改革背景与原有痛点 - 医保关系转移接续业务量巨大 江苏在职职工约2550万人 全年业务办件量超百万件[2] - 原有流程要求参保人必须在线主动发起申请 导致因“不知道要办”或“忘记办”而产生大量业务“断档”[2] - 业务“断档”导致个人账户资金沉淀无法使用 缴费年限记录零散 甚至影响医疗保险待遇享受 成为劳动力流动的阻碍[2] 新服务模式核心特点 - 江苏医保系统实现“免申请、即时办”的无感转移模式 从“人找事”转变为“事找人”[3] - 依托省级医保信息平台和“一人一档”大数据系统 系统自动读取参保状态并实时触发转移业务[3] - 新模式实现缴费年限接续、个人账户资金秒到账以及家庭共济关系无缝转移[3] 改革实施成效 - 新模式启用至今已自动办理6.2万笔转移接续业务[1][3] - 超过7400万元个人账户资金自动划转至新账户[3] - 基层医保经办机构工作效率显著提升 超九成业务系统自动处理 日均自动办结约100件 工作人员审核时间从每天五六个小时减少至一小时[4] 服务理念与技术支撑 - 改革推动医保服务从“群众跑腿”向“数据跑路”转变 从“被动申请”向“主动服务”转变[5] - 江苏医保云App功能升级 实现参保记录全省通查和转移进度随时查看[4] - 全省统一医保信息平台、数据共享与业务协同机制为全国提供了可复制推广的经验[5]

全民医保覆盖 - 全国基本医保参保率稳定在95%左右[2] - 2021年至2024年累计近200亿人次享受医保报销[2] - 新生儿凭出生证明即可参保并享受待遇[2] 生育保险与医疗救助 - 截至2025年6月生育保险参保人数达2.53亿人[2] - 生育保险基金累计支出4383亿元[2] - 医保帮扶政策惠及农村低收入人口6.73亿人次[2] - 减轻农村低收入人口医疗费用负担超6500亿元[2] 医保服务创新与扩展 - 开通跨省个人账户共济功能[4] - 全国31个省份将辅助生殖纳入医保报销[4] - 长期护理保险试点覆盖49个城市[4] - 长期护理保险参保群众近1.9亿人[4] 医药服务与集采成效 - 全国医保定点医药机构达110万家[5] - 10批药品集采覆盖435种药品[5] - 医保目录内药品总数达3159种[5] 医保数字化与监管 - 全国跨省联网定点医药机构达64.4万家[6] - 8项高频医保事项实现"跨省通办"[6] - 累计追回医保基金超1000亿元[8] - 飞行检查覆盖所有统筹地区及基金使用主体[8] 医保基金支出与产业支持 - "十四五"以来医保基金累计支出12.13万亿元[9] - 基金支出同时支持医药行业发展与技术升级[9]

医保便民服务创新 - 广东省医保码"一码付"在宝安区中医院首发上线 实现参保群众就医购药过程中仅需手机扫码或刷脸一次即可完成医保报销及自费支付 [1] - 该功能融合第三方支付渠道 通过扫描医疗机构二维码开通服务 无需携带现金或银行卡即可完成挂号、就诊、医保结算和现金结算全流程 [1] - 采用"人脸识别+实名+实人"安全核验技术 依托国家医保统一信息平台保障医保基金安全与公众隐私安全 有效防范冒名就医和盗刷套刷医保卡等违法违规行为 [1] 医保数字化建设进展 - 深圳市医保局以医保电子凭证、电子处方、电子票据及移动支付、信用支付"三电子两支付"为牵引 推动医保结算从"卡时代"迈进"码时代"和"脸时代" [2] - 全市医保码激活人数突破1898万人 99%以上定点医药机构支持医保码全流程应用 医保码线上线下结算率超过57% [2] - 2340家定点医药机构已落地刷脸就医服务 医保局将持续拓展医保码全流程应用和"一码付"等便民场景 [2]

医保信息化国家标准发布 - 市场监管总局发布《医疗保障信息平台便民服务相关技术规范》推荐性国家标准 将于2026年1月1日实施 这是医疗保障领域首项国家标准 标志着医保标准化建设取得里程碑式突破 [1] - 标准由国家医疗保障局组织研制 核心技术已在全国大规模应用 科学性 实用性和普适性经过充分验证 适用于定点医药机构 合作金融机构 第三方支付机构等合作应用机构 [1] - 标准规定了医保码 医保移动支付 医保电子处方 个人医保信息授权查询等便民服务的接入方式 功能要求 性能要求和安全要求 [1] 医保便民服务应用现状 - 全国接入医保码的定点医药机构超过93万家 接入展码合作渠道240余个 累计结算120亿笔 [2] - 接入医保移动支付的机构达4.7万家 接入医保电子处方的机构超过35万家 累计开方6300余万张 [2] - 群众可通过手机验证或刷脸登录医保账户 办理挂号 就医 检查化验 打印报告单 拿取药品 办理住院 电子处方流转及医保结算等全场景全流程就医购药业务 [2] 标准实施推广计划 - 市场监管总局 国家医疗保障局将共同推进标准宣贯与实施推广 以标准引领医保服务高效便民 [2] - 全时在线 渠道多元 全国通办的医保便民服务体系初步形成 为参保人提供便捷服务 [2]

大赛核心亮点与政策背景 - 2025全国智慧医保大赛采用“不设赛道，只分领域”的开放模式[1] - 大赛首次尝试医保数据跨区域融合，汇聚长三角三省一市部分医保数据[1][3] - 国家医保局与卫健委联合印发文件，提出在安全合规基础上探索为创新药研发提供医保数据服务[1] 医保数据特点与应用价值 - 医保数据具有体量大、维度广、连续性强等特点，是数据“富矿”[1] - 数据价值从结算报销延伸至赋能医药产业发展，涵盖创新药全生命周期[1][2] - 在靶点筛选环节，可分析诊疗用药数据以识别疾病趋势和未满足的临床需求[2] - 在临床试验环节，利用真实世界数据可提升患者招募效率和试验成功率[2] - 新药上市后，可基于医保数据全面评估药品疗效、安全性、经济性和依从性[2] 数据融合与跨行业应用 - 医保数据与商业保险数据互联互通，可帮助保险机构构建精准疾病预测模型[2] - 此举能优化保险精算定价与产品开发策略，降低核保成本并纳入更多创新产品[2] - 大赛尝试医保与医保以外数据的跨行业融合，旨在构建数据开放利用新范式[3] 数据治理与技术保障 - 存在“医保数据孤岛”现象，数据因技术壁垒和制度障碍被割裂存储[3] - 未来需建立全国统一的数据治理标准和质量控制体系以确保可靠性[3] - 大赛运用区块链、数据加密、人工智能等技术，并对数据进行脱敏和匿名化处理[4] - 保障数据“可用不可见”，确保原始数据不出域，严守安全底线[4] 未来发展方向与挑战 - 数据“富矿”转化为产业动能需要政策开路、技术护航及多方合力[4] - 需持续投入隐私计算、区块链等核心技术，并在保障安全前提下解锁数据价值[4] - 需加速培养既懂医药专业又掌握数据技术的复合型人才队伍[4]

政策创新与核心突破 - 烟台市在全省率先打通参保地与就医地之间的“双向通道”，诞生山东省首张异地生育省内联网结算单[1] - 统一省内生育结算编码，涵盖单胎顺产、剖宫产、多胎顺产、多胎剖宫产四类，确保各种生育方式结算畅通无阻[1] - 创新执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”原则，精细配置“统筹内费用”规则，化解不同地市医保目录差异矛盾[1] 便民服务举措 - 省内异地生育无需备案，烟台参保人员持医保卡（码）即可在省内任何开通服务的定点医院直接结算[2] - 将1000元产前检查费直接“打包”并入生育医疗费联网结算，实时冲抵个人支付部分，省去后续“二次跑腿”申请报销[2] - 烟台市已开通34家省内生育联网定点医疗机构，覆盖所有区市，为省内异地参保人员提供生育医疗费用联网结算服务[1][2] 技术支撑与系统改造 - 作为“参保地”完成支持异地生育费用联网结算的接口升级，实现异地就医月清算对账功能[2] - 作为“就医地”完成技术升级，确保异地参保人员能按烟台生育目录准确结算，数据无缝上传省平台[2] - 选取信息化基础扎实的医院先行先试，形成成熟方案后组织全市34家承担生育分娩的定点机构同步升级改造[2] 测试与保障 - 与东营、淄博等地开展多轮严密“双向实战测试”，覆盖职工医保、居民医保所有类型[3] - 测试覆盖起付线、报销比例、最高支付限额和一孩二孩三孩差异化补助等所有政策细节，为“一键结算”筑牢技术后盾[3]

服务推出背景与目标 - 山东省医保局在微信公众号和官方网站正式推出AI客服，旨在提升医保咨询服务效能，为参保群众、医疗机构、医药企业等提供更便捷、智能的医保问题解答服务[1] 服务接入方式 - 微信公众号用户可通过点击公众号首页下方“医保服务”版块进入AI客服[1][6] - 官方网站用户可通过网站首页右侧的“依保儿”头像直接进入AI客服界面[1][8] 服务功能与范围 - AI客服提供山东省16地市医保政策解读、业务办理指引、常见问题解答等服务[1] - 服务可实现7×24小时随时响应咨询需求[1] - AI客服具备查询医保余额和消费明细的功能[5] - 已接入深度思考模式，可处理如普通门诊报销申请材料、如何查询医保个账余额、办理城乡就医登记等具体问题[5] 使用建议 - 为提高问题解答精准度，建议用户提问时提供参保地（如济南市）和具体业务场景等相关信息[1][5]

医保服务数字化进展 - 全国超过12.36亿人开通使用医保码 实现本地及跨省就医直接结算 [1] - 医保码"一码通"功能持续优化 多地开展"走流程、找堵点"活动提升使用体验 [1] - 跨省异地就医直接结算人次从2020年537万增至2024年2.38亿 增长44倍 [2] - 跨省异地就医住院费用直接结算率超90% [2] 数字化医疗创新应用 - "药品比价"小程序上线 支持实时查询药品价格及药店分布 [2] - 医保部门推动"人工心脏"、脑机接口等医疗黑科技从临床试验走向大规模应用 [2] - 医疗影像资料"上云联通" 促进云存储、云计算技术普及 [2] 数字化服务人文关怀 - 江西萍乡安源区智慧医保平台提供普通话与方言双语音播报 便利老年群体 [3] - 数字化解放人力 使工作人员能更专注于个性化服务 [3] - 医保服务数字化转型目标为兼顾科技效率与人文温度 [3]

杭州医保数字化改革 - 杭州市医疗保障局启动全国数智医保示范城建设 旨在发挥杭州数字经济第一城和人工智能创新高地优势 推动医保治理现代化 [1] - 公司运用AI大模型技术打造"依保儿"智能体 实现医保服务从"网办掌办"升级至"AI智办"时代 [1] - 提出"1+3+6+N"建设蓝图 包括1个总体目标 3个实施阶段 6大数智工程和N项标志性成果 [1] 数智医保发展规划 - 总体目标为构建"智能驱动 全景覆盖 多维协同 安全可控"的治理新范式 实现全方位服务 全链条管理 全数据应用 [2] - 实施"人工智能+"行动计划 2024年底发布"医保智脑"中枢和垂域大模型 2030年形成高质量治理现代化格局 [2] - 推进六大工程("智融共富"等) 已产出"数字人直播""刷脸就医一码付"等7项标志性成果 [2] 技术应用与场景落地 - "依保儿"智能体为全国首个医保"即问即办"AI系统 显著提升服务效率 [1][2] - 创新应用包括"云药易购"线上购药平台和"医保云眼"监管系统 覆盖服务 结算 监管全链条 [2] - 通过"医保服务钉"等工具实现权力运行透明化 体现"智治清廉"工程成效 [2] 城市发展协同效应 - 项目深度融入杭州城市大脑3 0建设 助力打造更聪明的城市新图景 [1][3] - 数智医保成果将作为杭州"十五五"规划重要组成部分 强化城市数字化标杆地位 [2]

跨省异地就医直接结算政策成效 - 2025年一季度全国跨省异地就医直接结算惠及7075.26万人次，减少个人垫付469.92亿元，较2024年同期分别增长37.97%和11.44% [2][7] - 住院费用跨省直接结算363.89万人次（同比增长11.92%），普通门诊费用跨省直接结算4516.15万人次（同比增长36.64%）[7] - 全国跨省联网定点医药机构达65.16万家，较2024年底增长1.19%，其中住院定点医疗机构8.13万家（增长1.21%），普通门诊定点医疗机构23.10万家（增长1.50%）[7] 政策实施与技术支撑 - 全国统一医保信息平台建成，实现异地就医实时结算，结束系统分割历史，医保电子凭证和社保卡实现"数据多跑路，群众少跑腿"[3][8] - 2025年一季度线上备案渠道办理360.53万人次，同比增长18.06%，备案服务下沉至乡镇村窗口[8][9] - 浙江省实现省内异地就医"自动备案、免申即享"，云南省通过"医保赶街日"服务推动跨省门诊结算人次同比激增40%[9][10] 区域创新服务模式 - 凉山彝族自治州推行跨省临时就医"视同备案"试点，覆盖北京、重庆等5省市[9] - 黑龙江设立"医保跨境服务点"为赴俄务工人员提供一站式服务，广东推进粤港澳大湾区跨境医疗费用结算试点及"港澳药械通"政策[10] - 粤港澳大湾区优化港澳人员备案流程，在珠海横琴、深圳前海探索跨境医疗费用直接结算[10] 历史性变革与民生影响 - 2017年海南实现全国首例住院费用跨省直接结算，2018年起逐步扩大至普通门诊和慢特病门诊费用结算[6] - 改革前患者需全额垫付（如2015年案例中16万元手术费），报销流程耗时两个月且面临政策差异[4][5] - 政策显著降低制度性成本，促进医疗资源优化配置，支持全国人才流动和统一大市场建设[3][11]