文章核心观点 威海市在“十四五”期间通过一系列改革与创新举措，全面提升了医疗保障体系的公平性、可持续性和服务便捷性，实现了医保基金平稳运行、待遇保障水平稳步提高、“三医”协同治理深化、支付机制优化、基金监管强化以及经办服务智能化，为“精致城市.幸福威海”建设贡献了重要力量 [1][10] 医保基金运行与监管 - 全市医保基金运行平稳，职工和居民医保基金支撑能力均处于安全可持续区间 [3] - 医保基金监管持续高压，累计追回或拒付医保基金9469.1万元 [3] - 通过信息化手段提升监管能力，全市140家定点医疗机构全面对接智能监管系统，依托17个大数据模型开展事中审核，拒付违规医疗费用524万元 [8] - 五年来通过比对发现不符合医保报销的意外伤害案件4513起，涉及医疗费用8947.56万元 [8] - 强化部门协同监管，五年来向卫生健康、市场监管等部门移送问题线索307条，向司法机关移送23条，向纪检监察机关移送84条 [8] - 推动定点医药机构自查自纠，主动退回医保基金2583.15万元 [8] 医疗保障待遇水平 - 职工和居民政策范围内住院报销比例分别稳定在80%和65%以上 [3] - 重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例达到70% [3] - 建立门诊共济保障机制，将门诊费用纳入统筹支付，已享受门诊报销1169.18万人次，报销费用10.98亿元 [4] - 建立职工大额医疗费用补助制度，最高补助比例90%，最高补助限额90万元，累计支付大病保险基金6.09亿元 [4] - 完善医疗救助，五年来累计支付救助资金2.08亿元 [4] - 职工长期护理保险实现全覆盖，居民长护处于试点阶段，五年来累计发放长护待遇1.3亿元 [4] - 提高生育待遇标准，将11项人工辅助生殖项目纳入医保支付，五年来累计报销生育待遇9.17亿元 [4] - 推出城市定制型商业医疗保险“威你保”，五年来累计理赔10.41万人次，减轻群众就医负担1.17亿元 [4] “三医”协同发展与治理 - 组织医疗机构参加国家及省级药品耗材集中带量采购，落地集采药品累计890种，医用耗材40类 [5] - 集采显著降低药品耗材价格，例如糖尿病药拜糖苹从每盒60元降至7.5元，降幅88%；2025年落地的人工耳蜗平均价格从18.6万元降至5.9万元，降幅68% [5] - 五年来开展医疗服务价格动态调整22次，新增医疗服务项目105项，调整价格664项 [5] - 大力推行集采药品进基层，市民可在559家药店、899家村卫生室、49家民营医疗机构购买集采药品 [5] - 出台支持医药企业创新发展的15条措施，开展医保基金与医药企业直接结算试点，将公立医疗机构集采药、国谈药回款周期缩短至30日左右 [5] 医保支付机制改革 - 落地DRG2.0版细分组方案，建立管用高效的DRG支付机制，较“十三五”末患者次均住院费用下降16% [6] - 在全省率先开展中医日间病房医保结算模式，全市99家医疗机构开展此服务，覆盖25类中医特色项目，累计服务参保患者5.1万人次，医保基金支付1.41亿元 [6] - 全面执行国家医保药品目录，目录总数由“十三五”末的2709种增加至3159种 [6] - 完善“双通道”药品管理，纳入医保报销的谈判药品种类达600种，较“十三五”末增加486种，包括多种年费超10万元及原价70万元一支的诺西那生钠注射液等药品 [6] 医保经办服务体系 - 推动异地就医服务提质增效，省内外异地就医、省内生育费用实现直接结算，“威你保”商业保险异地就医免申直赔，10种门诊慢特病实现跨省直接结算 [9] - “十四五”期间，全市共有144家医院、1552家药店可实现跨省异地就医联网结算 [9] - 构建“15分钟医疗保障服务圈”，市县两级服务大厅实现省级标准化窗口全覆盖，全市858个医保工作站点可办理18项高频事项，年均办理业务超10万件 [9] - 加强“互联网+医保”服务，27项医保政务服务实现“网办、掌办”，线上服务注册使用人数达134.08万 [9] - 推进医保电子凭证应用，248万人激活凭证，34家二级以上定点医疗机构实现全流程应用，移动支付覆盖率超85% [9] - 推出新生儿出生、职工退休等6项“一件事集成办”服务，6个事项实现“即申即享”，累计服务6万多人次 [9] - 打造“5190857”全市一体化咨询平台，推行高频事项“电话即办”，日均接听电话1000多个 [9]

制度体系建设 - 青海省医疗保障制度体系日趋完善 顶层设计全面加强 先后出台《青海省深化医疗保障制度改革的实施意见》《青海省“十四五”全民医保规划》等关键文件[1] - 在国家医保局支持下 青海医保改革框架更加健全 在全国率先启动医疗救助省级统筹 全面建成统一的城乡居民基本医保 大病保险和医疗救助制度[1] - 率先建立医疗保障待遇清单制度 职工医保省级统筹 长期护理保险及“青海健康保”商业补充医疗保险等有序推进 多层次医疗保障体系更加稳固[1] 参保覆盖与待遇保障 - 全省基本医保参保扩面成效显著 2025年参保任务完成率达100.69% 连续三年超额完成国家任务[2] - 重点人员参保率稳定在99%以上 住院费用报销比例保持80%以上 “三重”保障制度累计为困难人群减负109.55亿元[2] - 药价虚高问题得到有效遏制 累计落地集采药品1202种 耗材127类 平均降幅超50%[2] - 在全国率先优化藏蒙医院制剂医保目录 共有531种3200个制剂纳入 并将60种地方民族药 150种藏医饮片纳入医保报销[2] 基金监管与安全 - 青海将维护基金安全作为政治任务 通过完善监测机制 强化预算管理 确保基金安全高效运行[2] - 坚持系统性打击欺诈骗保 常态化开展飞行检查 充分运用大数据试点优势 累计检查医药机构超两万家次 处理违规机构8900多家次 追回资金近6亿元[2] 医疗医保医药协同改革 - 稳步推进医疗服务价格调整 累计执行价格项目8163项 医疗服务收入占比提升至36.64% 超过全国平均水平[3] - 医保支付方式改革深入推进 建立激励约束机制 引导医疗机构回归公益定位 提升服务内涵[3] - 通过建立医保预付金制度 有效缓解公立医院资金压力[3] - 改革促使全省医疗次均费用和平均住院床日较2021年显著下降 实现了医疗机构管理水平和基金使用绩效的双提升[3] 智慧医保与便民服务 - 青海“智慧医保”建设提速 医保码激活使用率在全国率先实现全覆盖 “刷脸”结算基本覆盖定点医药机构[3] - 政务服务事项线上可办率超95% 实现医保服务站点乡镇 村社全覆盖 并探索建立流动服务队[3] - 异地就医直接结算拓宽至全国所有定点医药机构 实现“一站式”结算 并与川 甘 藏等地实现跨省协同[3]

公司对行业政策的解读与定位 - 公司将中央经济工作会议对2026年医疗健康领域“三医协同”、药品集采优化及医保支付方式改革的深化部署，视为国家推动行业高质量发展的体现，认为这对所有医疗机构提出了更高要求，也蕴含着新的发展机遇 [1] 公司的应对策略与经营计划 - 公司坚持发展战略目标，以稳健经营为基础，强化成本管控和效率提升 [1] - 公司以提升医疗质量和服务体验为核心，加强学科建设，不断优化患者服务体系 [1] - 公司以差异化策略构建竞争优势，增强服务附加值 [1] - 公司计划积极适应行业变革，实现服务规模的有序扩张、运营效率的持续优化、经营业绩的改善提升 [1]

国家医保局发布《医保基金清算提质增效三年行动计划》核心要点 - 国家医保局发布《医保基金清算提质增效三年行动计划》，旨在通过缩短异地就医费用清算周期，解决患者垫付压力与医疗机构资金回笼慢的问题，提升医保基金使用效率 [1] 政策背景与现状 - “十四五”期间，中国基本医保参保率稳定在95%左右，跨省异地就医直接结算超6亿人次，减少群众垫付超6600亿元 [1] - 长期以来，异地就医费用清算周期较长，加重患者经济负担，并导致医疗机构因资金回笼慢而承受经营压力 [1] 政策实施路径与目标 - 政策明确了从起步、提速到全面实施的阶段性推进路径，兼顾地方差异并注重可操作性 [2] - 鼓励有条件的地方探索将大病保险资金和医疗救助基金纳入清算提速范围，以精准回应弱势群体和重症患者的需求 [1][2] - 自2028年起，目标实现每年3月底前完成上年度清算，清算资金占年度医保基金拨付的3%左右，并推进季度清算等创新模式 [2] 政策影响与行业意义 - 跨省异地就医直接结算为参保人带来便利，例如“刷医保卡就能直接在医院报销” [1] - 季度清算模式将推动医院从事后补救转向事中控制 [2] - 医保清算提速被视为“三医协同”（医疗、医保、医药协同发展和治理）的重要一步 [3] - 政策实施需同步推进智能化监管、标准化流程和风险防控体系建设，以防止管理漏洞 [2]

文章核心观点 - 老来健康科技集团自主研发的“肾小保”SaaS软件，作为全国首个获国家医保局推广的肾脏病管理AI智能体，成功构建了“医保—医疗—患者”三医协同新生态，为慢病管理提供了可复制的新路径 [1][2] 公司与产品 - “肾小保”是由老来健康科技集团自主研发及运营的三医协同SaaS软件 [1] - 该软件依托智慧眼科技股份有限公司的“砭石医疗人工智能开放服务平台”构建 [1] - 自2025年10月项目启动以来，该SaaS软件已成功纳管159名腹透患者 [2] - 公司已服务超3400万名用户，对接10个省医保门特慢病监管服务系统，覆盖全国超2亿名老人 [2] 项目成就与影响 - “肾小保”项目从全国75个参选案例中脱颖而出，成为全国首个获国家医保局推广的肾脏病管理AI智能体 [1] - 项目在邵阳市医保中心政策引导、中南大学湘雅二医院专业支持及邵阳市中心医院试点下协同推进 [1] - 项目构建起覆盖血透与腹透全场景的一体化智能治理体系，推动医疗服务模式从“被动诊疗”向“主动健康管理”转型 [1] - 项目实施后患者满意度大幅提升，医院肾脏病管理的资源配置效率和诊疗质量实现双重突破 [2] 模式与优势 - 核心创新在于以SaaS模式构建“医保—医疗—患者”三医协同新生态 [1] - 核心价值是通过SaaS架构打破信息壁垒，构建“政策引导—临床实施—患者参与”的三医协同闭环 [2] - 该SaaS模式具备三大推广优势：轻量化部署降低医疗机构数字化转型成本；数据实时协同实现三方信息互通；模式可扩展性强，未来可延伸至糖尿病、高血压等更多慢病领域 [2] 行业意义与前景 - 该项目为全国医疗机构提供可复制的慢病管理新路径 [1] - 该模式的成功推广将为“十五五”期间医疗保障智能化升级提供重要支撑 [2] - 此次成功研发是老来健康在三医协同领域的重要突破，公司将持续迭代技术与服务，为更多医疗机构提供合规、高效、智能的数字化管理解决方案 [2] - 公司致力于助力我国慢病管理体系高质量发展 [2]

产业技术基础公共服务平台管理 - 工业和信息化部印发新修订的《产业技术基础公共服务平台管理办法》，包含6章22项条款，自2025年12月5日起施行 [1] - 管理办法要求服务平台申报单位明确服务行业领域及范围，并加强自身能力建设，提升数据开源共享水平和服务效率 [1] - 平台需密切关注产业发展动态和技术趋势，探索新业务模式和商业模式，以赋能企业发展 [1] 地质矿产与AI技术融合 - 内蒙古地质矿产集团构建了全国首个找矿预测大模型专用数据集，并成功开展AI预测验证，标志着地质找矿进入智能化新阶段 [1][4] - 中国地质科学院专家指出，AI技术正为资源评价与找矿预测带来变化 [2][5] - 集团表示将持续以科技赋能找矿突破，以保障国家能源资源安全 [2][5] 食品行业数字化应用 - 黑龙江省已有27个食品企业的105款产品应用了食品数字标签，覆盖粮食制品、乳制品、饮料等多个类别 [2][5] - 数字标签具备清晰易读、信息全面（涵盖生产工艺、产地溯源等）以及智能交互（如语音朗读、视频观看）等功能 [2] - 相关部门计划加大对企业宣传推广和技术指导，并加强面向消费者的科普宣传 [2] 气象数据产品与灾害预警 - 河南省气象局研发的“黄河中游典型致洪暴雨事件数据集”通过中国气象局业务准入，是河南首个高价值气象数据产品 [2][5] - 该数据集融合气象、水文、地理信息等多源数据，构建了三大核心产品：致洪暴雨实况数据集、中小河流面雨量数据集和洪水气象风险预报数据集 [2][6] - 该数据集的应用有助于提升洪水气象风险预警的准确性并延长预见期，为黄河流域防汛抗旱及水资源管理提供科技支撑 [3][6] 社会科学与人工智能结合 - 湖北省正式上线面向哲学社会科学领域的人工智能大模型，并同步推出全国首台社科智能交互机器人“荆哲” [3][6] - 该AI底座平台深度融合长江文明、荆楚文化等特色资源，通过专用语义网络与权威知识库训练，确保内容生成有据可依 [4][7] - 该平台被设计为向社科界开放的公共智能基座，旨在支撑数据共享与人机协同研究的新生态 [4][7] 医疗健康数据平台建设 - 海南省三医大数据中心正式成立，是全国首个由省级卫健、医保、药监三部门共建、共管、共用的三医大数据中心 [4][7] - 该中心旨在打破医疗、医保、医药数据壁垒，推动便民服务和三医协同发展 [4][7] - 该中心可推动信息便民服务，居民看病时能实时打通医疗、医保流程，并为药品安全监管、医疗行为规范提供支持 [4][7]

文章核心观点 - 国家医保局系统总结了“十四五”期间医疗保障制度改革在提升百姓获得感、驱动医疗医药产业升级方面取得的突破性进展 [2][3] - “十五五”期间将围绕健全“1+3+N”多层次医疗保障体系、深化三医协同、提升管理服务效能和夯实基础支撑四个方面接续发展 [4][5] - 未来将通过深化支付改革、价格改革、目录管理和加速结算等具体措施，充分发挥医保在三医协同中的牵引作用 [6][7] - 明确落实健全多层次医疗保障体系、推进基本医保省级统筹、优化集采与支付政策等《建议》要求的具体路径和时间表 [8][9] “十四五”时期改革成果总结 - 基本医保政策范围内住院费用报销比例职工医保达80%、居民医保达70%左右，大病保险在基本医保基础上保障水平再提高10-15个百分点 [2] - 医保基金“十四五”期间累计支出超13万亿元，惠及近200亿就诊人次，通过集采等手段推动医疗费用回归合理 [2] - 7年来835种药品新纳入医保目录，含149种创新药，约80%的创新药在上市后两年内纳入医保 [2] - 完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和关键领域的改革任务，制度更加成熟定型 [3] “十五五”时期发展规划与重点任务 - 注重强体系补短板：完善基本医保制度，创新灵活就业人员参保方式，完善居民医保筹资机制，促进商保发展，加大生育支持，加快推行长期护理保险 [4] - 注重促协同强赋能：以数据和资金为引擎健全三医协同，将医保数据用于创新药研发，建立集采与支付改革协同机制，支持国产医药产品走向世界 [4][5] - 注重精管理优服务：加强定点管理和基金运行管理，构建全方位基金监管框架，推进多层次医保经办服务融合发展 [5] - 注重夯基础优支撑：建设全民医保数智平台，推进“人工智能+医保”应用，健全医保法治体系和标准化建设 [5] 医保在三医协同中的深化改革举措 - 深化支付改革：以总额预算为统领、价值付费为导向，统筹推进住院与门诊、本地与异地支付方式改革，引导医疗机构内涵发展 [6] - 深化价格改革：加强真实世界数据应用，总结评估试点经验，为全面推开医疗服务价格改革做准备 [6] - 完善目录管理：动态调整医保药品目录，建立支持真创新和差异化创新的导向，研究制定全国统一的跨省异地就医耗材和项目目录 [7] - 加速结算与价格监测：全国已实现医保基金即时结算，将持续扩大覆盖范围，加快资金拨付，实现职工医保个人账户跨省共济使用 [7] 关键政策落实路径与时间表 - 基本医保省级统筹：全国已有20个省份推进，正研究起草相关文件，将规范筹资待遇政策，建立基金统筹机制，条件允许的省份实行基金统收统支 [8] - 定点医药资源配置：2025年4月在全国遴选54个统筹地区开展试点，2026年拟根据试点情况全面推开 [9] - 医保支付政策：持续深化支付方式改革，加强总额预算管理，完善病种付费测算，落实结余留用激励机制 [9] - 即时结算与药品集采：持续扩大即时结算覆盖范围，推进“一码支付”等便民措施；常态化制度化推进集采，加快医保与药企直接结算 [9]

多层次医疗保障体系建设进展 - 国家医保局持续推进“1+3+N”多层次医疗保障体系建设，基本医保、大病保险、医疗救助三重制度巩固提升 [2] - 职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右，普遍开展普通门诊统筹和门诊慢性病、特殊疾病保障 [2] - 城乡居民大病保险保障水平在基本医保基础上提高10到15个百分点，健全统一规范的医疗救助制度 [2] - “十四五”期间医保基金累计支出超13万亿元，惠及近200亿就诊人次 [2] - 7年来835种药品新纳入医保支付范围，其中创新药149种，约80%的创新药上市后两年内纳入医保目录 [2] 医保改革对医疗医药产业的驱动作用 - 每年数万亿元医保资金为医疗事业注入动力，成为医疗机构发展的重要支撑，并撬动医疗卫生服务供给侧深层次改革 [3] - 通过优化支出方向和结构，加大对创新药、医疗器械和服务项目的支持力度，助力医药产业迈上创新驱动的高质量发展道路 [3] - 经过五年努力，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和关键领域的改革任务 [3] “十五五”时期医保发展重点方向 - 围绕构建“1+3+N”体系，完善基本医保制度，创新灵活就业人员参保方式，完善居民医保筹资机制，引导社会力量参与医疗救助 [4][15] - 积极促进商业健康保险发展，加大生育支持力度，加快推行长期护理保险制度，确立统筹城乡的制度框架 [4][15] - 以数据和资金为双引擎健全“三医”协同机制，将医保数据应用于创新药研发，完善医保药品目录动态调整机制 [4][15] - 加强医保定点管理，全面开展定点医药机构资源配置规划，加强基金运行管理，全方位构建基金监管框架 [5][16] - 建设全民医保数智平台，推进“人工智能+医保”应用，健全医保法治体系，加强医保标准化建设 [5][16] 深化医保支付与价格改革 - 深化医保支付改革，以总额预算为统领、价值付费为导向、数据驱动为支撑，统筹推进住院与门诊、本地与异地支付方式改革 [6][17] - 优化结余资金使用政策，引导医疗机构从规模扩张转向内涵发展，支持基层医疗服务体系建设，提高基层医保基金使用占比 [6][17] - 深化医疗服务价格改革，加强医药真实世界数据收集与研究应用，全面总结医疗服务价格改革试点经验 [6][17] - 进一步完善医保目录管理，动态调整医保药品目录，建立支持真创新和差异化创新的导向 [6][18] 基金结算与药品集采优化 - 全国所有统筹地区已全部实现医保基金即时结算，将持续扩大即时结算资金规模和医疗机构覆盖范围 [7][18] - 加快实现职工基本医保个人账户跨省共济使用，支持近亲属就医购药、参保缴费，动态更新维护医药价格“一览表” [7][18] - 常态化制度化推进集采工作，加快推进医保与医药企业直接结算，推进集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店 [10][21] - 持续优化集采措施，更加注重临床实际需求、质量和供应保障 [10][21] 省级统筹与资源配置规划 - 目前全国已有20个省份推进基本医疗保险省级统筹，国家医保局正研究起草相关文件，规范筹资和待遇政策 [8][20] - 条件允许的省份可实行基金统收统支，其他省份实行基金调剂，以事前调剂基金收入为主 [8][20] - 2025年4月全国范围内遴选54个统筹地区开展定点医药资源配置试点，2026年拟根据试点情况全面推开 [9][20]

项目开业概况 - 北京同仁堂承建的花乡街道第二社区卫生服务中心于11月21日正式投入运营，为丰台区政府重点民生实事项目 [1] - 多位公司及政府领导共同为中心揭牌，包括同仁堂集团党委常委、副总经理及丰台区卫健委副主任等 [1] 核心服务特色 - 中心以“名医+名药”为核心特色，构建“全科覆盖+专科协同+中医药特色”的服务体系 [1][3] - 科室设置齐全，涵盖14个临床科室及多个医技辅助科室，可提供中药汤剂、针灸等数十种中西医适宜技术 [2] - 实现常见病、多发病的综合诊疗与预防保健、健康管理全覆盖 [2] 品牌与资源优势 - 依托公司品牌积淀，形成“名药”保障体系，以同仁堂地道药材、精制饮片及经典中成药为支撑 [3] - 联合高水平中医专家坐诊，充分发挥中医药在疾病预防、治疗、康复中的独特优势 [3] 连锁化布局与网络覆盖 - 公司打造北京首个社区医疗连锁品牌，实现从外观形象到服务标准、运营管理的统一 [4] - 基层医疗服务已覆盖北京西城、朝阳、海淀、丰台、昌平等多个区域，服务近30万人口 [4] - 相关公益实践获评2024年度央广网企业社会责任优秀案例 [4] 互联网医疗模式 - 公司积极践行“互联网+医疗”模式，与北京同仁堂互联网医院深度联动，构建全流程闭环服务 [4] - 2025年，多家基层医疗机构已入驻美团平台，通过团单优惠、节气养生专场等形式精准对接需求 [5] 多元化服务体系 - 打造“中医+”特色服务体系，针对老年人群推出“助老医疗套餐”，包含慢性病随访、上门巡诊等服务 [5] - 为老残特殊群体提供送医送药上门服务，为儿童开设中医儿科特色门诊，推广小儿推拿等绿色疗法 [5]

战略合作签署 - 海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区管理局、琼海市人民政府与微医控股于11月15日签署战略合作协议 [1] - 合作旨在共同打造服务海南自贸港、辐射全国乃至全球的顶尖医疗资源"超级接口" [3] 乐城国际医联体成立 - "乐城国际创新药械医疗联合体"在大会期间正式成立，首批10家合作医院现场签约 [3] - 医联体依托远程医疗平台，打通乐城特许药械全国应用通道，将创新药械惠及患者的时间从半年以上大幅缩短 [3] - 平台实现患者"就医－用药－管理"全流程数字化闭环服务 [3] - 平台已展示实际应用案例，为一位白癜风患者通过远程会诊推荐乐城特许新药"芦可替尼" [3] 乐城先行区政策与资源优势 - 乐城先行区是全国唯一"医疗特区"，拥有特许医疗、特许研究、特许经营、特许国际医疗交流四大政策优势 [4] - 已引进36家国内外高水平医疗机构，累计实现523种国际创新药械在国内首用 [4] - 未来将推进"接诊在当地、治疗在乐城、随访回属地、数据可共享"的协作模式 [4] - 平台产生的真实世界数据将用于推动创新药械注册上市与医保准入 [4] 微医控股的角色与资源 - 微医控股将把握政策红利，深度融合自身数智技术、平台资源与运营经验助力乐城 [5] - 公司将发挥"中国首家互联网医院"和"首个AI健共体创建者"的先发优势 [5] - 公司平台覆盖超30万名注册医生 [5] - 微医海南乐城互联网医院已汇聚12.3万名注册备案医生 [6] 合作具体方向与目标 - 三方将共建"琼海数字健共体"，探索医保支付方式改革，推动医疗、医保、医药"三医协同"发展 [5] - 合作将高效链接全球顶尖优质医疗资源，构建"技术—服务—推广"一体化闭环 [5] - 目标是推动乐城特许药械加速服务全国，并助力中国医疗资源走向国际 [5]