文章核心观点 - 医保省级统筹政策密集落地 旨在通过“以丰补歉”盘活超5万亿元存量医保基金结余 并推动医保支出增速重回双位数 这将带动医疗服务、院内药械等行业复苏 并加大对创新药械的支持力度 成为医药投资的重要新起点 [1] 政策背景与推进 - 近期医保省级统筹政策密集部署：2025年11月国常会讨论并印发指导意见 12月全国医疗保障工作会议将其列为2026年重点工作 2026年1月浙江省印发实施意见 3月国务院政府工作报告再次强调稳步推动 [2] - 当前全国已有超过20个省加速推进 形成6省市实现“统收统支”、8个省采用“省级调剂金”模式、7个省积极规划的梯队推进格局 [4] 政策目标与影响 - 旨在解决医保基金结构性矛盾：一方面2024年底医保基金累计结余达5.31万亿元 2025年统筹基金当期结余5313亿元 另一方面大量地区医保支出下滑、保障力度不足 [3] - 通过省级统筹打破地市壁垒 以经济发达、人口结构年轻城市的结余 定向支援省内经济薄弱、老龄化严重或基金穿底风险高的城市 实现“以丰补歉、风险共担” [3] - 根据学者对G省的仿真实验测算 预计在省级统筹政策下 该省2021-2035年医保统筹基金收入年复合增长率可达10.4% 支出年复合增长率可达13.4% [4] - 医保基金是医药行业支付体系核心 其支出增速与卫生总费用、规模以上医药制造业企业收入增速高度相关 支出提速将对医疗卫生行业恢复增长起到积极作用 [2] 行业投资机会 - 医疗服务与院内药械最直接相关 医保支出提速有利于医疗总量恢复 院内业务服务需求弹性较大 回款能力向好 直接作用于报表并提振估值 院内药械、检验也将随诊疗量提升得到积极修复 [5] - 创新药在医保中占比小但空间大增速快 仿制药集采及创新药谈判为医保额度“腾笼换鸟” 医保支出提速将大幅提升医保基金对创新药械的支持力度 [5]

文章核心观点 - 医保基金省级统筹推进提速 有望提升资金使用效率 并成为医药投资新起点 对医药行业整体构成利好 [1] 医保省级统筹政策动态 - 近期政策密集部署 2025年11月国常会讨论并印发指导意见 要求各省制定实施方案 [1] - 2025年12月中旬 全国医疗保障工作会议将其列为2026年重点工作 [1] - 2026年1月6日 浙江省政府办公厅印发省级统筹实施意见 [1] - 2026年3月5日 国务院政府工作报告再次强调稳步推动基本医疗保险省级统筹 [1] 医保基金现状与结构性矛盾 - 医保基金存在结构性矛盾 一方面累计结余规模巨大 2024年底医保基金累计结余5.31万亿元 2025年1-12月统筹基金当期结余5313亿元 [2] - 另一方面 大量地区存在医保支出下滑、保障力度不足的问题 [2] - 省级统筹旨在通过省级调剂制度 以经济发达、人口结构年轻城市的结余支援经济薄弱、老龄化严重或基金面临穿底风险的城市 实现“以丰补歉、风险共担” [2] 省级统筹推进模式与预期影响 - 全国已有6省市实现“统收统支”模式 8个省采用“省级调剂金”模式 7个省在积极规划 形成梯队推进格局 [3] - 根据学者对G省的仿真实验测算 预计2021-2035年医保统筹基金收入年复合增长率为10.4% 支出年复合增长率为13.4% [3] - 推进省级统筹与个人账户跨省共济 有望盘活医保存量结余资金 破解收支结构性矛盾 扭转支出增速放缓趋势 [2] 对医药行业的整体影响 - 医保基金是医药行业支付体系核心环节 其支出增速与卫生总费用及规模以上医药制造业企业收入增速高度相关 [1] - 医保支出如能提速 将对医疗卫生行业恢复增长起到积极作用 [1] - 从医药总量角度 医保支出提速将有利于院内业务复苏 [1] 重点受益板块与投资方向 - **医疗服务与院内药械**：最直接相关 医保支出提速有利于医疗总量恢复 医疗服务需求弹性较大 回款能力向好 直接作用于报表提振估值 院内药械及检验将随诊疗量提升得到修复 [4] - **院内药械具体细分领域**：包括大输液、精麻药、血制品、影像、高值耗材等 [1] - **体外诊断及ICL(独立医学实验室)** [1] - **创新药**：在医保中占比小但空间大增速快 仿制药集采及创新药谈判为医保额度“腾笼换鸟” 医保支出提速将大幅提升医保基金对创新药械的支持力度 推荐关注BIC(同类最佳)和FIC(同类首创)管线龙头 [1][4]

政策动向 - 湖南省人民政府办公厅印发《关于推进基本医疗保险省级统筹的实施方案》 计划到2029年基本实现基本医保省级统筹 [1] - 方案明确分步实施时间表 2026年底前市州全面做实基本医保市级统筹并统一全省主要医保政策 2027年启动职工医保省级统筹 2028年底前启动居民医保省级统筹 [1] 药械审批 - 泽璟制药收到国家药监局核准签发的《药物临床试验批准通知书》 注射用ZGGS18与注射用ZG005及化疗联合用于晚期实体瘤的临床试验获得批准 [2] - 尖峰集团全资子公司尖峰药业主动撤回“C2235和C2235片”药品注册临床试验申请 待完善相关研究后择期重新提交 [3] 资本市场 - 药明合联以每股4.00港元的价格向东曜药业提出有条件现金收购要约 报价较30个交易日的平均收盘价溢价约114.67% 计划维持东曜药业在香港的上市地位 [4] - 亦诺微医药向港交所提交上市申请书 联席保荐人为花旗、中金公司 [5] 行业大事 - 截至2026年1月11日 2025年新增进入医保目录的105个谈判药品在全国11129家定点医药机构配备 定点医疗机构和定点零售药店分别为6537家和4592家 [6][7] - 105个新增谈判药品中88个有配备机构信息 其中英克司兰钠注射液和盐酸伊立替康脂质体注射液(Ⅱ)在31省和兵团均有配备 20个药品配备省份超过30个 53个药品配备省份超过20个 67个药品配备省份超过10个 [7] - 19个商保创新药品在全国965家定点医药机构配备 其中16个药品有配备机构信息 伊匹木单抗注射液配备省份超过30个 7个药品配备省份超过20个 12个药品配备省份超过10个 [6][7] - 法国启动《2026-2030年肥胖人群医疗护理路线图》 提出遏制肥胖增长趋势、提升医疗服务可及性等四项目标 [8] 舆情预警 - 向日葵因重组预案涉嫌误导性陈述遭浙江证监局立案调查 公司已终止相关资产购买事项 [9] - 1月15日向日葵开盘跌停 跌幅为20% 股价报4.96元/股 总市值约63.85亿元 [9]

文章核心观点 - 基本医疗保险省级统筹已明确写入“十五五”规划建议，目标于2026年稳步推进，目前全国已有20个省份发文推进 [1] - 医保省级统筹旨在扩大医保基金共济范围、提高基金抗风险能力、提升基金治理水平，并解决长期以县级统筹为主的制度碎片化问题 [3] - 改革将使绝大多数参保人受益，包括更大的就医自主权、更公平的待遇和更便捷的服务，但对医疗机构则意味着机遇与挑战并存，可能加剧三级医院的“虹吸效应” [1] 政策推进与模式 - 中国医保长期以县级统筹为主，导致筹资水平、待遇标准等各地不同，“十四五”期间基本实现市级统筹，“十五五”努力推进省级统筹 [3] - 省级统筹主要存在两种模式：一是北京、上海、天津、重庆、海南等省（市）实行的“统收统支”模式；二是更主流的“省级调剂金”模式，通常设立基础调剂金和紧急调剂金 [3] - 青海将在2026年1月1日实施职工医保省级统筹，并设置3年过渡期 [3] - 省级调剂基金通常为地级市当地筹资额的1%～5%，用于均衡省内基金压力及应对突发风险 [4] - 全国医保工作会议要求，2025年稳妥推进基本医保省级统筹，已推进省份需优化管理，未推进省份需加快统一规范 [4] 对参保人的影响 - 省级统筹后，医保资金池更大、抗风险能力更强，省内就医不再算异地就医，政策差距更小，公平性更强，对大部分人而言待遇会有所提高 [5] - 以贵州省为例，其采取风险调剂模式，2026年将基本实现居民医保待遇政策全省统一，稳固了慢性病保障水平，强化了急诊抢救、生育医疗等保障政策 [5] - 改革消除了省内医保的政策壁垒和基金池分割，减少了省内异地就医的场景和结算需求，让患者少跑腿少垫资，可明显减少省内异地就医的人次和基金流动 [5] - 湖南省在征求意见稿中提出，为均衡待遇，省内异地就医（非长期居住或急诊）支付比例将下降10个百分点，跨省异地就医支付比例下降20个百分点 [7] - 统一待遇政策的核心是缩小地区间待遇差距，但仍与当地筹资水平挂钩，保持合理倍差，并非强行拉平 [7] 对医疗机构与市场的影响 - 省级统筹将打破原先以地市为单位的就医模式，病人将涌入本省的优质医疗机构，推动拥有优质资源的大医院进一步做大，医疗市场结构将进一步分化 [6] - 患者向省内更好的大医院倾斜，将挤压欠发达地区医疗机构的生存空间，一些乡镇卫生院可能受到更大冲击，这要求医疗机构自身能力必须提高 [6] - 大医院的“虹吸效应”将迎来医保的强监管，下一步将异地就医纳入DRG（按疾病诊断相关分组）付费是必然趋势 [6] - 由于异地就医以疑难杂症和重症为主，服务集中在区域医疗中心，随着这部分病例纳入DRG，大医院的高速扩张模式将受到一定遏制 [6]

医保省级统筹的政策推进与模式 - 推进基本医疗保险省级统筹已明确写入“十五五”规划建议，2026年将在全面做实市地级统筹的基础上稳步推进 [3] - 国务院常务会议已作出进一步部署，目前全国已有20个省份发文推进省级统筹 [3] - 省级统筹主要模式有两种：一是统收统支模式，北京、上海、天津、重庆、海南等省（市）已实现，青海将在2026年1月1日实施职工医保省级统筹并设置3年过渡期 [7]；二是更主流的省级调剂金模式，调剂金通常为地级市当地筹资额的1%～5% [7] - 全国医保工作会议要求2026年稳妥推进基本医保省级统筹，已推进省份需优化管理，未推进省份需加快统一规范 [8] 省级统筹对参保人的影响 - 省级统筹将赋予参保人更大的就医自主权、更公平的待遇保障和更便捷的经办服务，让绝大多数参保人受益 [4] - 医保资金池扩大、抗风险能力增强，省内就医不再算异地就医，政策差距更小，公平性更强，对大部分人而言待遇会有所提高 [10] - 省内医保政策壁垒和基金池分割被消除，减少了省内异地就医的场景和结算需求，患者可少跑腿、少垫资，明显减少省内异地就医人次和基金流动 [11] - 以贵州省为例，其采取风险调剂模式，2026年将基本实现居民医保待遇政策全省统一，稳固慢性病保障水平并强化急诊抢救、生育医疗等保障政策 [11] 省级统筹对医疗机构与医疗市场的影响 - 省级统筹对医疗机构是机遇与挑战并存，三级医院的“虹吸效应”可能会加剧 [4] - 随着统筹层级上抬，以地市为单位的就医模式被打破，病人将涌入本省优质医疗机构，推动拥有优质医疗资源的大医院进一步做大 [11] - 患者就医自由化将使其向省内更好的大医院倾斜，欠发达地区医疗机构生存空间被挤压，一些乡镇卫生院可能受到更大冲击，这要求医疗机构自身能力需提高 [11] - 大医院的虹吸效应将迎来医保的强监管，下一步将异地就医纳入DRG是必然趋势，大医院的高速扩张模式将受到一定遏制 [12] - 为促进地区公平，统一待遇政策是省级统筹核心任务，旨在缩小地区间待遇差距但仍与当地筹资水平挂钩，保持合理倍差 [12]

医保省级统筹政策推进 - 核心政策目标为推进基本医疗保险省级统筹，并已明确写入“十五五”规划建议，计划于2026年在全面做实市地级统筹基础上稳步推进 [1] - 国务院常务会议已对推进省级统筹作出进一步部署，目前全国已有20个省份发文推进此项工作 [1] - 全国医保工作会议要求2025年稳妥推进基本医保省级统筹，已推进省份需优化基金预算管理，未推进省份需加快推动省域内政策与经办统一规范 [3] 省级统筹模式与实施路径 - 主要实施模式分为两种：一是统收统支模式，即全省医保基金统一征收、管理和支出，北京、上海、天津、重庆、海南及青海（职工医保自2026年1月1日起实施，设3年过渡期）采用此模式 [2] - 另一种更主流的模式是省级调剂金模式，通常设立基础调剂金和紧急调剂金，用于事前均衡各地基金压力及事后弥补基金缺口 [2] - 省级调剂基金规模通常为地级市当地筹资额的1%～5%，旨在弥补省内筹资能力较差地区的不足，并降低上级财政的补贴压力 [3] 对参保人的影响 - 省级统筹将扩大医保基金共济范围，提高基金抗风险能力，资金池变大对大部分人意味着待遇会有所提高 [4] - 省内就医将不再算作异地就医，政策差距更小，公平性更强，减少了省内异地就医的场景和结算需求，让患者少跑腿少垫资 [4][5] - 以贵州省为例，其采取风险调剂模式，2026年将基本实现居民医保待遇政策全省统一，稳固慢性病保障水平并强化急诊抢救、生育医疗等保障政策 [4][5] 对医疗机构与医疗市场的影响 - 省级统筹将打破原先以地市为单位的就医模式，患者将涌入本省优质医疗机构，推动拥有优质医疗资源的大医院进一步做大，强化“虹吸效应” [1][5] - 医疗市场结构将进一步分化，欠发达地区医疗机构生存空间被挤压，一些乡镇卫生院可能受到更大冲击，这对医疗机构自身能力提升提出更高要求 [1][5] - 大医院的虹吸效应将迎来医保强监管，下一步异地就医纳入DRG是必然趋势，这将使大医院的高速扩张模式受到一定遏制 [6] 政策实施细节与挑战 - 为应对省内取消异地就医可能带来的问题，部分地区如湖南省在征求意见稿中提出，统一异地就医政策，省内异地就医支付比例下降10个百分点，跨省异地就医支付比例下降20个百分点（急诊抢救等特殊情况除外） [6] - 统一待遇政策是省级统筹核心任务，但并非强行拉平不同筹资水平地区的差距，而是要缩小待遇差距，同时仍与当地筹资水平挂钩，保持合理倍差 [6] - 政策实施对医保基金的监管提出了更高要求，需强化基金管理运行评价和运用 [1][3]

贵州省基本医保省级统筹智能化便民新举措 - 核心观点：贵州省在推进基本医保省级统筹过程中，以“数据多跑路、群众少跑腿”为核心，推出三项智能化、便捷化新举措以提升群众办事体验 [1] 医保经办服务智能化 - 探索引入人工智能技术，部分医保业务有望通过语音、视频等创新渠道办理，以提升服务便捷性与用户体验 [1] 省内医保关系转移接续优化 - 推行省内参保关系年限免转移，参保人员在省内转移基本医保关系时，缴费年限无需手动办理转移，系统自动累计 [1] - 个人账户资金转移效率大幅提升：线下申请从国家规定的15个工作日压缩为“即时到账”，线上申请实现“T+1”个工作日到账 [1] 门诊慢特病“一院通办”服务拓展 - 目前参保患者可通过线上线下方式办理门诊慢特病业务，线上可通过“贵州医保”APP或微信公众号变更异地定点医疗机构等内容，线下可在指定医院直接办理高血压、糖尿病“两病”登记取消与新病种申办，实现“一次就诊、同步办理” [2] - 下一步将扩大门诊慢特病“一院通办”病种办理覆盖面，并进一步推进该项服务的省内异地办理 [2] 整体服务规划 - 全省已全面推行医保窗口“一窗通办”，下一步将依托技术赋能与流程再造，持续做好医保便民利民服务，推动医保公共服务均衡有序发展 [2]

医保改革制度红利与“十四五”成就 - “十四五”期间医保改革持续释放制度红利 涵盖异地就医直接结算 医保钱包跨省共济 创新药更快进医保 更多集采药品进基层 生育保险以及长期护理保险试点覆盖3亿人 为民生保障与医药产业升级注入确定性 [1] - 2025年全国医疗保障工作会议提出深入推进医保改革 积极推进科技创新 助力医疗事业和医药产业发展 努力实现“十五五”良好开局 [1] 基本医保参保与基金运行状况 - 近5年基本医保参保率稳定在95% 基金总支出超过13万亿元 职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在80%和70%左右 [2] - 截至2024年底 全国基本医疗保险参保132662.08万人 2024年基本医保（含生育保险）基金总收入34913.37亿元 总支出29764.03亿元 统筹基金当期结存4639.17亿元 累计结存38628.52亿元 [2] - 2023年至2024年 统筹基金累计结余分别为3.4万亿元和3.9万亿元 若加上个人账户资金结余 总的累计结余分别为4.3万亿元和4.8万亿元 五年来保持稳定增长 [2] - “十四五”期间全民参保结构逐步优化 职工医保人数占总参保人数比重逐年增加 鼓励灵活就业人员等参加职工保险是下一步方向 [2] 人口老龄化带来的挑战与应对 - 人口老龄化对医保基金收支平衡形成中长期压力 2024年职工医保退休人员首次突破1亿达到1.05亿人 退休人员医疗费用超过1万亿元达到1.03万亿元 [7] - 近五年职工医保退休人员以年均358万人的速度增加 从2020年的9026万人增至2024年的10458万人 [7] - 职工基本医疗保险职退比（在职参保人数与退休参保人数）呈下降态势 从2022年的2.76降至2023年的2.71 2024年继续降至2.63 东北一些地区在职退休比已跌破1 [7] - 为应对挑战 需提高统筹层次以发挥保险互助共济优势 2025年11月底国常会对基本医保省级统筹作出部署 目前全国已有20个省份发文推进省级统筹 [8] - 省级统筹可扩大医保基金共济范围 提高抗风险能力 大部分省份采取建立省级调剂金的方式 [8] - 国家医保局要求2026年稳妥推进基本医保省级统筹 已推进省份需优化基金预算管理 未推进省份需加快推动政策和经办统一规范 [8] - 省级统筹后医保资金池更大 抗风险能力更强 省内就医不算异地 政策公平性增强 对大部分人待遇会有所提高 [9] 构建全国医药统一大市场 - 国家医保局坚持全国“一盘棋” 通过待遇清单 医保目录 药品采购 服务网络等关键领域系统性重塑 推动全国医药统一大市场形成 [10] - 建立医保待遇清单制度 在全国统一医保基本制度及政策框架 健全基本医保 大病保险 医疗救助三重制度 [10] - 推进职工医保个人账户共济使用 共济范围拓宽至近亲属 全国均已实现省内共济 337个地区开通医保钱包并实现跨省共济 5年来个账共济超7.8亿人次 共济金额超1000亿元 [10] - 建成全国统一医保信息平台 接入超100万家定点医药机构 日均结算量超过2800万人次 建设医保影像云 20个省份上传数据近2亿条 [10] - 5年来跨省异地就医直接结算服务超6亿人次 减少群众垫付超6600亿元 结算范围从住院拓展到普通门诊和10种门诊慢特病 [11] - 深化医药价格治理 5年来国家层面累计组织开展8批药品集采 4批高值医用耗材集采 完善药品价格形成机制 推进挂网药品价格治理 统一全国挂网规则和医疗服务价格项目规范 [11]

医保改革制度红利与“十四五”成就 - “十四五”期间医保改革持续释放制度红利，为民生保障与医药产业升级注入确定性，具体措施包括异地就医直接结算、医保钱包跨省共济、创新药更快进医保、更多集采药品进基层、生育保险减负以及长期护理保险试点覆盖3亿人 [1] - 2025年全国医疗保障工作会议提出深入推进医保改革，积极推进科技创新，助力医疗事业和医药产业发展，努力实现“十五五”良好开局 [1] 基本医保参保与基金运行状况 - 近5年基本医保参保率稳定在95%，基金运行总体平稳，职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在80%和70%左右 [2] - 截至2024年底，全国基本医疗保险参保人数为132662.08万人，2024年基本医保（含生育保险）基金总收入34913.37亿元，总支出29764.03亿元，统筹基金当期结存4639.17亿元，累计结存38628.52亿元 [2] - 2023年至2024年，统筹基金累计结余分别为3.4万亿元和3.9万亿元，若加上职工基本医保个人账户资金结余，总的累计结余分别为4.3万亿元和4.8万亿元，五年来保持稳定增长 [2] - “十四五”期间全民参保结构逐步优化，职工医保人数占总参保人数比重逐年增加，未来方向是鼓励灵活就业及新就业形态人员参加职工医保 [2] 人口老龄化对医保基金的挑战 - 人口老龄化对医保基金收支形成中长期压力，2024年职工医保退休人员首次突破1亿，达到1.05亿人，退休人员医疗费用超过1万亿元，达到1.03万亿元 [7] - 近五年职工医保退休人员以年均358万人的速度增加，从2020年的9026万人增至2024年的10458万人 [7] - 职工基本医疗保险职退比（在职参保人数与退休参保人数）呈下降态势，从2022年的2.76降至2023年的2.71，2024年继续降至2.63，东北一些地区在职退休比已跌破1 [7] 医保省级统筹推进情况 - 在职退休比下降及地区间待遇不均对提高医保统筹层次提出新要求，推进基本医保省级统筹是健全全民医保制度的重要举措 [8] - 全国医疗保障工作会议提出在全面做实市地级统筹基础上稳步推进基本医保省级统筹，目前全国已有20个省份发文推进省级统筹 [8] - 基本医保省级统筹可扩大医保基金共济范围、提高抵御风险能力并提升基金治理水平 [8] - 大部分省份的省级统筹采取建立省级调剂金的方式，而非基金统收统支 [9] - 国家医保局要求2025年稳妥推进基本医保省级统筹，已推进省份需优化基金预算管理，未推进省份需加快推动省域内政策规范统一 [9] - 省级统筹后，医保资金池更大、抗风险能力更强，省内就医不再算异地就医，政策公平性增强，对大部分人而言待遇会有所提高 [9] 构建全国医药统一大市场 - 国家医保局坚持全国“一盘棋”，通过待遇清单、医保目录、药品采购、服务网络等关键领域的系统性重塑，建立统一制度和规则，以推动全国医药统一大市场的形成 [13] - 顶层设计上建立医保待遇清单制度，在全国范围内统一医保基本制度及政策框架，健全基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度 [13] - 推进职工医保个人账户共济使用，范围拓宽至近亲属，全国均已实现省内共济，337个地区开通医保钱包并实现跨省共济，5年来个账共济超7.8亿人次，共济金额超1000亿元 [14] - 建成全国统一的医保信息平台，接入超100万家定点医药机构，日均结算量超过2800万人次，建设医保影像云，20个省份上传数据近2亿条 [14] - 5年来跨省异地就医直接结算服务超6亿人次，减少群众垫付超6600亿元，结算范围从住院拓展到普通门诊和10种门诊慢特病 [14] - 深化医药价格治理助力构建统一大市场，5年来国家层面累计组织开展8批药品集采、4批高值医用耗材集采，完善药品价格形成机制，统一全国挂网规则和医疗服务价格项目规范 [14]

全国医疗保障工作会议核心观点 - 会议总结“十四五”时期医保工作并部署2026年八大重点工作 包括巩固全民参保、支持商业健康保险发展、加强医保基金运行管理等[1] - 会议提出力争2026年全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付” 即“生娃基本不花钱” 并推动长期护理保险发展[3][4] - 会议明确将持续深化医保改革 包括推进省级统筹、打击骗保、优化支付结算、开展药品耗材集采、推动医保数字化等 以释放医保高质量发展动能[5][7][11] 生育保险与人口发展战略 - 2026年重点工作之一是力争实现全国生娃基本不花钱 将推动灵活就业人员、农民工等纳入生育保险覆盖范围 提升产前检查保障 将分娩镇痛纳入医保支付 并全面实现生育津贴直接发放给参保人[4] - 目前已有吉林、江苏、山东等7个省份率先实现生娃基本不花钱 95%的统筹区已将生育津贴直接发放给参保人 31个省（区、市）及新疆生产建设兵团已将符合条件的辅助生殖项目纳入医保[4] - 实现目标需全面梳理分娩全链条收费项目并纳入医保支付 并明确居民医保与职工医保的支付责任划分 部分地区参保人群规模小、基金承受能力强 预计不会造成显著资金压力[4][5] 长期护理保险与省级统筹 - 与人口战略相关的另一重点是推动长期护理保险发展 目前该制度已覆盖约3亿参保人 累计惠及超330万名失能群众 2026年将全面推进并优化服务供给 同时鼓励商业保险公司开发相关产品[5] - 会议提出稳妥推进基本医保省级统筹 以提升基金管理能力 “十四五”期间已完成地市级统筹 省级调剂基金一般为地级市筹资额的1%—5% 能填补省内筹资能力较差地区的不足[5] - 目前北京、上海、天津、重庆、海南5个地区已实现基本医疗保险统收统支 全国已有20个省份发文推进省级统筹 省级统筹将强化优势医疗机构获客能力并推动医疗市场结构变革[6] 医保基金安全与监管 - “十四五”期间医保系统通过飞行检查追回医保资金约1200亿元 并创新应用药品追溯码 累计归集超1000亿条 有力打击倒卖“回流药”骗保等行为[8] - 2024年以来国家医保局已通报多起典型案例 包括18起打击回流药专项行动案例、10起骗取生育保险基金案例及28起个人骗保案例 骗保行为具有普遍共性、入罪趋势明显且线索来源多样化等特点[8] - 2026年将持续加大飞行检查力度 实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖 并对患者自费率畸高的地区和机构开展“点穴式”检查 对倒卖“回流药”等行为零容忍[9] 医保支付结算机制优化 - 2026年国家医保局将发布按病种付费3.0版分组方案 全面完成40批立项指南编制 实现医疗服务价格项目全国基本统一 并加大医保基金预付力度[10] - 将全面推进医保基金即时结算 探索按季度清算 国家医保局已印发提质增效三年行动计划 目标自2028年起每年3月底前完成上年度清算 清算资金占年度医保基金拨付的3%左右[10] - 鼓励有条件的地方探索将大病保险资金和医疗救助基金等纳入清算提速范围 逐步缩短异地就医费用清算周期[10] 药品耗材集采与医保准入 - 国家组织药品集中采购已常态化 第十一批集采纳入55种药品 覆盖抗感染、抗过敏、抗肿瘤等领域 第四批中成药集采已启动 涉及28个采购组、90个产品[12] - 2026年将开展新批次国家组织药品和高值医用耗材集采 继续推进中成药、中药饮片全国联盟采购 基本实现集采中选药品耗材直接结算并扩大至其他产品 以提高企业回款效率[12] - 目前约80%的创新药上市后两年内可纳入医保目录 2025年国家医保目录新增114种药品 其中50种为1类创新药 并同步发布了首个商保创新药目录 包含18家企业的19款创新药[13] - 首版商保药品目录规模小、与医保不重叠、价格降幅小 纳入产品多为二线和三线治疗之后的药品 定位是在医保保障基础上提供补充 而非简单叠加 短期对药企推动有限[13] 医保数字化与智能化发展 - 2026年国家医保局将积极推动医保科学化 加快建设全民医保数智平台 引导医疗机构、医药企业、科研机构等广泛参与推动医保领域人工智能发展[14] - 将支持有意愿的地方开展相关场景验证比赛 数字化、智能化是提升医保治理效能、保障政策落地的重要支撑[14][15]