服务[1] - 服务可实现7×24小时随时响应咨询需求[1] - AI客服具备查询医保余额和消费明细的功能[5] - 已接入深度思考模式，可处理如普通门诊报销申请材料、如何查询医保个账余额、办理城乡就医登记等具体问题[5] 使用建议 - 为提高问题解答精准度，建议用户提问时提供参保地（如济南市）和具体业务场景等相关信息[1][5]

医保服务数字化进展 - 全国超过12.36亿人开通使用医保码 实现本地及跨省就医直接结算 [1] - 医保码"一码通"功能持续优化 多地开展"走流程、找堵点"活动提升使用体验 [1] - 跨省异地就医直接结算人次从2020年537万增至2024年2.38亿 增长44倍 [2] - 跨省异地就医住院费用直接结算率超90% [2] 数字化医疗创新应用 - "药品比价"小程序上线 支持实时查询药品价格及药店分布 [2] - 医保部门推动"人工心脏"、脑机接口等医疗黑科技从临床试验走向大规模应用 [2] - 医疗影像资料"上云联通" 促进云存储、云计算技术普及 [2] 数字化服务人文关怀 - 江西萍乡安源区智慧医保平台提供普通话与方言双语音播报 便利老年群体 [3] - 数字化解放人力 使工作人员能更专注于个性化服务 [3] - 医保服务数字化转型目标为兼顾科技效率与人文温度 [3]

杭州医保数字化改革 - 杭州市医疗保障局启动全国数智医保示范城建设 旨在发挥杭州数字经济第一城和人工智能创新高地优势 推动医保治理现代化 [1] - 公司运用AI大模型技术打造"依保儿"智能体 实现医保服务从"网办掌办"升级至"AI智办"时代 [1] - 提出"1+3+6+N"建设蓝图 包括1个总体目标 3个实施阶段 6大数智工程和N项标志性成果 [1] 数智医保发展规划 - 总体目标为构建"智能驱动 全景覆盖 多维协同 安全可控"的治理新范式 实现全方位服务 全链条管理 全数据应用 [2] - 实施"人工智能+"行动计划 2024年底发布"医保智脑"中枢和垂域大模型 2030年形成高质量治理现代化格局 [2] - 推进六大工程("智融共富"等) 已产出"数字人直播""刷脸就医一码付"等7项标志性成果 [2] 技术应用与场景落地 - "依保儿"智能体为全国首个医保"即问即办"AI系统 显著提升服务效率 [1][2] - 创新应用包括"云药易购"线上购药平台和"医保云眼"监管系统 覆盖服务 结算 监管全链条 [2] - 通过"医保服务钉"等工具实现权力运行透明化 体现"智治清廉"工程成效 [2] 城市发展协同效应 - 项目深度融入杭州城市大脑3 0建设 助力打造更聪明的城市新图景 [1][3] - 数智医保成果将作为杭州"十五五"规划重要组成部分 强化城市数字化标杆地位 [2]

跨省异地就医直接结算政策成效 - 2025年一季度全国跨省异地就医直接结算惠及7075.26万人次，减少个人垫付469.92亿元，较2024年同期分别增长37.97%和11.44% [2][7] - 住院费用跨省直接结算363.89万人次（同比增长11.92%），普通门诊费用跨省直接结算4516.15万人次（同比增长36.64%）[7] - 全国跨省联网定点医药机构达65.16万家，较2024年底增长1.19%，其中住院定点医疗机构8.13万家（增长1.21%），普通门诊定点医疗机构23.10万家（增长1.50%）[7] 政策实施与技术支撑 - 全国统一医保信息平台建成，实现异地就医实时结算，结束系统分割历史，医保电子凭证和社保卡实现"数据多跑路，群众少跑腿"[3][8] - 2025年一季度线上备案渠道办理360.53万人次，同比增长18.06%，备案服务下沉至乡镇村窗口[8][9] - 浙江省实现省内异地就医"自动备案、免申即享"，云南省通过"医保赶街日"服务推动跨省门诊结算人次同比激增40%[9][10] 区域创新服务模式 - 凉山彝族自治州推行跨省临时就医"视同备案"试点，覆盖北京、重庆等5省市[9] - 黑龙江设立"医保跨境服务点"为赴俄务工人员提供一站式服务，广东推进粤港澳大湾区跨境医疗费用结算试点及"港澳药械通"政策[10] - 粤港澳大湾区优化港澳人员备案流程，在珠海横琴、深圳前海探索跨境医疗费用直接结算[10] 历史性变革与民生影响 - 2017年海南实现全国首例住院费用跨省直接结算，2018年起逐步扩大至普通门诊和慢特病门诊费用结算[6] - 改革前患者需全额垫付（如2015年案例中16万元手术费），报销流程耗时两个月且面临政策差异[4][5] - 政策显著降低制度性成本，促进医疗资源优化配置，支持全国人才流动和统一大市场建设[3][11]

厦门市集中整治工作成效 - 厦门市通过学查改一体化推进集中整治工作，全市共查摆问题2805个，制定整改措施4860条 [1] - 确定3项基层和群众反映突出的问题作为重点整治项目，包括6项涉及养老、校园餐、物业、医保等群众身边事的整治项目 [1] 医疗卫生领域整治措施 - 卫健委从资源下沉、智慧医疗、科技赋能3方面列出7项具体工作措施 [2] - 开展"千名医师下基层"活动，推动67家二级及以上公立医院实现检查检验结果互认 [2] - 创新"信用白鹭分+平台+金融机构"就医模式，部署医疗AI大模型实现22家医院与41家基层机构互联 [2] 整治工作具体成效 - 减少重复检查超10万例，节约费用超1200万元，"信用就医"模式单次就医平均减少排队时间35分钟 [2] - 中小学供餐满意度达94.5%，收回村集体资产租金拖欠款约2000万元 [3] - 推出个人统一门诊预交金在线退款功能，改变原先需要现场办理的模式 [3]

医保基金清算 - 湖南省15个统筹区提前1个月完成上年度医保基金清算工作 [1] - 共向3 1万家定点医药机构拨付清算资金92 2亿元 [1]

医保基金智能监管规则发布 - 国家医保局发布第一批医保基金智能监管规则和知识点 包括药品区分性别使用 医疗服务项目区分性别使用 药品儿童专用 药品限儿童使用 医疗服务项目儿童专用等5类规则1万多条知识点明细 [1] - 智能监管子系统的事前提醒模块可在医务人员开处方时发现违规行为并发出提示 将问题解决在萌芽阶段 在向经办机构传送结算单据前可进行预审和自查 [1] - 智能监管已成为医保基金监管的重要方式 依托医保信息平台建设事前提醒模块 允许所有定点医药机构免费接入 调用 [1] 智能监管系统部署要求 - 国家医保局通过开放和共享规则库 知识库 允许大型医疗机构将"两库"本地化部署 嵌入到医院信息系统中 提高事前提醒的效率和准确性 [1] - 各省级医保部门需根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系统"两库"进行动态更新 [2] - 鼓励定点医药机构将智能监管"两库"置于本机构智能提醒等信息化系统中 或对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块 [2]