医保提质扩面广覆盖 - 全国基本医保参保率稳定在95%左右[1] - 2021-2024年累计近200亿人次享受就诊医保报销 2024年报销人次为2020年的1 6倍[1] 生育保险保障强化 - 截至2025年6月生育保险参保人数达2 53亿人 基金累计支出4383亿元[1] - 31个省份和兵团将辅助生殖项目纳入医保报销范围[1] - 近60%统筹地区实现生育津贴直接发放给参保女职工[1] 长期护理保险制度建设 - 截至2024年底长护险参保人数达1 9亿人[2] - 95%以上村卫生室纳入医保体系[2] - 跨省异地就医直接结算惠及5 6亿人次 减少垫资5900亿元[2] 医保定点机构扩展 - 截至2025年6月全国医保定点医药机构达110万家[2] - 跨省联网定点医药机构达64 4万家[2] - 10种门诊慢特病实现跨省异地直接报销[2] 创新药支持政策 - "十四五"以来累计402种新药纳入医保目录[3] - 制定按病种付费方案2 0版 建立特例单议机制[3] - 印发30批医疗服务价格项目立项指南[3] 医保基金安全监管 - 健全飞检工作机制打击欺诈骗保行为[3] - 全面实施药品追溯码监管制度[3] 多层次医疗保障体系 - 构建"1+3+N"体系（1个平台+3重保障+N种补充）[4] - "十四五"期间农村低收入人口就医惠及6 73亿人次 减负6500亿元[4] - 推动商业健康保险 慈善捐赠等补充保障机制[4]

政策支持与市场机遇 - 《支持创新药高质量发展的若干措施》提出增加商保创新药目录，标志着商业保险在多层次医疗保障体系中作用增强，是商保创新药市场准入的重要一步 [1] - 国家医保局推动医保支付方式改革，为商业保险发展提供广阔空间，预计未来商业保险将在完善多层次医疗保障体系中发挥更大作用 [1] - 商业保险有望为高价创新药和创新医疗器械提供支付支持，为行业带来更多发展机遇 [1] 行业发展趋势 - 创新药产业持续快速发展，上游产业链包括科研试剂和CXO等行业逐步回暖，预计2025年中报开始业绩有望向好 [1] - 创新药进入成果兑现阶段，研发进展催化较多，有望成为2025年医药板块投资主线 [1] - 医药市场集中度提升加速，并购重组有望加快 [1] 投资标的与指数 - 创新药ETF国泰（517110）跟踪SHS创新药指数（931409），该指数从A股和港股市场中选取涉及生物制药、化学制药等创新药物相关业务的上市公司证券作为指数样本 [1] - 没有股票账户的投资者可关注国泰中证沪港深创新药产业ETF发起联接A（014117）和国泰中证沪港深创新药产业ETF发起联接C（014118） [1]

创新药支付结构现状 - 2024年中国创新药销售额预计达1620亿元，其中医保基金支付710亿元（44%），个人现金支付786亿元（49%），商业健康险支出124亿元（7.7%）[1][2] - 当前支付体系存在个人自付占比过高和商业健康险支付占比过低的结构性矛盾，个人负担过重与商保支付严重不足成为制约创新药发展的关键瓶颈[1][2] - 若要个人自费占比从49%降到30%以内，商业健康险需把年支付规模提高到400亿~500亿元，即在现有基础上翻3~4倍[5] 惠民保的定位与局限 - 惠民保2024年保费规模预估为160亿元，对创新药总支付金额预估仅为18亿元，仅占整体创新药市场的1%[5][6] - 作为"百元级保费"制度，惠民保难以支撑动辄数十万的单品药物赔付，精算层面无法系统性承担高值创新药责任[5] - 惠民保本质是"保基本"逻辑的延伸，核心使命在于提升基本医保保障深度，而非覆盖高值自费创新药[3][4] 商业健康险的发展方向 - "三除外"政策为商保引入创新药支付机制松绑赋权，不计入医保自费率指标、集采替代监测和DRG/DIP结算机制[8][9] - 商保需围绕未进目录的"新、贵、少"药品进行产品创新，包括孤儿药、免疫疗法、精准治疗方案等差异化需求[9] - 需建立医保—商保联动机制，包括创新药目录共享平台、用药信息追踪机制、联动理赔清算系统等[10] 保险产品创新路径 - 从"单一药品覆盖"走向"全链条健康解决方案"，开发"药险一体"产品、患者援助与补充保障体系、创新支付路径[15] - 探索以疗程为单位定价、按疗效或生物标志物触发赔付的药品险，以及跨境特药险、特药卡等新型产品[15][18] - 将创新药疗效数据纳入核保体系，推行按疗效付费模式，针对长期疗法推出分期支付方案[16] 创新药出海与跨境支付 - 中国创新药获批海外上市形成"本土研发、全球可用"格局，但缺乏保险支付机制制约海外临床转化[17][18] - 需开发跨境医疗险产品，如"一带一路医疗险"，覆盖东南亚患者来华治疗费用，与药企共建国际患者援助计划[18] - 政策明确支持创新药出海，鼓励搭建全球创新药交易平台，借助港澳优势促进中国创新药走向世界[19]

医药板块市场表现 - 7月16日港股医药板块整体走强 丽珠医药上涨超13% 绿叶制药和复星医药上涨超8% 康方生物上涨超5% 联邦制药、威高股份、石四药集团等上涨超4% [1] 政策支持创新药发展 - 国家医保局联合卫健委出台《支持创新药高质量发展的若干措施》 提出5方面16条措施 覆盖创新药研发、准入、入院使用和多元支付全链条 [1] - 政策目标为"真支持创新、支持真创新、支持差异化创新" 重点解决创新药发展面临的突出问题 [1] - 措施中特别提出增加商业保险创新药目录 标志着商保在多层次医疗保障体系中作用增强 [2] 商业保险发展机遇 - 医保支付方式改革为商业保险提供发展空间 预计商保将在完善医疗保障体系中发挥更大作用 [2] - 商业保险的灵活性和补充性可为高价创新药和创新医疗器械提供支付支持 [2] 医药行业发展趋势 - 创新药产业快速发展带动上游产业链回暖 包括科研试剂和CXO等行业 预计2025年半年报开始业绩向好 [2] - 人口老龄化趋势推动医药健康需求刚性增长 60岁以上老年人口占比持续提升 [2] - 老年群体对药品、医疗器械及健康管理服务需求高于其他年龄层 直接推动医药市场规模扩大 [2] 医药市场数据表现 - 医药行业保持稳健增长 在经济环境挑战下展现抗周期性 [3] - 老年人口增加不仅提升基础用药需求 还催生专科治疗、康复护理、健康监测等多元化需求 [3] - 人口结构变化带来的需求增长具有长期性和稳定性 成为支撑医药行业发展的核心动力 [3]

国家医保药品目录调整方案 - 2025年度国家医保药品目录调整工作正在进行 国家医保局发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》等4份文件 [1] - 新增商保创新药目录是国家构建多层次医疗保障体系的重要创新 体现了支付端对创新药发展的全方位支持 [1] - 政策打通商业保险与创新药的衔接通道 促进医药产业创新发展 丰富健康保险产品供给 提升患者用药可及性 实现医药产业、保险行业和民生的三方共赢 [1] 商保创新药目录协商机制 - 建议建立常态化沟通机制 由医保部门牵头制定协商规则和利益分配框架 保险公司评估创新药临床价值与赔付风险 药企提供真实完整的药物经济学数据 [2] - 商保目录核心价值在于破解创新药准入难题 精准定位高价值创新药 为基本医保难以覆盖的前沿药物提供支付"第二通道" [2] - 通过商业健康保险杠杆作用 缓解患者对高价创新药的可及性压力 [2] 健康险产品设计思路 - 采取"核心保障+灵活可选"的产品设计 基础层覆盖临床急需创新药 可选层提供差异化药品目录和健康管理服务 [3] - 建立基于药品保障清单的动态调整机制 定期评估药品使用情况 优化保障范围 [3] - 探索"保险+全病程服务"创新服务模式 为患者提供更优质高效的服务体验 [3] 创新药械多元支付机制 - 创新药械广泛应用为复杂疾病提供新解决方案 提升整体治疗效果 [4] - 需在支付端提升患者支付能力 减轻用药负担 通过多方共担费用确保不同经济水平患者获得必要治疗 [4] - 建议平衡药企利润和商保赔付压力 优化医院药事管理政策 打通医保个人账户购买渠道 鼓励一站式结算模式 [4] 协同机制构建 - 建议构建"政府引导、市场运作、社会参与"协同机制 政府部门提供政策支持和数据共享 保险公司开发多样化产品 药企确保药品可及性 [5] - 医疗机构优化处方管理 第三方机构提供技术支持 [5] - 建立跨部门联席会议制度 定期协调解决实施过程中的问题 [5]

2025年度国家医保药品目录调整 - 国家医疗保障局于7月11日正式启动2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整申报工作，申报时间为7月11日至20日 [1][3] - 本次调整首次新增商业健康保险创新药品目录，与基本目录调整同步进行，为创新药提供"双保险"准入途径 [3][5][10] - 商保创新药目录聚焦创新程度高、临床价值大、患者获益显著但超出"保基本"定位的药品，旨在健全多层次用药保障体系 [3][6][9] 商业健康保险创新药品目录 - 商保创新药目录主要纳入五年内批准上市的新通用名或治疗罕见病的独家药品，作为基本医保目录的补充 [6][9] - 该目录为创新药提供过渡性支付路径，通过医保局、商业保险公司和药企的价格协商机制确定结算价 [6][9] - 目录内药品不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围，探索更严格的价格保密机制 [9] 政策导向与市场影响 - 国家医保局明确将商业健康保险纳入国家药品目录体系，这是我国多层次医疗保障体系建设的重要突破 [4][11] - 政策鼓励商业健康保险扩大创新药投资规模，支持创新药进入基本医保和商保创新药目录 [9] - 五年来新上市药品在医保目录新增品种中的占比从2019年的32%增至2024年的98%，显示政策对创新药的持续倾斜 [8] 申报规则与调整重点 - 2025年调整继续关注2020年1月1日至2025年6月30日期间新上市的临床必需、安全有效、价格合理的药品 [10] - 不再强调"所有目录内西药和中成药均属于调整范围"，其他规则与之前大致相同 [10] - 特别关注基本目录保障不充分的领域，如儿童用药、罕见病用药等，不限制其上市时间 [6]

医保目录调整政策 - 2025年国家医保药品目录调整方案首次新增商业保险创新药品目录，聚焦创新程度高、临床价值大、患者获益显著但超出"保基本"定位的药品[1] - 商业保险目录明确五年内新上市药品及2025年6月30日前批准的罕见病药物有资格列入目录[2] - 申报流程调整为6-7月申报期，8-9月专家评审阶段，全部线上完成无需纸质材料[2] - 基本医保药品目录谈判先行，若谈判无果转入价格协商阶段，预计11月同步发布基本医保和商业保险药品目录[2] 政策创新亮点 - 首次同步启动国家基本医保和商业健康保险创新药品目录"双轨"申报[3] - 连续两个协议期未调整药品不得转为常规的时间延长至八年，准入期相应延长[4] - 测算维度从基金支出改为纳入支付范围，额度从四十亿元增加至六十亿元[4] - 医保谈判续约规则优化，不再单纯以销量为定价依据，而是考量药品性价比[7] 商业保险作用 - 商业健康险对CAR-T细胞疗法的赔付金额2024年已突破1.9亿元，惠民保赔付超过5600万元[6] - 疗效保险成为CAR-T疗法主要支付方式，通过身故险、不良反应险和疾病进展险等提供风险补偿[6] - 商业保险目录为高价值创新药提供国家基本医保之外的市场化支付渠道[5] - 商业健康险产品设计中创新药将成为核心竞争力和差异化卖点[7] 行业影响 - 5年内新上市药品在医保目录新增品种中的占比从2019年32%增至2024年98%[2] - 双轨制准入机制为价格高昂但疗效显著的创新药提供新发展空间[6] - 政策引导资源向具有实质临床获益和突破性技术的创新倾斜，优化产业竞争格局[7] - 申报评审组新增临床专业人员，提升药品评价专业性和公正性[2]

政策调整 - 国家医保局启动2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整申报工作 [1] - 发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》等配套文件 [1] - 新增商保创新药目录最受市场关注 [2] 行业影响 - 政策将商业健康保险纳入国家药品目录体系，是多层次医疗保障体系建设的重要突破 [5] - 为商业健康保险在促进创新药可及性方面发挥更大价值提供制度基础 [5] - 医药和医疗与社保和商保的关系越来越密不可分 [6] 协商机制 - 商保目录强调协商机制，核心是信息对称与专业支撑 [6] - 需建立"专业第三方平台+标准工具"的协商支持机制 [6] - 重点突破方向：建立药品经济性评估模型、探索基本医保外多元支付方案、实现理赔服务智能化升级 [6] 支付结构 - 当前创新药相关商保赔付中，疾病险占50%、百万医疗险22%、惠民保15%、特病特药险8%、高端医疗险与特病险共占9% [7] - 需将创新药纳入"可持续保障结构"而非简单高价药加法 [7] - 建议引入真实世界证据优化给付人群识别，形成"统筹+商保+药企共付"组合，实现理赔规则标准化自动化 [7] 评价指标 - 建议将患者体验、流程透明度和赔付效率纳入目录评价指标 [8] - 目标实现目录"进得去、落得下、赔得快" [8]

医药创新政策支持 - 国家医保局与卫健委联合发布《支持创新药高质量发展的若干措施》，推出研发、准入、支付、临床应用全链条政策组合拳，推动中国从仿制药大国向创新药强国转型 [1] - 配套政策文件包括药品目录调整方案、申报指南、谈判续约规则等，建立创新药商保准入机制，形成"基本医保保基础、商业保险保创新"的多层次支付体系 [2] 医保与商保支付格局 - 2024年基本医保基金总收入34809.95亿元，总支出29675.92亿元，其中职工医保收支占比68%，城乡居民医保占比32%，均保持结余但压力逐年增加 [3] - 2024年创新药械市场规模达1620亿元，医保支付占比44%，个人自费49%，商保支付仅8%，显示商业健康保险在创新药支付领域存在巨大发展空间 [3] 商保目录设计机制 - 商保目录遴选聚焦"临床价值-成本效益"双维度，重点纳入创新程度高、临床价值大但超出医保范围的药品，如CAR-T细胞疗法和罕见病药物等年费用超百万品种 [4] - 目录动态调整实行"一年一调"，与医保目录同步申报评审，建立市场化调整机制，通过销量扩容帮助药企获得研发资金 [8] 多方利益协同模式 - 商保目录形成医保基金、保险公司、药企、医疗机构和患者的利益再平衡，既保障患者用药可及性，又维持医保和商保经营的可持续性 [6] - 社保目录聚焦基础需求，商保目录填补保障空白，通过个人账户购买商保、按疗效付费、PBM管理等模式实现"价格博弈"向"价值共创"转型 [6] 行业生态升级路径 - 药企通过商保覆盖扩大患者群体加速资金回收，保险公司利用医保共享信息低成本拓展业务，患者降低就医负担获得高价疗法 [5] - 未来将建立医保商保协同监管平台，实现药品使用实时监测和直连结算，推动医疗保障体系从单一保障向多元协同跨越 [8]

战略合作与产品创新 - 蚂蚁集团与中国太保产险签署战略合作协议 双方将依托支付宝商保码创新服务 共同打造"商保码·太平洋产险服务专区" 并探索产品科技创新 [1] - 中国太保产险联合蚂蚁医疗健康在专区上架"太享保·免健告医疗险"等新产品 接入支付宝商保码后用户可获得商保直赔体验 无需自费垫付或提交材料 [1] - 蚂蚁医疗健康平台提供线上问诊 线上购药 慢病管理 门诊挂号协助等一站式健康管理服务 助力保司强化服务履约能力 [1] - 中国太保产险表示将在专区上线更多产品 拓宽可保人群和治疗范围 提供高便捷度补充医疗保障 [1] 行业趋势与政策支持 - 国家推动商业健康保险与基本医保有序衔接 构建多层次保障体系正在提速 [2] - 蚂蚁集团技术支持"医保+商保"清分结算中心全国上线 北京协和医院率先实现支付宝医保商保一站付 首次实现医保数据赋能商保直赔 [2] - 未来用户看病买药可先用医保码报销 再用商保码支付剩余费用 逐步推广后将更便捷省心 [2] 用户覆盖与市场进展 - 全国医保码用户超12亿 其中通过支付宝激活用户超7亿 支付宝是国家医保局官方第一大第三方服务平台 [2] - 自去年12月推出商保码以来 支付宝已形成医保+商保联动支付解决方案 15个城市惠民保产品和20多种健康险种接入 累计服务超千万用户 [2] 行业展望 - 国家医保局加快构建"1+3+N"多层次医疗保障体系 政府惠民保 商业健康保险 慈善救助等多重资源将陆续发力 [3] - 高效便捷的一站式平台将使保险更全面保障人民健康 [3]