事件概述 - 2026年1月16日，国家医保局组织79家医疗机构代表共同签署《真实世界医保综合价值评价国家可信评价点网络公约》，标志着国家可信评价点网络正式成立 [1] - 此举旨在依托真实世界数据构建医保综合价值科学评价体系，以支撑医保目录谈判、药品耗材招采及医疗服务管理决策 [1] - 中国的医保价值评估体系正在迈入新阶段，形成一把衡量临床效果、患者生活质量及社会医疗资源分配综合影响的“价值标尺” [1] 评价体系与网络建设 - 国家医保局医药价格和招标采购指导中心研究起草了《药品真实世界医保综合价值评价系列指南（试行）》，并于1月14日公开征求意见，旨在加快建立全国统一的评价体系 [2] - 可信评价点网络是开放、动态的，首批79家医疗机构为自主申报并经程序确定的发起单位，未来将根据研究成效动态调整成员，以维护网络公信力 [6] - 网络覆盖的医疗机构将主动担当评价职责，助力医保科学决策，这些机构（如签约的国内大型医院）拥有最多病人和最真实的数据 [2][6] - 评价体系建设是一项系统工程，可信评价点网络的成立是第一步，后续评价成果将逐步应用于医保多项核心决策场景 [1] 评价工作的发起途径与角色 - 医保综合评价工作包含三种发起途径：第一类由可信评价医疗机构主动发起，基于临床实践和学科研究需求开展评价，为决策提供多元支撑 [6] - 第二类由医药企业发起，涉及具体产品利益，尤其需要可信评价点的医疗机构承担核心评价工作，以产生可信结果 [7] - 第三类由医保部门主动发起，主要针对缺乏发起方和资助方的项目，立足公众利益 [8] - 以可信评价点为代表的广大医疗机构在产生数据、制定规范、开展研究等方面发挥不可替代的作用 [4] 对医药行业与市场的影响 - 真实世界综合价值评价将为医保目录动态调整的全过程（准入前、准入中、准入后）提供更客观真实的证据 [9] - 准入前：鼓励药企在临床试验结束到药品申报前约一年的“黄金阶段”进行真实世界研究，以提供更多证据 [9] - 准入中：对于附条件上市的药品，鼓励其在准入阶段提供进行真实世界医保综合评价的承诺，医保局评审时会充分考虑 [9] - 准入后/续约阶段：将检视药品的真实世界获益与性价比是否符合预期 [9] - 医保部门设置了与谈判挂钩的激励约束机制：对于新上市且在谈判前按要求完成研究、结果符合预期并入库的药品，谈判成功时可给予一定的弹性激励 [10] - 对于商保创新药目录药品拟转医保目录的，鼓励其开展真实世界评价以验证经济性是否符合医保准入要求 [10] - 由可信评价点等医疗机构产出的真实世界数据，将影响未来国谈续约、创新药支付标准调整及医疗服务新技术的医保支付，对药企积极开展评价工作具有现实激励 [10] 背景与目标 - 2025年，国家医保局已印发《关于开展真实世界医保综合价值评价试点工作的通知》推进相关工作，许多医疗机构表达了积极参与的意愿 [5] - 开展此项评价旨在打造一套科学、权威的评价标尺，依托真实可信的数据，客观、完整、准确地识别医药产品的临床获益与综合价值，以支持医保政策制定和决策 [4] - 此举将规范医疗机构诊疗行为，弥补过去药物耗材上市后缺乏真实世界研究的缺口 [6] - 意味着医保评价体系正从传统的理论模型向基于临床实际数据的科学评估转变 [2]

文章核心观点 - 内蒙古自治区召开医疗保障工作会议，总结“十四五”时期医保改革发展成就，并部署2026年重点工作，旨在为“十五五”时期医保事业高质量发展奠定基础 [1] “十四五”时期发展成效总结 - “十四五”时期，全区医疗保障事业实现历史性跨越，各级医保部门服务经济社会发展大局，推进改革创新、完善制度功能、优化管理服务，圆满完成了各项医保改革发展任务 [1] 2026年重点工作部署 参保扩面与制度完善 - 巩固拓展参保成果，织密全民医保网，从时间、方法、对象、技术、体验、宣传等方面精准发力做好参保扩面工作 [2] - 持续完善基本医保制度，夯实三重保障基础，稳妥推进基本医保自治区级统筹，规范大病保险，完善医疗救助制度 [2] 重点人群保障与多层次体系建设 - 积极适应人口发展战略，大力服务好“一老一小”，完善生育保险制度并全面落地新的生育支持政策，推进长期护理保险发展，研究制定更贴心的适老举措 [2] - 支持商业健康保险发展，健全多层次医疗保障体系，推动商保创新药目录落地，支持引导商业健康保险与基本医保衔接互补、差异化发展 [2] 医疗医药协同与价格支付改革 - 促进“三医”协同，推动医疗机构健康发展，建立医疗服务价格管理新机制，深化医保支付方式改革 [2] - 推进紧密型县域医共体打包付费，推进药品耗材集采提质扩面和价格治理 [2] 基金监管与运行管理 - 加强医保基金运行管理，保障基金安全合理使用，强化跨部门协同联动，推动基金监管常态化、长效化 [2] - 做好基金运行分析，提高资金使用效益，持续优化医保资源配置，方便群众就医购药 [2] 经办服务优化与信息化建设 - 持续优化管理服务，促进医保经办提质增效，构建与自治区级统筹相适应的经办服务体系，持续加强精细化管理 [2] - 推进“三结算”扩面提效、深化信息平台应用，优化提升服务水平 [2] - 强化数智赋能，提高医保信息化水平，发挥医保信息平台支撑引领作用，建立智慧医保创新应用实验室，建设医保影像云，用好医保信息平台盟市专区，赋能医保各项工作提质增效 [2]

青海省医疗保障工作成果与规划 - 青海省医保系统坚持以人民至上为改革根本遵循，通过系列政策举措保障民众看病住院与就医购药[1] - 2025年全省基本医保参保完成率达100.73%，持续位居全国前列，并实现连续三年超额完成参保任务[1] - 2026年工作主线将从“应保尽保”向“优保善保”转变，全力抓好参保扩面任务落实[2] 参保扩围工作机制与成效 - 全省建立了“政府主导、部门协同、基层联动”的参保长效机制[1] - 通过推动宣传动员、服务提升、政策优化同向发力，扎实推进基本医保参保扩围攻坚行动[1] 2026年参保扩面具体策略 - 针对“断保”人员开展精准续保动员行动，确保参保存量不减少[2] - 针对未参保户籍人口和常住人口实施精准扩面攻坚，确保参保有增量[2] - 针对新业态从业人员、灵活就业人员、在校学生等重点群体，分阶段、分类别推进参保缴费工作[2] 参保工作目标与数据管理 - 在确保完成543万参保任务的基础上，稳步向全民参保目标迈进[2] - 将抓实抓细参保基础工作，梳理形成精准到人的应参保人员清单、已参保人员清单，以及本地户籍外出人员、流入本地人员参保明细[2] - 旨在摸清吃透参保“底账”，为后续精准开展参保动员工作提供坚实数据支撑[2]

国家医保药品比价小程序全域覆盖 - 截至2024年1月16日，全国31个省份和新疆生产建设兵团已全部完成医保药品比价小程序上线工作，实现全域覆盖、全民可及 [1] 比价小程序核心功能与价值 - 小程序依托全国医保定点医药机构数据资源，参保群众可通过微信、支付宝或医保App使用，输入药品名称后，可一键获取所在区域内定点药店药品的**价格区间、库存状态、生产企业**等核心信息 [1] - 选中目标药店后，参保群众可**一键导航直达、一键电话咨询**，解决了群众以往需要往返多个药店、费时费力比价的民生痛点 [1] 各省份比价平台功能特色汇总 - **江苏省**：通过“江苏医保云小程序/江苏药价通”提供药品价格、药店信息查询，支持模糊搜索和多维度排序（如价格、距离），界面简洁，操作流畅，覆盖全省，信息更新及时 [2] - **西藏自治区**：通过“西藏医保便民医药价格比价平台”实现全区跨地市医保定点药店和医疗机构药品、医疗项目价格查询、相互比价及导航服务 [2] - **贵州省**：通过贵州医保公众号“医保药品比价通”支持药品比价、药店查询、模糊检索，配备地图导航功能，可精准指引集采药品购买，实现“一键查药、价比三家” [2] - **广东省**：通过“粤医保小程序-我要找药”功能提供比价、一键查询，可导航至定点机构或在线购买，部分城市（如深圳）支持按药品/耗材/项目名称、机构类型、行政区划、价格、距离等多维度查询比价 [2] - **上海市**：通过上海医保微信公众号/国家医保服务平台地方专区，覆盖全市定点药店，包含价格、销量、全市行情等信息，支持按药店名、行政区划搜索，按价格、销量、距离排序，并显示药店电话和位置 [2] - **湖北省**：通过湖北医疗保障微信/支付宝小程序，可对比全省多个统筹区域的药品价格，支持价格趋势分析，帮助了解价格波动 [2] - **安徽省**：通过安徽医保公共服务小程序提供药品查询、价格比较、药店位置导航等基本功能，部分地市（如合肥、蚌埠）支持线上购药 [2] - **甘肃省**：通过甘肃医保微信、支付宝医保比价小程序，覆盖全省定点医药机构及药品，可查价格、库存，支持价格、距离排序比价，支持7天内价格趋势分析，并能精准导航购药 [2] - **海南省**：通过海南医保公众号/小程序/APP(慧选药)，支持药品比价，可查全省公立医院与药店的药品价格区间、平均价、库存量，筛选重点品种及销量排序，支持全域导航 [2] - **福建省**：通过福建医保微信小程序/闽政通APP(药品智慧查询)，兼具药品查询、比价和多维度排序等功能，覆盖全省定点药店，支持药店定位导航 [2] - **辽宁省**：通过辽宁医保支付宝小程序，提供全省医保定点药店和非公立医疗机构药品价格、位置等信息查询，同步药店医保药品量价比指数评级 [2] - **天津市**：通过“津医保APP/津医保微信小程序”的“药品云平台/药品比价”功能，覆盖全市定点医药机构，提供按药名查询供应机构和价格，可按距离或价格排序，支持按行政区划、机构名精准查询及一键导航 [2] - **四川省**：通过四川医保APP/微信小程序/支付宝小程序，支持各地药品价格查询、图片展示，可按价格及距离智能排序，提供到店导航服务，支持药品药店收藏管理 [3] - **新疆生产建设兵团**：通过新疆兵团医保APP(医保药品智慧比价)，提供药品价格、零售药店查询，支持按厂家、商品名进行价格查询，支持价格排序、距离排序，支持一键导航 [3] - **宁夏回族自治区**：通过宁夏医保/药品比价，数据覆盖全区医保定点零售药店，输入药品名称即可根据定位查询附近在售药店的价格、位置等信息，具有导航功能 [3] - **吉林省**：通过吉林省医保公共服务，药品比价小程序支持按价格、距离排序查询附近药店及药品信息，提供导航服务 [3] - **新疆维吾尔自治区**：通过国家医保服务平台地方专区/新疆医保便民服务平台小程序，全疆定点药店均覆盖，微信、支付宝都可查，支持三同药品比价，按距离、价格找药店，一键导航购药 [3] - **重庆市**：通过重庆市医疗保障局/渝药易购，覆盖全市所有药店，提供药品比价、在售药店查询、库存状态信息，支持按距离、价格、地区智能筛选，支持地图导航及购药送货上门 [3] - **浙江省**：通过浙里办APP(浙里医保-智能寻药)，除基本比价外，还支持“按处方寻药”“按耗材找医院”等特色功能，适合复杂购药需求，在杭州等试点城市功能更丰富 [3] - **内蒙古自治区**：通过内蒙古医保app药店比价，支持一键查询药品价格，提供药店位置导航、联系方式，可按价格高低、距离远近排序，支持按统筹区或当前位置查询 [3] - **青海省**：通过青海医保app，比价范围覆盖定点药店和医疗机构，支持藏药等民族药价格查询与比价，还能结合近三个月采购与结算记录提示就近的购药地点 [3] - **北京市**：通过国家医保服务平台app地方专区-北京市-医保药品比价，支持按药品名称查询，可按药店距离远近、价格高低等维度排序，并提供药店联系方式 [3]

文章核心观点 - 咸阳市发布首个市级医保定点医药机构资源配置三年规划方案 旨在通过优化布局、提升服务、健全管理 构建多层次定点医药服务体系并打造“15分钟医保服务圈” 以推动医保医药服务供给侧结构性改革 [1] - 该规划方案是陕西省内首个市级层面的相关规划 对提升医保定点服务资源配置效率和促进医保事业健康发展具有重要意义 [1] - 咸阳市作为国家试点城市 已通过出台分级管理办法等新机制推动试点工作从“基础搭建”向“精准落地”迈进 未来三年将以该规划为蓝图持续推进任务落地 [2] 根据相关目录分别进行总结 规划方案定位与目标 - 规划名称为《咸阳市基本医疗保险定点医药机构资源配置规划方案（2025—2027年）》 规划期为未来3年 [1] - 规划核心是保障参保人员基本医药服务需求 兼顾供给能力与医保基金承受能力 [1] - 发展目标是以布局均衡、服务优质、管理规范、基金安全为导向 构建“公立医院为支撑、基层机构为基础、社会办医为补充”的多层次定点医药服务体系 [1] - 明确提出全面打造“15分钟医保服务圈” [1] 重点部署的工作方向 - 优化区域布局 推动资源向薄弱区域倾斜 以破解分布不均衡难题 [1] - 提升服务质效 具体措施包括强化基层服务能力、规范社会办医、推动分级诊疗落地 [1] - 健全管理机制 通过规划总量、调整存量等监管手段规范服务行为 旨在提高医保基金使用效率并构建结构合理、运行高效的医保定点服务体系 [1] 试点背景与推进情况 - 咸阳市是国家医保定点医药机构资源配置规划试点城市 [2] - 自去年4月以来 咸阳市通过出台《咸阳市定点医药机构医保结算分级管理办法（试行）》等一系列新机制、新举措 扎实推进定点医药机构规范管理 [2] - 试点工作已从“基础搭建”阶段稳步迈向“精准落地”阶段 并取得了阶段性成果 [2] - 未来3年 咸阳市医保局将以该规划方案为蓝图 切实推进各项任务落地见效 持续优化医保定点医药服务供给 [2]

文章核心观点 南宁市通过深化医保领域改革创新，在生育保障、失能护理、服务效能、营商环境及药品目录等方面推出系列便民利民举措，显著提升了医保服务质量与保障水平，增强了民众的获得感[1] 织密保障网，守护“一老一小” - **优化生育保障服务**：创新“即申即享+即申即办+全程网办”服务模式，构建覆盖生育医疗、津贴、新生儿保障的全链条服务体系[1] - **扩大生育保障覆盖面**：将辅助生殖、分娩镇痛等项目纳入医保支付，提高生育医疗费用支付标准，新增产前检查费用保障并延长生育津贴支付期限[1] - **生育保障数据**：2025年，全市生殖门诊结算累计超2万人次，医保基金支付约0.6亿元[1] - **新生儿服务集成**：推出“新生儿预参保登记”和“出生即入户”集成服务，实现出生证明、户籍登记、医保参保一站式联办[1] - **新生儿参保数据**：2021年至今，全市有6万名新生儿办理预参保登记，超3000名新生儿通过联办完成医保参保登记；新生儿医院端直接结算3.6万人次，享受医保待遇超1亿元[1] - **构建长护险制度体系**：聚焦失能人员护理问题，公开遴选近百家长护险定点护理服务机构，引入2家辅助器具服务机构[2] - **培育护理人才**：联合院校开发专项能力评价科目，推行护理人员100%持证上岗制度[2] - **智能监管体系**：创新构建“智能监管+实时追溯”数字化防控体系，实现服务全流程可视化监管，监管效率提升80%[2] - **长护险覆盖与减负**：截至2025年12月，全市长护险参保人数超170万人，累计为2万余名失能人员提供护理服务，年人均减负超2万元[2] 优化服务效能，聚力赋能发展 - **打通新就业形态参保堵点**：全面取消新就业形态从业人员就业地参保户籍限制，非本地户籍人员凭身份证或居住证即可参保[3] - **升级基层经办服务**：将参保登记、信息变更等服务前移，构建“线上+线下”全方位服务网络[3] - **创新“医保+N”合作模式**：在定点医药机构、高校、企业等设立医保延伸服务点400余个[3] - **上线“医保电子地图”**：在全区率先上线，收录全市医保服务网点、延伸站点和定点医药机构信息，实现查询、导航、业务办理“一键直达”[3] - **优化客服与办理流程**：设立医保客服专席，联动处理12345热线工单；推行线上预约、特殊群体帮办代办，优化零星报销智能审核，大幅缩短业务办理时限[3] 助力优化营商环境 - **推动“政策找企业”**：推出惠企便民举措，实现从“企业找政策”到“政策找企业”的转变[4] - **职工医保降费率“免申即享”**：将职工医保单位缴费率从8.8%降至6.5%，企业缴费时自动享受优惠，2025年为全市符合条件的参保企业减少人工成本超3亿元[4] - **优化医保费用结算与拨付**：推动建成医保部门与定点医药机构“一对多”即时结算模式，坚持“即时结算+预付金”协同发力，全市医保费用拨付时限缩短至20个工作日[4] - **创新“医保+企业”服务模式**：在全区率先推出，设立企业“医保驿站”，将参保登记、异地就医备案等20余项高频业务延伸至企业“家门口”[4] 扩容药品目录，提升保障水平 - **落实药品目录动态调整**：推动医保惠民政策精准直达，满足参保群众多层次、多元化用药需求[6] - **新增药品纳入医保**：2026年1月起，新增114种药品纳入医保保障范围，其中50种为1类创新药[6] - **医保药品总数**：纳入医保支付范围的药品总数达到3253种，其中西药1857种、中成药1396种[6] - **增设商业健康保险创新药品目录**：共纳入19种药品，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保范围的创新药[6] - **集采药品与耗材落地**：截至2025年12月，累计落地900个集采药品、94类集采医用耗材，涵盖常见病、慢性病、重大疾病用药及高值医用耗材[6] - **集采采购数据**：2025年，全市各级定点医疗机构采购集采药品约6亿元、集采医用耗材约3亿元，同比分别增长9%、51%[6]

文章核心观点 - 广西北流市在“十四五”期间通过扩大参保覆盖、强化基金监管、优化服务体系及落实药品集采等多项措施，扎实推进医疗保障体系建设，显著提升了医保服务的公平性、可及性与效率，为当地民众健康提供了坚实保障 [1][2] 参保覆盖与基金筹集 - 参保规模稳定在120万人以上，实现了从“广覆盖”向“精准保”的升级 [1] - 医保基金筹集总额从12.7亿元增长至17.2亿元，保障能力持续增强 [1] - 针对特困人员、低保对象等七类困难群众，累计投入专项资助资金2339.6万元，惠及53万人次，实现了“应保尽保、应资尽资” [1] 医疗保障体系与待遇支付 - 构建了“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障体系 [1] - 三重保障体系基金支付总额从11.7亿元增至16.32亿元，为群众看病就医提供了坚实支撑 [1] - 医疗救助推行“出院即报、一站式结算”，救助基金支出达580.07万元，有效破解困难群众“因病致贫”难题 [1] 药品耗材集中采购与减负成效 - 1414种集采药品和90余类集采耗材平均价格分别下降50%和70% [1] - 通过药品耗材集采累计为群众减轻费用负担1.74亿元，慢性病用药价格大幅下降 [1] 医保基金监管与安全 - 构建了“常态化巡查+智能监测+社会监督”的综合监管体系 [2] - 五年间累计检查定点医药机构1479家次，追回医保基金超过5700万元 [2] - 通过网格化巡查、多部门联合执法、第三方检查等方式保持高压监管态势，确保基金安全可持续 [2] 医保服务网络与便民措施 - 打造“15分钟医保服务圈”，建成492家医保服务网点，覆盖乡镇、社区、村屯及定点机构 [2] - 实现19-35项高频业务就近办理，标准化医保政务服务大厅投入运行 [2] - 推行“综合柜员制”，实现43项业务“一窗受理” [2] - 医保电子凭证实现“码上结算”，线上业务办理达153.34万人次，群众满意度达98%以上 [2]

个人医保云试点启动 - 国家医保局于1月11日发布通知，决定开展“个人医保云”建设试点申报工作，计划于2026年2月至12月在部分地区进行试点 [1] 试点核心目标与内容 - 试点旨在探索构建覆盖全人群、全周期、全场景的智慧医保管理新范式 [1] - 试点内容主要包括深化医保数据治理、拓展医保数据来源以及构建动态多维画像三个方面 [1][2] 数据治理与汇聚 - 深化医保数据治理：基于全国统一医保信息平台，全面、实时汇聚并治理区域内定点医药机构的诊疗、结算、药品耗材使用等核心业务数据，建立常态化数据质控机制 [1] - 拓展医保数据来源：依法依规探索汇聚公共卫生、健康管理等数据，重点对接处理可穿戴设备、家庭智能监测设备、体检机构数据等，促进院内就医结算时点数据与院外健康传感器时期数据的有效融合 [1] 个人画像构建与服务 - 构建动态多维画像：运用数据分析技术，为参保人构建并动态更新多维度个人画像 [2] - 个人画像包括整合诊疗记录与健康监测数据的个人医保健康档案、集成参保缴费与就医支出的个人医保财务档案，以及归集基本信息与信用记录的个人医保信息档案 [2] - 基于个人医保档案数据，为参保人提供个人医保画像综述与个性化健康建议 [2] 个人医保云定义与功能 - 个人医保云是指依托全国统一医保信息平台，为每位参保人构建的专属、安全的线上医保服务空间 [2] - 该空间将整合参保人历年参保信息、缴费记录、就医结算明细、个人账户余额、电子凭证等核心数据，并提供统一的查询、办理和支付入口 [2] - 旨在解决群众办理医保业务时面临的跨地区信息不通、材料重复提交、窗口排队等候等问题，实现“数据多跑路，群众少跑腿” [3] 服务便捷性与安全性 - 参保人未来可通过手机APP、小程序等渠道登录个人医保云，随时随地办理参保登记、关系转移、异地就医备案、费用结算等大部分业务 [3] - 平台将采用严格的数据加密技术、隐私计算和授权访问机制确保数据安全，所有数据访问和业务操作都将留有痕迹并接受全方位监管，参保人对自身数据享有知情权和管控权 [3] 创新服务与行业意义 - 个人医保云将探索基于个人健康医疗数据（在充分授权和保护前提下）提供个性化健康管理建议、医药费用分析、医保政策精准推送等创新服务 [3] - 此举被视为深化医疗保障制度改革的关键一步，标志着治理理念从“以机构为中心”转向“以参保人为中心” [4] - 有助于缩小地区间医保服务差距，促进基本医保公共服务均等化，并为应对人口老龄化、慢性病管理等挑战提供数字化解决方案 [4] - 为未来医保支付方式改革、基金精细化管理以及商业健康保险的发展提供了数据基础和技术支撑 [3] 试点推进与展望 - 试点工作将分步骤、分阶段推进，初期重点在于打通数据壁垒、夯实基础服务功能并保障系统稳定安全运行 [5] - 后续将根据试点反馈逐步拓展服务范围，引入更多智能应用，并研究与其他政务服务平台、医疗机构信息系统的深度协同 [5] - 试点将率先在部分信息化基础好、服务能力强的地区展开，以探索可复制、可推广的建设与运营模式 [2] - 随着个人医保云的普及，预计每位参保人将拥有一个随身携带的“医保管家”，就医报销将变得更加简单、透明、智能 [5]

个人医保云试点项目启动 - 国家医保局计划于今年2月至12月在部分地区开展“个人医保云”建设试点，旨在构建覆盖全人群、全周期、全场景的智慧医保管理新模式 [1] - 试点将在全国统一医保信息平台基础上，建设覆盖本省（市）域的“个人医保云”系统 [1] 系统数据整合与汇聚 - 系统将汇聚区域内定点医药机构的诊疗、结算、药品耗材使用等核心业务数据 [1] - 系统将探索与可穿戴设备、家庭智能监测设备、体检机构等多源健康数据对接，实现院内诊疗信息与院外健康数据的融合汇聚 [1] - 目标是促进“院内就医结算时点数据”与“院外健康传感器时期数据”的有效融合 [1] 数据应用与产业协同 - 在确保网络和数据安全的前提下，试点地区可探索向医药研发、健康管理、智慧养老等产业提供合规数据支撑 [1] - 此举旨在促进“医保+”产业生态的协同发展 [1] 参保人多维度健康画像构建 - 将运用数据分析技术为参保人构建并动态更新多维度个人画像 [2] - 个人医保健康档案将整合既往病史、手术史、过敏史、诊疗记录及健康监测数据，以支持健康风险提示与就医参考 [2] - 个人医保财务档案将汇总参保缴费、就医支出、账户收支等情况，为参保人提供费用分析与保障建议 [2] - 个人医保信息档案将归集基本信息、亲情关系、信用记录等，以支撑服务关联与信用体系建设 [2]

国家医保局启动“个人医保云”建设试点 - 国家医保局发布通知，决定开展“个人医保云”建设试点申报工作，旨在创新医保管理，推动人工智能等新技术在医疗保障领域的深度融合与应用，探索构建覆盖全人群、全周期、全场景的智慧医保管理新范式 [1] - 试点将以全国统一医保信息平台为基础，以数据要素为核心驱动，遵循“要素归集、资源整合、智能应用、多方赋能”的建设路径，构建省（市）域个人医保云 [1] - 试点时间为2026年2月至2026年12月，国家医保局将加强跟踪指导与技术支持，鼓励条件成熟的场景加快部署 [6] 试点核心目标与建设路径 - 试点旨在形成一批架构科学、数据鲜活、应用实效显著的个人医保云建设与运营模式，为全国医保数智化发展积累经验 [1][2] - 坚持稳中求进、急用先行，优先推动业务流程清晰、技术路径成熟、群众感知明显的服务场景快速落地，形成可示范、可推广的阶段性成果 [2] - 最终目标是稳步拓展全时、全域、全维、全生命周期的医保健康数据覆盖，打造示范性强的“人工智能+医疗保障”应用场景，促进“医保+”产业生态协同发展 [2] 试点重点内容一：夯实数据基础与绘制个人医保画像 - 深化医保数据治理，基于全国统一平台全面实时汇聚并治理区域内定点医药机构的诊疗、结算、药品耗材使用等核心业务数据，建立常态化数据质控机制 [2] - 拓展医保数据来源，依法依规探索汇聚公共卫生、健康管理等数据，重点对接处理可穿戴设备、家庭智能监测设备、体检机构数据等，促进院内时点数据与院外时期数据融合 [3] - 运用数据分析技术，为参保人构建并动态更新多维度个人医保画像，包括整合诊疗记录与健康监测数据的个人医保健康档案、集成参保缴费与就医支出的个人医保财务档案、以及归集基本信息与信用记录的个人医保信息档案 [3] 试点重点内容二：探索赋能场景与推动应用落地 - 推进智能化医保服务，探索医保智能客服、就医引导、保障方案优化、以及与商保快速理赔、工会互助、慈善救助衔接等服务 [4] - 提升全流程就医体验，依托医保码为参保人提供挂号、候诊、检查、结算等关键节点的实时信息通知与状态查询，并实现身份验证、业务办理与医保结算等功能衔接 [4] - 开启全生命周期健康管理，基于个人医保健康档案为参保人提供慢病管理、健康监测、风险预警等服务 [4] - 探索数据赋能产业发展，在合法合规、安全可控和严格脱敏的前提下，探索为医工结合、AI赋能、医药研发、商业健康保险、智慧养老、健康管理等产业提供匿名化、群体性的数据洞察与分析服务 [4] 试点重点内容三：筑牢安全防线与健全治理体系 - 健全安全隐私保护体系，严格执行相关法律法规，建立覆盖数据全生命周期的安全防护与权限管理体系 [5] - 建立协同运营机制，探索建立与相关部门的常态化数据共享与业务协同流程，明确与各服务渠道合作方的权责边界、服务标准与运营规则 [6]