医保制度改革与参保保障 - “十四五”期间全面深化医疗保障制度改革 确保全市基本医疗保险参保率持续稳定在95%以上 [1] - 通过放开参保户籍限制、落实参保资助政策推动参保扩面 [1] - 持续完善基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能 建立特有的大病保障制度 [1] - 城乡居民住院政策范围内报销比例稳定在70%左右 守牢防止因病返贫致贫底线 [1] 生育保障与便民服务 - 系统优化生育保障政策 提高产前检查费用支付限额 [1] - 将部分治疗性辅助生殖类及分娩镇痛医疗服务项目纳入医保支付范围 [1] - 实现生育津贴直达个人 [1] - 作为国家医保基金“三结算”试点城市 医保经办机构与医院的结算周期由30天压缩至1个工作日 [2] - 全市基本医保与商业保险“一站式”同步结算的医疗机构达90家 [2] 医保基金监管与技术创新 - 率先建成“医保药品销售智能识别体系” 有效破解医保药品二次销售防范难等问题 [1] - 全市药品追溯码全流程监管系统共采集上传数据5.46亿条 [1] - 系统拦截同一药品再次支付10.5万次 涉及费用975万元 [1] - 向上报送有价值重复追溯码信息1000余条 向下发送8批次39.9万余条追溯码线索 [1] - 实现医保药品流通精准管控 有效遏制医保药品倒卖行为 [1] 长期护理保险发展 - 2025年被定为长期护理保险重点联系城市 [2] - 将有序推进长期护理保险落地实施 [2] - 未来将在减轻失能家庭负担、拓展服务行业就业岗位、促进照护产业健康发展方面提供助力 [2]

医保基金监管与制度强化 - 江西省上饶市纪委监委联合医保部门通过数据筛查，发现个别村卫生室存在人均就医费用悬殊的异常情况，并查处了通过开具多张处方违规套取医保基金的案例 [1] - 该市聚焦医保基金使用监管中的突出问题，将严格制度规定执行作为关键抓手，并加强与医保、公安等部门的协作，通过联动检查、双向深挖等方式，深挖破坏制度行为背后的作风和腐败问题 [1] - 在查办案件的同时，该市纪委监委注重以案促改促治，从个案和类案分析入手，系统梳理医院和医保基金管理乱象，深入分析欺诈骗保等行为背后的内部监督虚化、行业监管乏力、制度执行软化等风险点 [1] 制度建设与长效监管机制 - 该市纪委监委既抓问题“当下改”，也重机制“长久立”，通过制发纪检监察建议书，推动完善医保基金风险预警、医院监管等制度机制，并督促医保、卫健等部门履行制度执行主体责任 [2] - 针对药品价格偏高等问题，建立并严格执行药品加成管理制度，督促医保定点民营医疗机构药品与同级公立医院药品同价，以降低群众就医费用 [2] - 该市推动搭建医保基金监测平台，重点对困难群众异常住院、过度检查等行为开展监测，从源头减少违规问题发生 [2] 科技赋能与精准监管 - 该市全面推进药品追溯码监管应用，实现对2682家定点医药机构药品追溯码的全程实时监管 [2] - 通过科技手段对异常诊疗行为形成有效预警和智能拦截，进一步规范用药行为 [2] - 该市纪委监委表示将持续紧盯医保基金监管环节和突出问题，推动健全制度规定、强化制度执行，筑牢医保基金管理安全防线 [2]

文章核心观点 - 2025年兰州市通过深化专项整治、创新智慧监管、强化部门联动等一系列组合拳，全方位加强医保基金监管，全年共追回医保基金9951.17万元，行政罚款4439.59万元，有效守护了医保基金安全 [1] 监管行动与成果 - 全年共检查定点医药机构3840家，处理2910家，其中约谈2586家，行政处罚152家，暂停医保协议48家 [2] - 通过专项整治，整改定点医药机构负面清单自查问题168个，向纪检监察及相关部门移送问题线索87个，清缴追回违法违规资金5157.68万元 [1] - 推动健全完善制度6项，高效解决“12345”热线群众急难愁盼问题676件 [1] - 针对过度诊疗、过度检查等行为，创新运用“大数据筛查—病历核查—专家评审”模式，查处医疗机构16家，追回基金80.15万元 [1] - 聚焦超量开药、举报线索及省级任务书线索，共核查处理各类问题88件，追回基金142.34万元 [1] 智慧监管与技术创新 - 创新实践“专项整治+智慧监督”模式，建立嵌入专班、研判会商等4项工作机制 [2] - 构建“一次住院重复检查”“低标准住院”等8种智能监测模型，实现对海量医保数据的快速筛查和精准锁定 [2] - 通过大数据赋能，全年核实并移交纪委问题线索833条，涉及医疗机构499家 [2] - 积极推进医保反欺诈大数据应用监管试点及药品耗材追溯码应用，实现监管信息化、规范化 [2] 案件查处与追责 - 通过大数据筛查移交的线索中，纪检监察机关立案22件，党纪政务处分8人；医保部门立案257件，追回基金879.29万元，罚款350.44万元 [2] - 加快国家、省级飞检移交线索办理，坚持“严办严查、压茬推进” [2] 源头治理与机构自查 - 督促定点医药机构开展自查自纠，全市主动上缴违规使用基金5157.68万元，主体责任意识明显增强 [2] 宣传与能力建设 - 通过开展“医保基金安全靠大家”集中宣传月、警示教育大会及业务培训班，全方位扩面宣传，提升医保干部和定点机构人员的政策水平，营造全社会共同维护基金安全的良好氛围 [3]

2026年全国医保基金监管新态势 - 全国医保基金监管进入“常态化、智能化、社会化”新阶段，2026年将迎来“全年无休”的严查期 [10][23] - 监管模式升级为“穿透式”检查，结合大数据、现场检查与第三方专业机构，检查颗粒度更细、范围更广 [9][22] - 2026年监管目标为广度与精度并重，实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖，并对高风险机构开展“点穴式”检查 [10][23] 甘肃省医保基金飞行检查项目详情 - 甘肃省医保局通过政府采购引入五家第三方专业机构，协助开展2026年度医保基金飞行检查 [2][15] - 检查覆盖全省14个市州及2个统筹区（甘肃矿区、长庆油田），共开展16组次省级飞行检查 [3][15] - 单次飞行检查约15天，每家第三方机构需派出10人团队，包括大数据分析3名、财务审计2名、医学审核5名 [3][16] - 现场检查范围极广，涉及16家经办机构、267家定点零售药店及145家定点医疗机构 [2][15] - 项目执行期为合同签订之日起至2026年12月31日，标志着飞检从突击检查转向常态化全年监督 [5][18] 其他省市监管行动与规模 - 近期全国多省市密集采购第三方服务，至少有超过2500家医疗机构被纳入2026年度严查范围 [5][18] - 云南省楚雄州计划检查18家定点医疗机构和240家定点零售药店 [5][18] - 重庆市大渡口区将组织6家第三方供应商，分批次核查区内440家医疗机构，检查时段覆盖2024全年并可追溯 [8][21] - 山西省运城市引入“医保大数据智能监管服务”，对400家定点医药机构展开监管 [8][21] - 武汉市启动为期一年的医保基金严查行动，将对全市医疗机构及不少于500家药店进行大数据筛查 [8][21] 监管手段与重点领域 - “大数据+第三方专业机构”成为全国医保基金检查的核心手段 [9][22] - 检查重点聚焦心内科、骨科、血液等九大领域，严查虚假就医、超长住院、结队住院等骗保行为 [8][21] - 同时核查肿瘤、口腔、内分泌等领域的基金违法违规使用情况，检查时段覆盖2025年度并可追溯 [8][21] - 广泛发动和奖励群众举报成为统一动作，举报查实奖励金额最低200元，最高可达20万元 [9][22] - 群众举报已成为发现重大骗保案件的关键线索来源，如武汉同济医院、北京前海股骨头医院（罚款1.42亿元）及成都“5.20”特大医保诈骗案等案件 [11][24]

文章核心观点 - 2026年医疗反腐工作将持续向纵深推进，监管力度持续加码，旨在净化行业生态、保障医保基金安全、并推动医药行业高质量发展 [1][2][7][12] 医保基金监管高压态势与成效 - “十四五”期间（2021-2025年），全国各级医保部门共追回医保资金约1200亿元 [4] - 药品追溯码累计归集超1000亿条，有力打击“回流药”骗保行为 [4] - 2025年“四不两直”飞行检查已实现全国所有省份全覆盖 [4] - 地方监管成效显著，例如濉溪县2025年追缴违规医保基金215万元，退回率100%；淮南市追回款项超7700万元；安庆市自查退回1508万元 [5] - 四川省纪检监察机关2025年以来筛查发现异常疑点560条，立案64件 [5] 2026年医疗反腐深化方向与具体举措 - 国家医保局要求2026年加强基金运行管理，守牢安全底线 [5] - 飞行检查将持续加码，实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖，并对自费率畸高地区开展“点穴式”检查 [6] - 坚决支持定点医疗机构对必需医保目录内药品应配尽配 [6] - 对倒卖“回流药”等行为零容忍，坚决从严处罚 [6] - 整治领域将紧盯药品、高值耗材、医用设备采购等腐败高发区 [8] - 整治对象将紧盯“关键少数”与关键岗位人员 [8] - 整治节点将紧盯资质审核、招标竞价、合同签订等核心环节，严查虚报价格、围标串标等行为 [8] - 严查“带金销售”、收受回扣等行业沉疴，例如披露某医生在2012至2023年间收受药品回扣共计78.91万元 [9] - 严查借学术会议、专家研讨之名行利益输送之实的问题 [9] - 纠治医务人员多点执业不报备、收取现金报酬逃避监管等行为 [9] 监管模式创新与科技赋能 - 从全国药品集采到大型医疗设备集采，通过以量换价、流程公开，压缩权力寻租空间 [11] - 信息化平台通过数据留痕、操作可溯、权限分离等技术手段，构建“技防+人防”双重防线 [11] - 四川省纪委监委推动构建智慧监管模型，强化数字赋能 [5]

文章核心观点 - 四川省纪检监察机关通过强化监督执纪、数字赋能和以案促改，严肃查处医保基金管理领域的腐败与作风问题，以保障医保基金安全 [1][2][4] 监管行动与案件查处 - 四川省纪委监委建立多部门协同起底机制，对近三年医保领域问题线索开展排查与整改“回头看” [1] - 今年以来，四川省纪检监察机关联合医保、卫健等部门筛查发现异常疑点560条，立案64件 [2] - 医保基金管理领域突出问题整治开展以来，四川省各级纪检监察机关立案3542人，留置201人 [4] - 案件查办紧盯关键岗位、重点人员，综合运用领导包案、挂牌督办、提级办理等方式 [2] 数字化与智慧监管 - 推动构建智慧监管模型，深挖违规使用医保基金行为背后的利益链条 [2] - 广安市广安区构建大数据分析模型，智能识别23类风险特征，发出高风险预警200余条 [2] - 宜宾市创建“异地就医监管”“重点药品和耗材监测”等监督模型，实现快速预警 [2] 典型案例与以案促改 - 邛崃市医疗中心医院原副院长孙某某在医药耗材设备采购中以权谋私，导致过度检查、重复检查、过度诊疗，造成医保基金流失 [1] - 雷波县医疗保障局工作人员杨某某盗用7名亲友身份信息，编造虚假记录，累计套取医疗救助资金68.25万元 [3] - 杨某某案暴露监管漏洞，该县纪委监委启动“一案双查”，对5名失职失责党员干部追责，并立案10人，处分7人，追回医保基金374万余元 [3] - 坚持查办案件与以案促改促治同步推进，深刻剖析制度性、根源性问题，靶向施治 [3][4] - 全面梳理医保基金管理全流程廉政风险点，研究制定工作手册，并曝光典型案例、摄制警示教育片 [4]

2025年德州市医疗保障工作进展与2026年规划 - 2025年对德州医保而言是卓有成效的一年 展望2026年将在七个方面持续发力 [3] 医保参保与覆盖 - 积极推进医保参保扩面 压实责任健全长效机制 聚焦学生、新生儿、流动人口等重点人群 完善“一人一档”精准扩面信息 动态更新未参保台账 推进精准参保落实全民参保计划 [3] - 推进居民长期护理保险提质扩面 完善筹资机制、待遇保障和照护服务质量 更大范围落地职工长护险辅具护具租赁 扩大失能人员待遇享受范围 提升服务质量 [3] 医疗服务价格与采购 - 动态调整医疗服务项目价格 建立价格动态调整机制 落地国家立项指南 规范整合价格项目 重点提高治疗类、手术类等技术劳务类项目价格 支持新技术临床应用 [3] - 持续加大药品耗材集中带量采购力度 执行国家、省际联采中选结果 强化供应保障及采购执行监测 动员更多医保定点医药机构参加集采药品进基层活动 提高群众购药便捷度 [3] 医保基金监管与运营 - 持续推进医保基金监管工作 贯彻落实专项整治要求 严厉打击欺诈骗保行为形成高压态势 加强日常智能监管和专项检查 依托基金监管联席会议制度加强部门协同 [4] - 上线医保AI智能语音客服 升级智能语音系统 引入大语言模型和方言识别功能 构建动态知识库 推行“全天候”智能咨询指引 实现“人工+智能”7×24小时响应与市县实时转接 [4] - 推进医保结算清算提速增效 做实特例单议工作优化申报流程 争取在2月上旬完成2025年度特殊病例评议 3月底前完成2025年度清算及资金拨付 探索开展季度清算减轻医疗机构垫付压力 [4]

行业监管动态 - “十四五”时期青海省累计检查医药机构超2万家次，处理8900多家次，追回医保资金近6亿元 [1][3] - 青海省医疗保障局持续打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为，加快构建全链条、多层次、立体化的医保基金监管体系 [3] - 坚决打击“假病人、假病情、假票据”以及过度诊疗、倒卖药品、重复收费等各类欺诈骗保及一般违法违规行为 [3] 监管体系建设 - “十四五”以来青海医保部门累计制定完善监管制度23项，初步构建起有法可依、有章可循的基金监管制度体系 [3] - 建成全省统一的智能监管平台，从源头上减少使用医保基金违法违规行为的发生 [3] - 推进药品追溯码信息采集应用，实行买药先验码、卖药必扫码，无码医保不结算，确保药品来源可查、去向可追 [3] 技术应用与风险防控 - 开发“门诊统筹基金使用异常”、“住院异常”等多个反欺诈大数据模型 [3] - 对医保基金收支、使用的全流程进行实时监测、深度分析和智能预警，及时锁定重大疑点线索 [3]

深化医保基金管理突出问题治理 - 江西省九江市深入开展医保基金管理突出问题整治，立足“监督的再监督”职责定位，推动党委政府、主管部门和医疗机构同向发力，坚持“查、改、治”一体推进，筑牢医保基金安全防线 [12][14] - 九江市纪检监察机关查处了一批医保领域典型案件，反映出该市医保领域存在执法自由裁量权大、基金管理不规范、内控机制失灵、风险防控能力弱等薄弱环节和风险隐患 [12][14] - 以整治为契机，九江市纪委监委对相关案件进行类案分析，系统梳理违纪违法问题特点，类案分析报告显示，涉医保基金违纪违法问题主要表现为利用定点准入、保费结算和日常监管权收受好处，滥用职权造成医保基金损失，挪用出借医保基金谋取私利等 [12][15] 问题排查与协同整治 - 九江市纪检监察机关从医保定点资格准入、民营医院医保基金支付、乡镇卫生院和村级卫生室违规使用医保基金等8个“小切口”破题，深挖医保基金使用监管不力、损害群众利益问题线索 [12][15] - 针对乡镇卫生院和村级卫生室违规使用医保基金问题，九江市修水县纪委监委推动县医保局全面起底该县乡镇卫生院、村级卫生室医保基金使用情况，联动县医保局、县卫健委选取医保基金使用较多的4家乡镇卫生院和2家村级卫生室现场“解剖麻雀”，梳理发现乡镇卫生院存在超医保范围支付、串换收费、过度检查等6个方面突出问题，村级卫生室存在药品违规加成、药品进销存台账管理混乱等5个方面问题 [2][15] - 修水县纪委监委推动县医保局组织全县532家定点医药机构进行自查自纠，发现6类115个具体问题，向县纪委监委移交问题线索25件，向县公安局、县市场监管局、县卫健委等部门移交问题线索14件 [2][16] - 九江市纪委监委推动建立跨部门联席会议制度，定期组织医保、卫健、公安、市场监管等部门会商研判，打破部门壁垒，加强与行政执法、刑事司法机关的贯通协作，形成“一案多查、齐抓共管、联合惩戒”的共治格局 [2][16] 监察建议与制度完善 - 今年6月，九江市监委向市医保局制发《关于进一步强化医保基金监管的监察建议》，提出四方面具体建议 [3][18] - 针对某县医保局原“一把手”在定点机构准入、日常监管执法、资金结算等方面独断专行，“三重一大”事项集体决策机制空转的问题，监察建议提出健全完善议事决策规则，修订完善党组会议、局长办公会议等议事规则，明确“三重一大”事项规范、程序、表决和记录要求，切实防范个人擅自决定“三重一大”事项 [3][18] - 针对修水县医保局基金财务股人员利用资金支付环节漏洞，采取虚增批量拨款汇总表金额、伪造记账凭证虚增支出等方式套取医保基金的问题，监察建议要求常态化开展岗位风险排查，对医保审批、基金管理拨付等高风险岗位人员分类管控、定期交流，制定可量化、可核查的业务操作规范和标准指引 [5][19] - 针对公职人员在监管执法中利用自由裁量权以权谋私的问题，监察建议在统一行政处罚裁量基准、实施监管责任回溯、加大对违法违规医药机构和企业惩戒力度等方面提出要求，对造成医保基金损失或重大风险隐患的，要求及时向纪检监察机关移交问题线索 [5][19] - 今年以来，该市医保系统已向纪检监察机关移送问题线索216件，已立案126件 [5][19] - 市医保局收到监察建议后，研究制定了医保系统以案促改工作任务分工方案，深入查找案件背后存在的制度漏洞、监管短板，共梳理出7个方面问题清单，制定14条整改措施 [5][20] 治理成效与数字化转型 - 市医保局结合全市医保系统近年来发生的违纪违法案件，制定和完善了九江市医疗保险经办机构内部控制管理工作规程、领导干部插手干预医保重大事项记录、报告和责任追究制度等40项制度机制，逐步构建起覆盖基金“收、管、用”全链条的制度体系 [6][21] - 以深化岗位廉政风险排查防控为例，市医保局开展岗位廉政风险排查防控工作，共排查岗位职责、业务流程、管理环节、制度机制等方面廉政风险点63个，制定防范措施116条 [6][21] - 修水县纪委监委推动县医保局探索开发零星报销智能审核系统，实现电子化流转纸质报销凭证和自动化生成报销金额，提升审批质效，目前已在14个示范乡镇上线试运行 [7][22] - 推动县医保局、县财政局、县卫健委联合制发文件，简化程序、规范村级卫生室医保基金拨付，拨付周期由原来平均30个工作日缩短至14个工作日内 [7][22] - 九江市纪委监委督促市医保局完善医保基金智能监管体系，以医保反欺诈大数据应用监管国家试点为契机，整合卫健、公安、民政等多部门信息，建成医保全量数据中心（反欺诈大数据平台），实现从病史采集、诊断治疗到出院结算的全域数据关联分析 [11][23] - 创新研发11类数据分析模型，智能筛查低码高编、分解住院、低标准入院等12类典型违规行为，构建“疑点发现—线索核实—执法处置—结果反馈”全流程闭环管理机制 [11][23] - 九江市医保系统实施医疗救助“免审即享”、生育津贴“直达快办”、“慢病认定”线上办理等民生实事项目，依托大数据筛查比对机制，精准识别并主动对接救助对象，高效发放救助资金 [11][24] - 市第一人民医院实施智慧医保工程，在门诊大厅、诊室、药房、住院病区等处安装了245台智能设备，采用“人脸识别+身份证+医保账户”强身份认证机制，方便广大患者特别是老年患者就医，也从技术上有效防范冒名就医、盗刷医保基金等违规行为 [11][24] 改革背景与长远意义 - 早在1994年，江西九江、江苏镇江作为医保改革试点城市，率先开启医疗保障制度改革，又称“两江试点” [7][27] - 如今，九江是医保反欺诈大数据应用监管国家试点城市、“一人一档”全民参保数据库建设国家试点城市、国家医保资源规划试点城市、医保影像云国家试点城市 [7][27]

济南市医疗卫生领域清廉建设与监管措施 - 济南市纪委监委深化清廉医院建设，聚焦医疗服务价格、医保基金监管、内控管理等重点方面，整治医疗卫生领域不正之风和腐败问题 [1] - 市纪委监委督促市卫生健康委持续开展重复医疗检查检验、违规收费问题整治工作，进行拉网式排查，并通过联合督办、“回头看”确保整改到位 [1] 医疗检查检验结果互认共享成效 - 全市二级以上公立医疗机构已全部接入检查检验互认平台，互认项目超过300项，基本涵盖常规检查检验项目 [2] - 全市医疗机构累计实现检查检验结果调阅143万余次，为患者节省医疗费用3560万元 [2] 医保基金监管与风险防控 - 市纪委监委聚焦医保基金管理突出问题，运用“室组”联合监督模式，会同相关部门开展监督检查，建立联席会议、会商研判、线索移送等机制 [2] - 针对常见多发骗保行为，与市医保局共同搭建了13个大数据筛查分析模型，强化数据分析比对和预警 [3] - 今年以来，围绕医保基金管理方面共处置问题线索142件，立案72人，推动解决群众急难愁盼问题232个，通报曝光案例13批次23个，制发纪检监察建议书6份 [3] - 督促全市医保系统建立完善医保基金管理方面制度机制77项，制定医保支付资格管理实施方案，提升监管精准度 [3] 医用耗材与内控管理数字化升级 - 济南市中心医院实现医用耗材从采购到使用的全过程信息可追溯，每一件耗材都有独立编码，实现全生命周期管理以降低医疗和廉洁风险 [1] - 市纪委监委监督推动市卫生健康委在22家医疗机构推广应用“医用耗材全生命周期监管平台”，实现实时动态监管 [3] - 健全完善内控机制，构建“事前防范、事中监督、事后追责”监管体系，并对二级以上医疗机构实施“全要素、全覆盖”监管，定期开展廉洁风险自查自纠 [4] 廉洁警示教育与氛围营造 - 市纪委监委总结梳理全市医疗卫生领域腐败问题典型案例，拍摄警示教育片 [4] - 今年以来，通过观看警示教育片、召开警示教育会、现场参观等形式累计教育4.4万余人次，营造崇廉尚洁氛围 [4]