医保基金监管执法行动 - 临沂市医保部门加强医保基金使用常态化监管 依法查处违法违规使用医保基金行为 严厉打击惩处欺诈骗保行为 坚决维护医保基金安全[1] 违法违规案例及处罚措施 - 临沂兰山李官护理院伪造医学文书造成医保基金支出2487.19元 虚构医药服务项目造成医保基金支出12530.89元 被责令退回骗取医保基金15018.08元 罚款30036.16元 解除医保服务协议 问题线索移交公安及卫生健康部门[2] - 临沂兰山枣园护理院伪造医学文书造成医保基金支出23955.74元 虚构医药服务项目造成医保基金支出3588.88元 被责令退回骗取医保基金27544.62元 罚款55089.24元 解除医保服务协议 问题线索移交公安及卫生健康部门[3] - 王某某伪造门诊处方笺骗取医保基金7990.85元 被责令退回骗取医保基金7990.85元 罚款15981.70元 问题线索移交公安部门[4] - 临沂御史康复医疗中心存在超标准收费 重复分解项目收费 违反诊疗规范等行为 涉及违规医保基金127290.14元 被责令整改并追回违规医保基金127290.14元[5] 执法依据 - 处罚依据为《医疗保障基金使用监督管理条例》及《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》[2][3][4] - 部分案件处理依据《临沂市定点医疗机构医疗保障服务协议》[5]

医保支付改革成效 - 深化DRG/DIP支付方式改革 通过信息化系统实时监控诊疗过程 2025年上半年DIP拨付率稳定在80%左右 [2] - 实现次均费用下降7.08% 患者个人负担降低9.39% 药品耗材集采覆盖全院50%品类 累计节约医保基金1.83亿元 [2] - 建立多部门协作自查机制 拆解不合理收费项目 年减负786万元 [2] 医院管理优化措施 - 按科室病种特点设定药占比等阈值 实施差异化考核和正向激励 [3] - 建立动态数据反馈机制 助力临床精准调整诊疗方案 [3] - 加强医务人员培训并接入智能监控系统 实现动态预警 [2] 行业协同发展 - 建立监管-医院协同机制 通过培训与案例共享提升风险防范能力 [4] - 推进智能化监管工具下沉 借助信息化手段提升基层自查效率 [4] - 医院"寓监管于服务"的智能监控模式获得行业高度关注 [4]

会议背景与目的 - 北京安贞医院召开2025年医保工作大会 旨在规范医疗服务及收费计费行为 保障医保基金安全合理使用[1] - 会议落实整治群众身边不正之风和腐败问题工作部署 响应二十届中央纪委四次全会精神[1] - 参会人员包括北京市医疗保障局执法处处长 医院党委书记 院长 以及100余个科室的医保专管员 物价专管员 党支部书记 科室主任和200余名新入职医师[1] 管理措施与责任落实 - 医院制定《规范诊疗 合理计费医保服务责任书》 五个党支部的支部书记及临床科室主任代表签署承诺书[3] - 责任书要求将维护医保基金安全与医疗安全置于同等重要位置 作为支部及科室重要工作严格落实[3] - 医院授予10人"优秀医保专管员"称号和10人"优秀物价专管员"称号 表彰其主动发现问题隐患和指导科学规范计费的工作表现[3] 管理创新与体系建设 - 医院构建智慧化 专业化与规范化的医保管理体系 创新推出"医保基金双闭环"管理模式[7] - 该模式有效提升医务人员政策知晓率 风险管理意识及职业安全感 大幅提高医保基金使用合理性[7] - 要求新员工主动学习医保政策 尽快成长为合格医务人员 各科室专管员需继续为医保工作贡献智慧与力量[7] 监管要求与政治站位 - 全院必须深刻认识医保工作的复杂性和敏感性 提高政治站位 严格按照市卫健委和国家医保局规定开展工作[9] - 要求建立健全医保基金管理体系 切实维护医保基金安全 保障人民群众健康权益[9] - 各临床科室需强化组织领导 明确责任分工 发挥医疗机构在民生保障中的关键作用[9] 警示教育与培训 - 北京市医疗保障局执法处处长作《北京市医保基金监管执法实践与案例》警示教育报告 剖析违规原因和后果[11] - 警示全体与会人员严守职业底线 坚决杜绝欺诈骗保行为[11] - 医院医务处和医保物价办副主任就规范诊疗行为 医保支付资格管理 物价计费与医保划分等主题进行培训[14] 大会目标与未来方向 - 大会旨在促进全院临床 医技科室合法 合规 合理开展诊疗服务 强化主体责任[14] - 未来医院将继续引导职工严格遵守诊疗规范 守护医保基金安全 维护医院公信力 保障患者合法权益[14] - 会议标题明确为2025年"规范诊疗行为 合理医保基金使用"医保工作大会[15]

医保基金监管措施 - 建立财政与医保经办机构支出户月度对账机制，通过数据比对和动态分析精准监测基金收支流向 [1] - 对基金征缴、拨付、结余等关键环节实行常态化监管，确保风险隐患早发现、早预警、早处置 [1] - 开展政策宣贯，规范票据使用，防范财务风险，护航基金安全运行 [1] 监管模式创新 - 采取"自查自纠+重点核查"双轮驱动模式，组织市县两级财政部门在全市616家定点医药机构全面开展自查自纠 [1] - 深化重点核查，提升监管效能，定期收集报送专项整治情况统计表 [1] - 通过全市医保基金决算汇审以及月报季报进行审核监控 [1] 绩效管理强化 - 将医保基金收支结余全口径纳入预算绩效管理体系，科学制定量化绩效目标 [2] - 创新开展"重点绩效评价+动态过程监控"双轨模式，聚焦基金使用合规性、效益性实施精准评估 [2] - 强化评价结果与预算调整、政策优化联动应用，提升资金使用效能 [2]

医保事业发展概况 - "十四五"期间全国基本医保参保率稳定在95%左右，2024年度参保人数达13.27亿人 [1][6] - 医保基金累计支出12.13万亿元，年均增速9.1%，2024年基本医保基金支出2.98万亿元 [1][9] - 跨省异地就医住院费用直接结算率超90%，国家医保药品目录统一涵盖3159种药品 [1][6] 多层次医疗保障体系 - 构建"1+3+N"体系：1个全国统一医保信息平台，3重基本保障制度（基本医保/大病保险/医疗救助），N种补充保障力量（商业保险/慈善捐赠等） [6] - 生育保险覆盖2.53亿人，累计支出4383亿元，享受待遇9614.32万人次 [6] - 长期护理保险参保1.9亿人，累计筹资超千亿元，支出850亿元，试点覆盖49个城市 [6][7] 医保支付与监管 - 支付方式改革实现按病种付费全覆盖，2024年患者个人负担同比下降5% [9] - 2024年上半年检查33.5万家定点医药机构，追回医保基金161.3亿元 [10] - 智能监管系统拒付/追回3.3亿元，建立"异常住院""药品倒卖"等大数据分析模型 [10] 药品价格治理 - 国家层面开展10批药品集采覆盖435种药品，第11批集采优化规则避免"地板价"内卷 [13] - 通过价格核查等措施督促566家企业调整726个药品品规价格 [13] - 反对不公平高价行为，支持企业自主定价与市场机制结合 [13][14] 行业挑战与建议 - 居民医保基金处于紧平衡状态，需加强大数据监管提升精度 [4] - 长期护理保险需加快全国统一制度设计，明确筹资与服务框架 [4][7] - 支付方式改革面临医疗费用增长与管理矛盾、协同不足等挑战 [9]

医保基金监管新常态 - 国家医保局公布药品追溯码打击欺诈骗保典型案例 涉事药店被查处 相关人员被追责 如江西抚州市为民大药房法人代表林某被记12分 药师邵某记5分 村医程某记5分 [1] - 医保基金监管呈现"对事又对人"新常态 传统模式仅处罚机构导致个人违法成本低 部分责任人改头换面后重操旧业 [1] 医保支付资格管理制度 - 国家医保局等三部门联合印发指导意见 建立医保支付资格管理制度 对违规责任人实行"驾照式记分"管理 实现从机构到个人的全链条管控 [2] - 监管对象涵盖药店法人 医疗机构医护人员及药师 通过管好处方"一支笔"促进合理用药 检查 治疗和收费 [2] 制度设计与实施 - 制度设计体现宽严相济原则 采用梯度式记分 分类处置 并建立异议申诉渠道 如湖南建立动态责任认定机制 避免简单连带处理 [3] - 多地推行记分修复机制 如广西 山西等省允许通过培训学习修复记分 提升相关人员医保政策水平 [3] 行业责任与期待 - 医保基金使用涉及医疗 医保 医药三方责任 医务人员既是健康守护者 也应成为医保制度维护者 [3] - 期待医务人员规范使用处方权 确保医保基金合理使用 更好惠及13亿参保人 [2][3]

政策动向 - 国家医保局优化集采中选规则，不再简单以最低报价作为参考，要求报价最低的中选企业公开说明报价合理性并承诺不低于成本报价 [2] 药械审批 - 森萱医药全资子公司精华制药集团南通有限公司利托那韦原料药获批上市，该药物主要用于治疗艾滋病和新冠肺炎 [4] - 恒瑞医药子公司北京盛迪医药注射用HRS8179获临床试验批准，用于预防大脑半球大面积梗死后严重脑水肿，累计研发投入约4740万元 [5] 财报披露 - 赛诺医疗预计2025年上半年营业收入2.4亿元，同比增长12.53%，净利润1384万元，同比增长296.54% [7] - 药明生物预计上半年收益增长约16%，利润及归属于公司权益股东的利润分别增长约54%和56%，毛利率提升约3.6% [8] 资本市场 - 联环药业拟发行最高不超过5亿元科技创新债券，期限不超过3年，用于新药研发能力提升 [10] 行业大事 - 国家医保局透露已有超100个品种药品申请纳入商保创新药目录，将同步推进基本医保目录和商保创新药目录调整 [12][13] - 截至2024年底，医保统筹基金累计结存3.86万亿元，累计追回医保基金1045亿元 [14] 舆情预警 - 天津市医疗保障局原党组成员、副局长李健涉嫌严重违纪违法接受审查调查 [16]

医疗保障体系发展 - "十四五"时期基本医疗保险参保率稳定在95%左右 医保基金累计支出12.13万亿元 年均增速9.1% [1] - 2021—2024年近200亿人次享受就诊医保报销 2024年报销人次是2020年的1.6倍 [2] - 2024年全国基本医保参保人数达13.27亿人 医疗救助每年资助参保约8000万人 [2] 重点人群保障 - 截至2024年6月2.53亿人参加生育保险 基金累计支出4383亿元 享受待遇9614.32万人次 [2] - 31个省份和新疆生产建设兵团将辅助生殖项目纳入医保报销范围 近六成统筹地区直接发放生育津贴 [2] - 截至2024年底1.9亿人参加长期护理保险 95%以上村卫生室纳入医保 [2] 医保待遇与服务优化 - 职工和居民住院费用目录内基金支付比例分别稳定在80%和70%左右 [2] - 全国医保定点医药机构达110万家 职工医保个人账户共济范围扩大至近亲属和全省 [3] - "十四五"时期医保帮扶政策惠及农村低收入人口6.73亿人次 减轻费用负担超6500亿元 [3] 医药领域改革 - 国家医保药品目录内药品总数达3159种 2018年以来开展10批药品集采累计采购435种药品 [3] - 医疗服务价格动态调整机制全面建立 推动"人工心脏"、脑机接口等创新技术应用 [3] - 跨省住院直接结算率达90%左右 每个县至少有一家联网定点机构提供跨省结算 [5] 智慧医保建设 - 超12.36亿人开通医保码 医保政务服务线上可办率从2020年55%提升至2024年92% [4] - 医保码日均结算超1450万人次 药品耗材追溯信息查询功能日均使用超500万人次 [5] - 实现生育津贴10个工作日内办结 新生儿"出生即参、床边即办" [4][5] 医保基金监管 - "十四五"时期累计追回医保基金1045亿元 截至2024年底统筹基金累计结余3.86万亿元 [6] - 2024年1—6月检查定点医药机构33.5万家 追回医保基金161.3亿元 [6] - 开展49组飞行检查涉及21个省份47个地市 检查机构2314家 智能监管追回基金3.3亿元 [6][7]

医疗保障体系覆盖 - 全国基本医疗保险参保率稳定在95%左右，2024年度参保人数达13.27亿人 [2] - 2021-2024年累计近200亿就诊人次享受医保报销 [2] - 医疗救助渠道资助3.5亿人次困难群众参保，农村低收入人口参保率稳定在99%以上 [2] 重点人群保障措施 - 生育保险参保人数达2.53亿人，享受待遇超9600万人次 [3] - 新生儿凭出生医学证明即可参保，推动目录内生育医疗费用全报销 [3] - 长期护理保险参保人数达1.9亿人，累计惠及超200万名失能群众 [3][5] - 95%以上村卫生室纳入医保，方便老年人就医 [3] 医保基金支出情况 - "十四五"以来医保基金累计支出12.13万亿元，年均增速9.1% [4] - 医保对创新药支出大幅增加，2024年支出是2020年的3.9倍，年均增速40% [4] 费用减免成效 - 各项医保帮扶政策累计减轻农村低收入人口费用负担超6500亿元 [5] - 长护险累计减轻群众护理服务费用负担超500亿元 [5] - 跨省异地就医直接结算累计减少参保群众垫资5900亿元 [5] - "十四五"以来累计402种药品进入医保目录 [5] - 国家层面已开展10批药品集采，覆盖435种药品 [5] 服务便利化措施 - 跨省直接结算门诊慢特病达10种 [7] - 职工医保个人账户共济范围扩展到近亲属 [7] - 全国超12.36亿人开通使用医保码 [7] 基金监管体系 - 截至2024年底医保统筹基金累计结存3.86万亿元 [8] - 累计追回医保基金1045亿元 [8] - 通过智能监管子系统拒付、追回医保基金3.3亿元 [8] - 对定点医药机构相关人员实行"驾照式记分"管理制度 [9]

医保覆盖与参保情况 - "十四五"期间基本医疗保险参保率稳定在95%左右，2024年度全国基本医保参保人数达13.27亿人 [1] - 长期护理保险参保覆盖达1.9亿人，跨省异地就医住院费用直接结算率超90% [1] - 国家医保药品目录实现全国统一，目录内药品总数达3159种 [1] - 2021-2024年累计近200亿人次享受就诊医保报销，2024年为2020年的1.6倍 [3] 医保基金支出与产业支持 - "十四五"以来医保基金累计支出12.13万亿元，年均增速9.1% [1] - 2024年基本医保基金支出2.98万亿元，患者个人负担同比下降5%左右 [6] - 医保基金通过战略购买为医药行业发展、技术进步、产业转型提供支持 [1] 多层次医疗保障体系 - 构建"1+3+N"体系：1个全国统一医保信息平台，3重基本医疗保障制度（基本医保、大病保险、医疗救助），N种其他保障力量（商业健康保险、慈善捐赠等） [4] - 生育保险覆盖2.53亿人，基金累计支出4383亿元，享受待遇9614.32万人次 [4] - 95%以上村卫生室纳入医保，便利老年人就近就医 [4] 长期护理保险制度 - 长期护理保险参保人数达1.9亿人，累计筹集资金超千亿元，支出超850亿元 [5] - 试点地区从15城扩至49城，形成可复制制度框架 [5] - 重点解决失能老人护理需求（60岁以上人口占比20%） [5] 医保支付方式改革 - 按病种付费基本实现全覆盖，基金支付从"后付制"转向"预付制" [6] - 推动医疗机构从规模扩张转向提质增效，诊疗行为更合理 [6] 医保基金监管 - 2024年1-6月检查定点医药机构33.5万家，追回医保基金161.3亿元 [7] - 构建大数据模型（如"异常住院""医保药品倒卖"监测），智能监管追回3.3亿元 [7] 药品价格治理与集采 - 国家层面开展10批药品集采覆盖435种药品，地方形成省际联盟集补充格局 [11] - 第11批集采启动，优化规则以"稳临床、保质量、防围标、反内卷" [11] - 通过核查、约谈等措施督促566家企业调整726个药品品规价格 [12]