医保改革成效 - 基本医疗保险参保率稳定在95%左右，2024年度全国基本医保参保人数达到13.27亿人 [3] - 医疗救助每年资助参保约8000万人，职工和居民住院费用目录内基金支付比例稳定在80%和70%左右 [3] - 长期护理保险制度试点参保覆盖达1.9亿人，职工医保门诊共济保障和普通门诊费用统筹保障机制全面建立 [3] 法治与基金安全 - 《医疗保障法》立法持续推进，《医疗保障基金使用监督管理条例》等2部行政法规颁布实施 [3] - 截至2024年底，医保统筹基金累计结余3.86万亿元，累计追回医保基金1045亿元 [3] - 基金监管体系全面建立，事前教育、事中提醒、事后监督和飞行检查等措施常态化综合推进 [3] 科技赋能与协同发展 - 全国统一的医保信息平台全面建成，医保码、移动支付和电子处方全面应用 [4] - 跨省异地就医直接结算人次从2020年的537万人次增加到2024年的2.38亿人次，增长了44倍，跨省异地就医住院费用直接结算率超过90% [4] - 国家医保药品目录内药品总数达3159种，药品、医用耗材集中带量采购常态化制度化运行 [4] 医保支付方式改革 - 按病种付费已基本实现全覆盖，基金支付从"后付制"转向"预付制"，2024年基本医保基金支出2.98万亿元，患者个人负担同比下降5%左右 [5] - 医保基金预付金制度建立，2024年至今全国已预付医保基金超过1700亿元 [6] - 即时结算覆盖全国91%的统筹地区、48.48万家定点医药机构，拨付金额5948亿元，清算完成时间较"十四五"初期提前半年左右 [6] 数据透明与医疗机构赋能 - 所有统筹地区实现与医疗机构面对面数据发布，医保数据发布常态化 [7] - 定期向医疗机构公开医保基金支付情况，帮助分析费用水平、结构变化、基金使用绩效等 [6]

医保基金监管举措 - 国家医保局采取强监管措施打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为[1] - 2023年1-6月全国检查定点医药机构33.5万家追回医保基金161.3亿元[1] - 飞行检查采取"四不两直"方式覆盖21省47个地市检查2314家定点机构[1] - 开展打击"回流药"专项行动曝光典型案件强化警示教育[1] 智能监管体系建设 - 构建"异常住院""医保药品倒卖"等大数据分析模型精准锁定违规行为[2] - 2023年通过智能监管子系统拒付追回医保基金3.3亿元[2] - 发布两批智能监管规则和知识点帮助机构加强内控管理[2] 长效监管机制建设 - 加快推进《医疗保障法》立法进程拟公开征求意见实施细则[2] - 建立医保与相关部门联查联办和联合惩戒工作机制[2] - 拓宽信访举报渠道落实举报奖励制度强化社会监督[2]

医药行业监管政策 - 国家医保局建立医药价格和招采信用评价制度，对735家失信企业实施分级处置，限制其药品挂网和集中采购资格 [1] - 信用评价制度推动医药企业从"标高价、高返点"模式转向规范化管理和质量竞争 [1] 医保基金监管措施 - 医保智能监管系统实现基金监管关口前移，通过早发现、早预警机制减少违法违规行为 [2] - 健全事后监管和飞行检查机制，结合药品追溯码应用打击"回流药"二次销售骗保行为 [2] 医务人员管理机制 - 实行医保支付资格"驾照式记分"制度，处理信息全国共享并跨区域联动 [2] - 记分及资格暂停情况同步通报卫健和药监部门，形成多部门协同监管合力 [2] 行业生态改善方向 - 监管政策持续强化，协同医疗、医保、医药部门提升服务安全性和质量 [2]

金十数据7月24日讯，国家医疗保障局局长章轲7月24日在国新办举行的"高质量完成'十四五'规划"系列 主题新闻发布会上介绍，医保基金安全网不断织密扎牢，基金运行持续稳健。截至2024年底，医保统筹 基金累计结存3.86万亿元。基金监管体系全面建立，累计追回医保基金1045亿元。 （新华社） 我国累计追回医保基金1045亿元 ...

医保基金监管专项整治 - 泰州市海陵区开展医保基金管理领域专项整治，重点查处欺诈骗保、重复收费、超标准收费等违规行为，已查处腐败和作风问题15个，立案8人 [1] - 建立"纪委监委+职能部门+医疗机构"三级联动监督机制，对全区22家定点医疗机构实施全覆盖检查 [1] - 通过处方溯源防范虚假处方骗保风险，日均流转处方200余张，覆盖70%慢性病患者 [2] 医疗服务优化措施 - 泰州市第四人民医院推出"慢性病一站式服务"，办理时限由5个工作日压缩至即时办结，年均服务群众1.2万人次 [2] - 建立"医院开方—药店接单—患者购药"模式，实现处方药合规销售与群众购药便利 [2] - 推出"多模态实名就医系统"，整合刷脸认证、电子医保卡与身份证核验功能，防范盗刷冒用行为 [2] 医疗资源整合成效 - 建立海陵区区域检验中心，与12家基层医疗机构实现检查结果100%互认，预计每月减少重复检查600余例 [3] - 区域检验中心年节约群众医疗费用及医保基金20余万元 [3] - 对售出药品实施溯源码管理，扫码率接近95%，实现药品全流程追踪 [2]

医保基金飞行检查部署 - 湖南省医保局将于2025年7月至9月开展医保基金专项检查，全面核查2023年1月1日至2025年6月30日期间医保基金使用情况 [2] - 国家医保局于2025年1月启动定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作，首次将自查主体拓展至定点医疗机构和定点零售药店两类 [5] - 2025年4月起，国家医保局采用"四不两直"方式对全国定点医药机构开展飞行检查 [5] - 辽宁、河南、河北、福建、上海等多地已启动省级飞检，检查对象覆盖定点医疗机构、定点零售药店、参保人及医保经办机构 [7] 飞行检查核心特征 - 采用"以上查下、交叉互查"机制 [10] - 整合医保、卫生健康、药监等领域力量，实现医保、医疗、医药、财务、信息等全条线协同监督 [10] - 通过集中化、规模化作业，组建政策、医疗、财务、信息等专项工作小组，提升检查效能 [10] 检查重点领域 - 精准锁定高风险领域，包括医保基金赤字风险统筹区、住院率畸高或业务量异常增长的统筹区与定点医药机构、药品追溯码应用滞后单位，以及存在重点问题线索的区域与机构 [10] - 针对定点医疗机构重点核查拉拢诱导虚假住院、空刷套刷医保、无资质人员违规诊疗、伪造医学文书等行为 [10] - 严查定点零售药店空刷套刷凭证、伪造处方、参与倒卖"回流药"、串换药品等违规行为 [11] - 辽宁省将参保人、医保经办机构纳入检查范围，重点核查参保人参与欺诈骗保、倒卖药品等行为 [13] 医保诈骗案例 - 重庆市第一中级人民法院判决书显示，药房经营者通过虚增特病病人购买特病药品数量方式骗取医保报销资金211万余元 [15] - 上海市公安局捣毁7个医保诈骗团伙，抓获犯罪嫌疑人130余名，涉案金额1400余万元 [15] - 上海市医保部门对1657家定点医药机构开展全面排查，累计追回医保基金3.07亿元 [15] 智能监管措施 - 国家医保局推动全国医保系统智能监管子系统应用成效提升，实现监管关口前移 [16] - 自2025年7月1日起，医保定点医药机构销售药品时必须扫描药品追溯码方可进行医保结算 [16] - 截至2025年3月20日，已有超过350家药耗生产、流通企业对接平台，上传及下载产品追溯信息 [16] - 云南省、常熟市、吉安市等多地医保局通过第三方机构和大数据对医疗机构基金使用行为展开全程监管 [17]

医保定点医疗机构管理新规 准入与价格管理 - 申请医保定点的医疗机构需全面使用药品耗材追溯码，实现"应采尽采、依码结算"[2] - 检查检验服务需配备至少1名资质医技人员，严禁"挂证"行为[2] - 公立医疗机构基本医疗服务执行政府指导价，非公立机构需承诺同等价格水平且药品耗材价格不高于同地区定点机构[2] - 新纳入机构设6个月政策辅导期，期间限制异地就医结算，违规者可能延长辅导期或解除协议[2] 医疗服务与支付监管 - 严禁以医保政策为由强制患者出院或减少必要服务，院外购药原则上需计入病种付费总额[5] - 定点公立机构需通过省级集采平台采购药品耗材，非公立机构鼓励参与集采或按不超挂网价销售[5] - 医疗机构需配备必需药品或提供处方外配服务，确保电子处方流转[5] - 推进按病种付费等多元复合支付方式[4]，加强智能审核覆盖本地及异地费用[3] 特殊群体与退出机制 - 对困难群众实行单独定点保障[7]，加强精神疾病、康复患者等特殊群体住院监测[8] - 重点监控长期/高频住院、费用异常参保人，完善慢性病患者多次住院服务[8] - 建立"驾照式记分"制度，对欺诈骗保行为暂停结算或解除协议，延伸监管至医务工作者[8]

医保支付"驾照式记分"管理模式 - 烟台市医保局在全省率先推行将医生诊疗行为与信用评分挂钩的"驾照式记分"管理模式 扣满12分将暂停医保资格 该模式面向社会公开并重塑医保基金监管格局 [1] - 模式从医保支付环节入手 对定点医药机构相关人员实行动态精细化管理 旨在解决医保基金使用环节欺诈骗保等违法违规行为 [1] - 通过对接国家医保编码库 为全市2.2万名医保医师建立唯一"数字身份证" 实现从开单到结算全环节精准追溯责任人 [1] 智慧监管系统实施细节 - 试点药店实施药师"刷脸打卡"制度 系统自动比对考勤与处方审核记录 人证不符立即触发预警 有效杜绝"挂证药师"现象 [2] - 医师医保评分通过挂号小票向患者公开 促使医生加强诊疗规范意识 患者可像查驾照分数一样选择高评分医生 [2][3] - 稽核管理子系统与支付资格管理子系统数据联动 过度诊疗等违规行为处理结果自动推送更新医师评分 形成"业务联动+梯度惩戒"闭环机制 [2] 模式成效与未来规划 - 评分公开后医院就诊量未受影响反而提升患者信任度 栖霞市人民医院和莱州市中医医院等机构出现患者主动查阅评分现象 [2][3] - 计划将评分与职称评定 绩效考核深度挂钩 推动信用管理成为行业常态 下一步将上线更多院端场景并扩大全市覆盖范围 [3] - 系统未来拟实现与行政执法联动 追踪每笔医保支出去向并预警风险 为全国医保监管改革提供创新样本 [2][3]

派格生物医药上市表现 - 派格生物医药5月27日登陆港交所 发行价15 6港元 首日下跌25 9%至11 66港元/股 市值32 55亿港元 [1] - 公司成立于2008年 专注慢性病创新疗法研发 重点领域为内分泌代谢 目前有6款候选产品 均未商业化 [1] - 核心产品GLP-1激动剂PB-119针对糖尿病的单药和联合疗法已提交上市注册申请 若获批有望改善业绩 [1] 卫材新药获批上市 - 卫材莱博雷生片5月27日获中国药监局批准上市 用于治疗失眠症 该药为食欲素受体拮抗剂 已在全球20多国获批 [2] - 莱博雷生是国内首款双重食欲素受体拮抗剂 代表第四代抗失眠药物 中国还有多款同类产品处于临床或上市申请阶段 [2] 海南省人民医院受罚 - 海南省人民医院因过去三年存在过度检查 重复收费等违规使用医保基金行为 被处1506万元罚款 [3] - 违规行为包括违反诊疗规范 超标准收费 将非医保费用纳入结算等 [3] 先通医药上市申请 - 先通医药5月26日递交港交所上市申请 中金和中信证券为联席保荐人 [4] - 公司管线聚焦肿瘤 神经退行性疾病及心血管疾病 2023年收益1023 2万元 亏损3 09亿元 2024年收益4406 4万元 亏损1 56亿元 [4] 医保执法排查行动 - 江西 安徽等地医保局启动执法大排查 重点征集2023年以来涉企行政执法中的乱收费 乱罚款等问题 [5] - 安徽省针对医疗保障领域可能存在的违规执法 过度执法等问题开展大排查 大整治 [5]

医保基金数字化监管进展 - 国家医保信息平台已累计归集追溯码273.09亿条 覆盖31个省级行政区域和新疆生产建设兵团 [1] - 平台接入88.9万家定点医院药店 占定点医药机构总数的95.6% 其中定点医疗机构接入率92.82% 定点零售药店接入率98.18% [1] - 超过95%的医保药品交易数据被实时纳入监管范围 打破了传统监管模式下的"信息盲区" [1] 药品追溯码功能与应用 - 药品追溯码可实现全链条追溯 扫描后可显示生产企业、生产日期、批号、有效期等关键信息 [3] - 追溯查询功能日访问量突破50万人次 构建了公众监督与专业监管协同治理的网络 [3] - 从"人防"转向"技防" 医保监管模式从粗放式转变为精细化 [3] 数字化监管的生态系统影响 - 推动医疗机构重构药品进销存管理流程 强化数字化管理能力 [5] - 监管部门可通过"数据驾驶舱"实现基金流向实时监测、风险预警智能推送、稽查核验精准定位 [5] - 治理模式从"事后追责"向"事前预防"转变 覆盖医疗服务所有场景 [5] 行业发展趋势 - 医保基金监管迈入智能化新阶段 为全球医保治理贡献"中国方案" [5] - 未来将拓展"医保电子身份证""诊疗行为AI评估"等创新技术应用 [5]