文章核心观点 - 成都市在“十四五”期间通过制度创新、服务提质和科技赋能，构建了覆盖广泛、层次多元、便捷高效的医疗保障体系，显著提升了参保群众的获得感与满意度，为城市高质量发展奠定了坚实的民生基础 [3][4][13] 制度体系建设 - 基本医保参保规模稳步扩大，全市参保人数约1885万人 [3] - 药品保障持续丰富，累计新增949种药品进入医保目录，并将434种医疗机构制剂纳入目录 [3][6] - 支付政策更加清晰，统一医用耗材支付基准，新增296项医疗服务项目纳入支付范围 [7] - 门诊保障更加充分，建立职工医保门诊共济机制，年支付超4893万人次，下调32个病种起付标准并新增38个慢特病纳入统筹支付 [7] - 医疗救助制度更健全，累计资助参保63.21万人次，实施门诊和住院救助208.74万人次，资金支出10.69亿元，并率先出台政策引导社会力量参与 [7] - 生育待遇更加完善，大幅提高生育医疗费待遇，扩大覆盖人群至灵活就业人员等，并将辅助生殖项目纳入支付 [7] - 商业健康保险发展更全面，指导“惠蓉保”将医疗新技术和创新药品纳入保障，特药数量增至81种 [7] 智慧服务与便捷体验 - 全面推广医保电子凭证（医保码），激活人数超1500万，激活率达80.96%，300余家定点医疗机构实现医保码就医全流程应用 [8] - 建成“市县镇村”四级经办体系，设立200余个医保工作站，下沉33项高频事项，18项业务实现“全市通办” [3][9] - 线上服务能力提升，建设“医保百事通”平台，累计服务30.95万人次 [9] - 推进医保药品追溯码工作，1.76万家定点医药机构实现追溯码上传，采集接入率达100%，共采集追溯码信息17.26亿条，机构扫码率达94.78% [3][9] - 深化医保支付方式改革，执行集采药品1063种、耗材40类，平均降幅超50%，并推进DRG付费改革 [10] - 推动区域协同，实现成德眉资等14个统筹区协议管理“五统一”，并深化成渝两地医保合作 [10][11] - 异地就医结算便捷，截至2024年底，成都参保人员异地就医直接结算累计4514.7万人次，医保统筹基金支付51.88亿元，基本实现成渝两地异地看病就医自由 [11] 长期护理保险发展 - 作为全国首批试点城市，成都长护险制度实现全龄覆盖、城乡一体、同城同待，截至2025年11月，参保累计享受待遇21.56万人 [3][12] - 长护险参保人员超1920万（含35万省本级参保人员），基金累计支付61.62亿元 [13] - 制度机制持续健全，形成全年龄段失能评估标准，建立居家与机构相结合的服务方式，并实现省内异地保障和成渝地区评估结论互认 [12][13]

文章核心观点 - 山东省青岛市崂山区通过“双升双降”政策优化与创新构建“基本医保+商业补充保险”多层次保障体系，为地方医保改革提供了具体实践样本，旨在提升保障绩效与民众获得感，推动医疗保障从“广覆盖”向“高质量”发展 [1][17] 完善政策系统优化 - 崂山区医疗保险参保人数稳步扩大，截至2025年11月底达53.23万人，较年初新增1.09万人 [1] - 门诊统筹报销比例自2024年10月1日起从60%提升至65%，高血压、糖尿病“两病”居民报销比例从70%显著提升至75% [2][3] - 职工医保在三级定点医疗机构的年度首次住院起付标准自2025年1月1日起统一下调，原6家三级医院1000元标准降至800元 [4] - 职工医保三级定点医疗机构大额医疗费用补助起付线自2025年1月1日起由15000元降低至12000元 [5][6] - 政策发布后同步完成全区医疗机构信息系统升级，所有定点医疗机构实现联网即时结算，确保政策高效落地 [7] 创新构建多层次保障 - 崂山区为特定群体统一购买城市定制型商业医疗保险“琴岛e保”，构建“基本医保+商业补充保险”双层防护架构 [10] - 2025年，崂山区将“为全区70岁及以上老年人等群体购买‘琴岛e保’”列为区级民生实事，共计4.49万名70岁及以上老年人、困难人员等获得政府出资投保，其中70岁及以上老年人群达3.8万人 [12] - 城乡居民财政补助标准每人增加30元的政策调整已惠及全区12.85万参保居民 [11] - 2022年至今，崂山区已累计为7.3万余人次重点群体由政府出资代购“琴岛e保” [14] - 2022年至2025年10月底，崂山区政府团单中有3173人次获赔268.55万元，单笔最高赔付17.5万元，有效防止因病致贫返贫 [14] - 案例：71岁退休职工王大娘2025年9月因心力衰竭住院，总医疗费用25万余元，基本医保报销后，“琴岛e保”及升级包再次赔付11万余元 [14]

产品定位与性质 - 首款普惠团体医疗保险“苏职保”正式发布 由政府指导、商业保险公司承办 是一款与基本医保紧密衔接 兼具政策性与普惠性的创新型商业补充医疗保障方案 [1] - 该产品是“1+3+N”多层次医疗保障体系的一次积极探索 旨在提升职工保障待遇并支持本地生物医药产业发展 [1] 目标客群与投保模式 - 产品面向苏州全体企事业单位职工 由单位自愿组织参保 通过团体形式分散风险、降低费率 [1] - 投保条件为在职职工且享有基本医保 单位投保面大于80%即可 免体检、无等待期、带病可保、既往症可赔 [2] 保障范围与特色 - 保障覆盖四个方面 包括基本医保范围内住院及门诊医疗费用 商保创新药及地产特药目录内药品费用 以及保障范围外剩余的住院自费医疗费用 [2] - 产品对医保政策范围内的自付费用进行二次报销 并提供“双保险” 同时增加创新药外购责任 减轻创新疗法经济负担 [2] - 产品具有“统一价、无差别”优势 统一定价打破年龄、性别、健康状况等参保壁垒 [2] - 在现有A1、A2款基础上拓宽保障 增加住院照护、重疾给付等 完善“减轻医疗支出+补充生活健康福利”体系 [3] 产品定价与支付 - 企业缴费部分享受税前扣除 个人缴费部分支持医保个账支付 [2] 服务与理赔 - 线上理赔最短3天到账 并创新打造“保险+服务”模式 融入牙齿清洁、住院与手术绿通等多项健康管理增值服务 [2] 市场推广与初期成果 - 发布会现场有五家企业进行合作签约 首批覆盖职工超1000人 [3]

行业战略定位与发展方向 - 保险业应提升服务经济社会发展的适配性，有效满足民生领域的金融需求，服务更多人民群众[3] - 保险业需丰富养老、健康保险产品，完善灾害保险保障体系，拓展小微、民营、三农金融覆盖面，让普惠金融精准滴灌[3] - 保险业既要解决“有没有”的问题，也要解决“好不好”的问题，既能“锦上添花”，更能“雪中送炭”[5] 养老与健康保险领域 - 保险业应重点对接人口老龄化国家战略，肩负起养老保险第三支柱核心建设者的责任[3] - 保险业应积极参与企业年金管理，规范发展个人养老金业务[3] - 在健康保障领域，应深化医保加商保的融合改革，发挥商业保险在精算、风控和运营方面的专业优势[3] - 保险业应提供从预防诊疗到康复全流程的健康服务，推动长期护理保险发展，健全多层次的医疗保障体系[3] - 通过专属养老产品、普惠的医疗保险等补齐农村居民的养老和医疗保障短板[3] - 推动保险加养老、保险加旅居加医养的服务，促进负债与资产的联动，实现资负平衡[3] 普惠金融与特定群体覆盖 - 针对大量的老年人、农民、新市民、低收入人群、残疾人群等群体，以及小微、民营、三农等领域，保险业需借助数字化技术提高服务质效[4] - 应开发线上化、智能化的小微企业和三农保险产品，推动农村保险覆盖和信用体系建设[4] - 保险业需拓展对长尾市场的业务覆盖，提升对长尾市场的服务质效[4] - 持续推广扩面、增品、提标，支持各地优质特色和设施农业发展，为地方特色和设施农业发展提供保险保障服务[4] 巨灾风险与公共安全领域 - 我国保险业参与自然灾害治理的水平仍然低于全球水平，灾后损失更多依赖国家财政和社会捐助为主导的救济方式[4] - 保险业应总结前期城乡居民住宅地震巨灾保险试点经验，积极参与构建多层次的社会风险分担体系[4] - 在巨灾风险方面，保险业应对接国家巨灾保险的制度顶层设计，参与构建政府、保险公司、再保险公司、资本市场共同参与的多层次巨灾风险分散机制[4] - 应开发地震、台风、洪水等专项巨灾保险产品[4] - 在公共安全领域，通过安全生产责任险、公共场所责任险、新型领域责任险等产品创新，强化重点行业、重点场景的风险防控[4] - 构建保险+预防+应急、救济的社会化风险监督和救灾机制，提升社会治理效能[4]

公司声明与业务澄清 - 思派（北京）保险经纪有限公司发布声明，否认自媒体传播的“思派健康解散惠民保团队”为不实报道 [1][3] - 公司澄清并未解散相关团队，而是对部分业务线资源配置进行了整合优化 [1][3] - 此次调整属于为保持企业竞争力与运营效率，根据市场变化进行的正常经营活动 [1][3] 业务定位与发展战略 - 惠民保业务是公司参与构建多层次医疗保障体系、服务民生福祉的重要板块 [1][3] - 公司重申将继续与各方合作，推动惠民保业务长期稳健发展 [1][3] - 公司深耕健康保障领域，将惠民保作为其重点业务之一 [1][4] 公司背景与业务现状 - 思派（北京）保险经纪有限公司成立于2004年11月18日，法定代表人为张玫 [1][4] - 公司目前团队稳定，业务有序推进 [1][3] - 近年来，公司在多地参与城市定制型商业医疗保险项目 [1][4]

多层次医疗保障体系构建 - 山东省威海市创新构建了由基本医保、大病保险、医疗救助构成的“三重制度”保障网，并与定制型商业医疗保险“威你保”、慈善救助等紧密衔接，形成多层次医疗保障体系 [1] - 该体系旨在破解“因病致贫、因病返贫”的民生痛点，为全国防范化解相关风险提供了样本 [1] 体系保障成效与数据 - 威海市医保局自2019年组建以来，构建的医疗保障体系每年为困难群众减轻医疗负担超2亿元 [2] - 以低保户患者案例为例，其7.2万元医疗费用通过“三重制度”累计报销5.8万元，并通过“威你保”再补充报销1200余元，实现了“一站式”同步结算，患者仅需支付个人承担部分 [1][3] 核心保障机制：“三重制度” - 将基本医保、大病保险、医疗救助“三重制度”作为核心支撑，确保农村低收入人口等困难群体应保尽保 [2] - 对困难群体实施大病保险起付线降低、报销比例提高等倾斜政策，并强化医疗救助托底功能，统筹提高年度救助限额 [2] 补充保障机制：“威你保”商业保险 - 创新推出定制型商业医疗保险“威你保”，采用“政府引导、市场运作、慈善助力”的多元模式，与基本医保制度衔接互补 [3] - 产品向困难群体倾斜，对医疗救助对象实行住院免赔额减半 同时使用慈善基金为全市2.6万名农村户籍医疗救助对象统一投保，并为3000余名城市救助对象等提供捐赠保障 [3] 服务模式创新：“同步结算”试点 - 威海市作为医保+商保“同步结算”国家试点市，通过信息系统建设实现了“威你保”与基本医保、大病保险、医疗救助的“一站式”同步结算 [3] - 该模式使患者在医院结算时系统自动完成各重保障报销，无需二次办理，减轻了群众的事务性压力 [3]

产品发布与定位 - “聊惠保2026”重磅上线，是城市定制型补充医疗保险四年实践的延续，旨在完善全市多层次医疗保障体系，缓解“看病难、看病贵”问题，助推“健康聊城”建设 [1] - “聊惠保”不仅是民生工程，更是金融保险业践行政治性、人民性的重要实践 [1] 监管举措与责任 - 国家金融监督管理总局聊城监管分局将重点从压实主体责任、确保信息透明、加强重点监管三个方面加强对“聊惠保”的监管 [4] - 压实主体责任：指导共保体各保险公司科学合理制定保障方案，按规定流程报备产品，确保条款清晰透明、无隐性门槛，并督促其规范业务流程，强化销售、理赔等环节管理，完善内部问责机制 [4] - 确保信息透明：要求共保体各保险公司加强信息披露，及时向公众发布相关数据和报告，让消费者了解产品运行情况和风险状况 [4] - 加强重点监管：对参与项目的保险公司进行全面监督，确保依法合规经营，对虚假宣传、泄露或违法使用消费者信息等违规行为进行严肃查处 [4] - 在参保期内，聊城金融监管分局将指导各保险主体依法合规开展宣传工作，坚决杜绝不实宣传、虚假承诺等误导行为 [3] 产品与服务创新 - “聊惠保2026”新增互联网门诊责任和住院术后护理服务创新举措 [3] - 理赔服务实现重大提升：在2022年实现市内就医“一站式结算”、“出院即结算”的基础上，今年又实现了异地免申直赔服务 [3] - 承办商业保险机构需坚守便民利民宗旨，为参保人提供优质、便捷的理赔服务和健管服务，做到应赔尽赔 [3] 行业目标与发展 - 各承保单位需坚守保险行业初心，充分整合人员、网点、品牌优势，吸引广大市民积极投保，扩大参保面 [3] - 致力于营造良好的产品发展环境，推动承保机构自觉维护市场秩序，持续提升产品保障和服务水平 [3] - “聊惠保2026”将为全市人民群众提供更加全面、优质的商业补充医疗保障，切实提高聊城人民的幸福感和满意度 [3]

聊惠保2026年度产品升级核心内容 - 聊惠保2026年度产品进行全面升级 着力提供更优保障和更佳体验 具体呈现五大亮点[3] - 该产品是聊城市多层次医疗保障体系的重要组成部分 延续不限年龄 户籍 健康状况的“三不限”原则[5] - 通过扩容保障 升级理赔 优化服务等举措 帮助参保群众抵御健康风险 减轻大病患者经济负担[5] 保障范围与条款升级 - 降低理赔门槛 将基本医保范围内 外的住院医疗费用起付线统一降至1万元[3] - 首次增加门诊慢特病医疗费用保障 将高血压 糖尿病 冠心病等常见门诊慢特病的医保目录内 外门诊治疗费用纳入报销[3] - 新增“互联网门诊”与“术后院内护理”两项可选升级服务包 满足多样化健康管理需求[4] 参保与缴费优化 - 推出“家庭单”梯度优惠 家庭组团参保可享优惠并参与抽奖活动[3] - 支持使用职工医保个人账户余额为本人 父母 配偶 子女等亲属缴费[3] - 实施“连续参保享优待”政策 提升群众参保积极性[5] 理赔与服务流程改进 - 市内住院可实现医保与聊惠保报销“一站式”结算[4] - 针对异地就医人员 自2025年8月起推行“免申直赔”机制 通过医保系统自动对接数据实现快速赔付[4] - 健康管理权益集成健康管理 疾病早筛 购药优惠等20项服务 构建全流程健康守护体系[4] 项目运营成效与意义 - 聊惠保自2021年推出以来 累计守护超过230万人次[3] - 产品创新推行“政府指导 保本微利 惠民利民”理念及“政策赋能+市场运作”模式[3] - 作为基本医保的补充 可报销重大疾病患者经医保报销后的剩余住院自费费用及特定高额药品费用 有效防范化解因病致贫返贫风险[5]

文章核心观点 - 基本医保收支平衡压力显现，改革进入关键阶段，行业经历阵痛 [2] - 在医保“保基本”的紧平衡背景下，商业健康险有望迎来黄金发展期，成为满足多层次医疗需求的重要补充支付方 [3] - 展望2035年，期待形成完善、可持续的多层次医疗保障体系，商保发展将为创新药械、医疗服务等产业链环节带来新机会 [3] 医保收支现状与压力 - 2024年，中国卫生支付体系中，医保、商保、自费支出合计5.8万亿元，医保承担其中51%，商保占7%，自费占42% [4] - 医保基金处于紧平衡状态，2024年首次出现收支增速“剪刀差”，医保收入同比上升3.9%，低于同期支出增速 [6] - 收入端面临退休率上升、地方财政压力、消费意愿下降等挑战 [8] - 支出端因老龄化加剧，65岁及以上人口为医疗支出高峰，在职退休比持续下降，医保支付压力加大 [11] 医保改革措施与影响 - 全国医改核心措施包括：推进药品器械“两票制”和零加成、集采常态化、调整医疗服务价格、推进DRG/DIP支付方式改革、医生薪酬改革及医疗反腐 [11] - 控费效果显著，DRG/DIP政策使职工和居民医保次均费用触顶回落，2025年1-9月基本医保支出同比下滑1.7% [13] - 控费政策影响下，2025年1-3月全国医疗卫生机构总诊疗人次同比下降0.1%，出院人次同比下降6.2% [15] - 医院经营承压：2022年综合医院平均业务利润率为-16%，扣除财政拨款后处于亏损状态；民营医院破产案件数量从2021年的22件上升至2024年的80件 [16] - 控费政策也影响了医生积极性和患者就诊体验 [16] 多层次保障体系发展方向 - 未来医保将长期定位“保基本”，维持紧平衡，政策不断优化缓和，如集采转向稳价提质、DRG推出2.0版本、推动医保即时结算与省级统筹 [17][19] - **医疗端**：加速拥抱商保，北京、上海、山东、湖北等多省市已展开“医保+商保”一站式支付试点，以解决赔付手续繁杂痛点 [21] - **基建端**：推动医保与商保数据共享，助力险企精准定价和产品开发 [21] - **患者端**：医保内服务供给受限及政策宣传，共同促进商保认知提升；个人购买符合规定的商业健康保险，每年最高可税前扣除2400元 [23] - **产品端**：首版商保适用药品目录于2025年12月发布，纳入19个创新药，并实行“三除外”政策，有望促进创新药合理定价 [24] 国际经验借鉴 - **美国**：以商业保险为主（2023年覆盖率约54%），商保自主定价权高，激励医药创新；2024年美国药品市场中，专利期内创新药处方量占比约10%，销售额占比达88%；同年美国占全球医药研发投入的60% [27][30] - **英国**：以国家医疗服务体系（NHS）为主，但供给不足倒逼商保需求上升，2023年英国雇主团体健康保险覆盖人数达约470万人，创30年新高 [27][32] - **日本**：以医保为主（覆盖率约100%），通过精细化管理实现全民覆盖与成本控制 [27][33] - 中国可借鉴各国经验，打造适合国情的多层次医疗保障体系 [35]

文章核心观点 文章系统总结了2025年中国在就业、医疗、住房等关键民生领域的政策成效与创新实践，展现了“坚持民生为大”理念下的扎实成果，并展望了“十五五”时期民生保障工作从“有没有”向“好不好”的高质量发展方向 [8][17] 就业保障与劳动力市场 - **就业总量目标提前完成**：2025年1至11月，全国城镇新增就业1210万人，提前完成年度目标 [8][9] - **产业与就业协同发展**：各地通过发展劳动密集型产业（如云南昭通的纺织服装产业园）、特色产业教育（如福建武夷山的茶技能教育）以及粤桂劳务协作等模式，促进群众就近就业和脱贫人口灵活就业 [9] - **服务模式与技术应用创新**：利用智能匹配系统、AI数字人（如天津的“人社小滨”）、以及融入“市集”、“音乐+招聘”等特色模式，提升对高校毕业生等重点群体的就业服务质量 [9] - **新就业形态权益保障扩大**：职业伤害保障试点已扩大至17个省，截至11月底累计覆盖超过2420万新就业形态人员，同时企业如京东为全职骑手缴纳五险一金，美团为符合条件的骑手提供社保参保补贴 [10] - **未来战略方向**：“十五五”时期将深入实施就业优先战略，加强产业就业协同，发展数字经济、绿色经济、银发经济以培育新动能，并实施“技能照亮前程”培训行动以解决结构性就业矛盾 [10] 医疗保障与健康服务 - **基本医保覆盖面稳固**：“十四五”期间建成全球最大基本医保网，参保率稳定在95%左右 [8][11] - **药品供应与基层医疗创新**：宁夏盐池县通过建设“县域中心药房”与“审方中心”，将县医院超过900种药品直送至9家乡镇卫生院和106个村卫生室，并通过“智慧审方”系统将基层处方合格率从80%大幅提升至95%以上 [11] - **就医负担显著减轻与便捷性提升**：国家集中采购使药品价格大幅下降（例如某高血压药从38元降至5.6元），全国统一的医保信息平台全面应用，“十四五”期间跨省异地就医直接结算服务超5亿人次，减少群众垫付超5500亿元，跨省住院直接结算率达90%左右 [12] - **长期护理保险（长护险）发展迅速**：长护险试点成为应对老龄化的重要支撑，在山东烟台等地为失能老人家庭提供专业上门护理服务，“十四五”期间49个试点城市吸引社会资本投入超500亿元，长护险定点服务机构超8800家，护理服务人员达30万人，均较初期增长超过50% [13] - **未来发展方向**：将构建与“1+3+N”多层次医疗保障体系相适应的服务体系，并加快建立覆盖全民、政策统一的长期护理保险制度 [13] 住房保障与城市更新 - **保障性住房供给优化**：重庆等地通过打破户籍限制的公租房政策及“按需换租”管理，帮助家庭实现从“住有所居”到“住有优居”的升级 [14] - **城镇老旧小区改造成效显著**：2025年前10个月，全国新开工改造城镇老旧小区2.51万个，“十四五”期间累计改造24万多个，惠及4100多万户、1.1亿多人，并加装电梯13万部，更新老旧电梯16.7万台，增设停车位350万个、社区服务设施6.5万个 [8][15] - **城市更新注重文脉传承与功能提升**：城市更新强调“留改拆”并举，例如成都宽窄巷子片区保留了90%以上的清末民初院落，沈阳红梅文创园将老味精厂改造为年客流量超300万人次的文化地标，浙江绍兴将闲置旧厂房改造为“朝夕生活馆”以完善山区公共服务 [16] - **未来建设导向**：中央经济工作会议要求“高质量推进城市更新”和“有序推动‘好房子’建设”，标志着住房与城市建设加快从“有没有”转向“好不好”，更加注重品质、配套与治理 [17]