会议背景与目的 - 中国保险行业协会于1月22日在北京召开健康保险高质量发展工作座谈会 [1] - 会议旨在贯彻党的二十届四中全会精神，落实“十五五”规划建议，促进保险行业发展并服务健康中国战略 [1] - 参会方包括精算师协会、银行保险资管业协会、银保信公司、相关医药卫生协会、高校专家及部分医药企业与保险公司代表 [1] 行业发展现状与政策环境 - 近10年商业健康险年均复合增长率超过20% [1] - 当前在售医疗保险产品超过1.1万个 [1] - 党和国家出台的一系列政策举措为商业健康险发展创造了良好环境 [1] - 金融监管总局的指导推动了健康险行业的可持续发展 [1] - 行业发展由政策支持和市场需求双重驱动，业务规模不断扩大，产品种类日益丰富，服务能力持续提升 [1] 产品与服务创新 - 商业健康保险不断拓展保障范围，增强健康保障服务能力 [2] - 早在10年前已将超过百万元的CAR-T用药纳入责任清单 [2] - 目前市场上大多数主流医疗险产品包含了新技术、新药物、新器械的保障责任，涵盖肿瘤靶向药、质子重离子疗法等高价值技术 [2] - 行业积极探索理赔支付新方法，提高了理赔效率和金融服务便利性 [2] 市场数据与增长预测 - 初步估算2025年商业健康保险对创新药械的总赔付金额约为147亿元 [2] - 该赔付金额已连续四年高速增长，年复合增长率达70% [2] 未来发展方向与行业重点 - 2026年是“十五五”规划开局之年，保险行业需认真贯彻党的二十届四中全会精神 [2] - 未来工作将围绕加快建设健康中国、积极应对人口老龄化、支持创新药等国家重点产业发展的目标展开 [2] - 行业需积极回应市场需求，坚守商业保险基本原理和客观规律 [2] - 行业需不断丰富保险产品供给，提升服务质量，以更好地满足人民群众高品质健康保障需求 [2] 会议研讨内容 - 本次会议围绕商业健康保险发展、深化商业保险与医药医疗领域交流合作等领域进行了研讨 [1]

中国保险行业协会1月22日召开健康保险高质量发展工作座谈会指出，商业健康保险不断拓展保障 范围，增强健康保障服务能力。据初步估计，2025年商业健康保险对创新药械的总赔付金额约为147亿 元，连续四年高速增长。 保险业协会表示，在政策支持和市场需求的双重驱动下，商业健康保险业务规模不断扩大，产品种 类日益丰富，服务能力持续提升。 中国银行保险资产管理业协会数据显示，直接股权投资方面，截至2025年三季度，保险资金直接投 向医疗、养老领域近300亿元，覆盖生物科技、新药技术、基因科技、医疗器械、医疗集团等多个细分 领域。在间接投资领域，保险资金投向医疗健康领域的基金余额已超2500亿元，覆盖医疗服务、创新 药、医疗器械、医疗数据等大健康核心领域。 精算师协会表示，为构建全覆盖、多层次的商业医疗保险产品体系，提升保险费率与承保风险匹配 度，精算师协会有序推进商业医疗险净成本表编制工作，积极开展创新药品成本测算和分析工作，稳妥 推进惠民保净成本表编制工作。 保险业协会表示，2026年是"十五五"开局之年，保险行业要围绕加快建设健康中国、积极应对人口 老龄化、支持创新药等目标，积极回应市场需求，坚守商业保险基本原理和 ...

行业政策与监管环境 - 中国保险行业协会在京举办健康保险高质量发展工作座谈会，围绕商业健康保险发展、深化商业保险与医药医疗领域交流合作进行研讨 [1] - 党和国家出台一系列政策举措，为商业健康险发展创造了良好环境 [1] - 国家金融监督管理总局加强指导，推动健康险行业可持续发展 [1] 行业发展驱动因素与现状 - 商业健康保险在政策支持和市场需求的双重驱动下发展 [1] - 商业健康保险业务规模不断扩大，产品种类日益丰富，服务能力持续提升 [1] - 近10年，商业健康险年均复合增长率超过20% [1] - 在售医疗保险产品超过1.1万个 [1] - 商业健康险已成为人民群众健康保障的坚实支撑 [1]

文章核心观点 - 成都市在“十四五”期间通过制度创新、服务提质和科技赋能，构建了覆盖广泛、层次多元、便捷高效的医疗保障体系，显著提升了参保群众的获得感与满意度，为城市高质量发展奠定了坚实的民生基础 [3][4][13] 制度体系建设 - 基本医保参保规模稳步扩大，全市参保人数约1885万人 [3] - 药品保障持续丰富，累计新增949种药品进入医保目录，并将434种医疗机构制剂纳入目录 [3][6] - 支付政策更加清晰，统一医用耗材支付基准，新增296项医疗服务项目纳入支付范围 [7] - 门诊保障更加充分，建立职工医保门诊共济机制，年支付超4893万人次，下调32个病种起付标准并新增38个慢特病纳入统筹支付 [7] - 医疗救助制度更健全，累计资助参保63.21万人次，实施门诊和住院救助208.74万人次，资金支出10.69亿元，并率先出台政策引导社会力量参与 [7] - 生育待遇更加完善，大幅提高生育医疗费待遇，扩大覆盖人群至灵活就业人员等，并将辅助生殖项目纳入支付 [7] - 商业健康保险发展更全面，指导“惠蓉保”将医疗新技术和创新药品纳入保障，特药数量增至81种 [7] 智慧服务与便捷体验 - 全面推广医保电子凭证（医保码），激活人数超1500万，激活率达80.96%，300余家定点医疗机构实现医保码就医全流程应用 [8] - 建成“市县镇村”四级经办体系，设立200余个医保工作站，下沉33项高频事项，18项业务实现“全市通办” [3][9] - 线上服务能力提升，建设“医保百事通”平台，累计服务30.95万人次 [9] - 推进医保药品追溯码工作，1.76万家定点医药机构实现追溯码上传，采集接入率达100%，共采集追溯码信息17.26亿条，机构扫码率达94.78% [3][9] - 深化医保支付方式改革，执行集采药品1063种、耗材40类，平均降幅超50%，并推进DRG付费改革 [10] - 推动区域协同，实现成德眉资等14个统筹区协议管理“五统一”，并深化成渝两地医保合作 [10][11] - 异地就医结算便捷，截至2024年底，成都参保人员异地就医直接结算累计4514.7万人次，医保统筹基金支付51.88亿元，基本实现成渝两地异地看病就医自由 [11] 长期护理保险发展 - 作为全国首批试点城市，成都长护险制度实现全龄覆盖、城乡一体、同城同待，截至2025年11月，参保累计享受待遇21.56万人 [3][12] - 长护险参保人员超1920万（含35万省本级参保人员），基金累计支付61.62亿元 [13] - 制度机制持续健全，形成全年龄段失能评估标准，建立居家与机构相结合的服务方式，并实现省内异地保障和成渝地区评估结论互认 [12][13]

政策指导框架 - 金融监管总局正在研究制定《关于提升健康保险服务保障水平的指导意见》 拟从推动供需适配 提升行业经营能力 加强监管和优化发展环境等方面明确健康保险发展路径和重点任务 [1] - 政策旨在夯实行业基础能力 推动健康保险更好发挥服务保障功能 深化健康保险与健康产业的协同 [1] 创新药支付作用 - 商业健康保险已成为基本医保之外重要的创新药支付方式 2024年对创新药械总赔付金额达124亿元 连续三年年复合增长率达103% [1] - 支付方式改革和"双通道"政策将逐步解决商业医疗保险承保药品入院难问题 提升创新药可及性 [1] 试点改革与数据共享 - 鼓励地方先行开展商业健康保险改革试点 在打通数据壁垒 加强慢性病保障 构建护理保障体系等方面形成可复制推广的做法 [2] - 联合五部门制定《全国医疗卫生机构信息互通共享三年攻坚行动方案（2023—2025年）》 推进就医费用一站式结算和基本医保数据向商业健康保险开放共享 [2] - 医保数据共享将支持保险公司提升健康风险定价能力 开发更精准的保险产品 国家医保局正探索医保数据赋能保险公司和医保基金与商业保险同步结算 [2]