南方财经全媒体记者 孙诗卉 实习生 徐若萱 2025年12月7日，国家医保局与人力资源社会保障部联合发布了《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》（以下简称 2025年医保目录）及首版《商业健康保险创新药品目录》（以下简称《商保创新药目录》），两份目录均将于2026年1月1日起正式实施。 作为构建多层次医疗保障体系的里程碑事件，业内人士表示，此次"双目录"的同步发布，意味着我国医药支付体系正式进入"基本医保+商业健 康险"双轮驱动的新阶段。 长期以来，商业健康险在特药责任设计上存在"专业性不足"的痛点。资深从业者迈伦向21世纪经济报道记者指出，保险公司缺乏药物经济学专 家，自行制定目录难度极大。此次《商保创新药目录》的制定相当于为保险行业提供了一份官方背书的、高质量的"药品池"，极大地降低了产 品开发的准入门槛和信息不对称风险。 对于消费者而言，这一政策不仅夯实了基础用药的保障底线，更使得此前因价格高昂而难以企及的百万级CAR-T疗法、前沿阿尔茨海默病药物 等高值创新药，有了实质性的支付解决方案。 承接医保"溢出"创新药支付需求 长期以来，我国创新药商业化面临着"进院难、支付难"的结构性 ...

0 1 12 月 7 日，在广州举行的创新药高质量发展大会上，国家医保局同时发布新版《医保药品目录》和首版《商业健康保险创新药品目录》，标志着我国首 次在制度层面正式构建" 基本医保 + 商保补充 "的双轨协同支付体系。 引言：创新药支付机制迎来"医保+商保"双轨时代 2025 年国家医保谈判为中国创新药行业带来了一个具有分水岭意义的时刻。 过去十余年，中国创新药商业化高度依赖医保准入这一"单条通道"；而随着医保基金压力攀升与高价创新药加速上市，单一支付路径已难以支持行业持 续扩容。今年目录调整的同步发布，意味着创新药支付体系迎来历史性破冰。 从规模来看，本轮医保目录新增 114 种药品 ，其中 50 种为 1 类创新药，占比高达 44% ，为历年最高。谈判成功率升至 88% ，相比 2024 年的 76% 提高了 12 个百分点。医保目录总数随之扩大至 3253 种 ，覆盖肿瘤、罕见病、慢病、精神疾病和儿童用药等临床急需领域。随着医保准入红利持续释 放，截至 2025 年 10 月底，谈判药品累计已惠及 10.8 亿人次 ，带动药品销售规模约 6800 亿元 ，再次强化了医保对创新药可及性的基础性作用。 但 ...

文章核心观点 - 中国首版《商业健康保险创新药品目录》发布，将两款突破性阿尔茨海默病对因治疗药物仑卡奈单抗和多奈单抗纳入，标志着“医保+商保”分层支付模式在AD治疗领域破冰，旨在提高高价创新药的可及性与可负担性 [1][2][3] 政策与支付机制 - 国家医保局首次探索“商业健康保险”联动医保目录机制，通过医保与商保协同发力，提高重大疾病创新疗法的可负担性 [1] - 首版商保目录纳入19款药品，包括5款百万级别CAR-T药物、6款罕见病药及仑卡奈单抗、多奈单抗两款AD药物 [3] - 商保目录覆盖借助商业保险灵活性，与医保互补以降低患者自付压力，并向市场传递支持真创新药的积极信号 [2] - 针对年费用超10万元的AD药物，建议探索“医保基础报销 + 商保补充 + 专项基金”的多层次支付模式，并推动商保与医保目录动态调整联动 [11] 阿尔茨海默病疾病负担与市场 - 中国AD患者数量已超1000万，但临床使用率极低，95%的患者确诊时已处于中晚期 [2][5] - 2015年中国AD患者年均费用达1.1万亿元人民币，约占GDP的1.47%，预计2030年社会经济成本将达3.2万亿元，2050年达11.9万亿元 [6] - 2020年全球AD药物市场规模为230亿元，预计2026年达257亿元，年复合增长率为1.5% [7] - 一项研究评估，一种可减缓AD进展30%的疗法，在2021-2041年间可为美国带来5.5万亿美元（约35.48万亿元人民币）的总社会价值，现有患者人均价值超13.4万美元（约86.44万元人民币） [4] 研发与市场竞争格局 - 新药研发平均周期长达10.5年，总投资约26亿美元，过程存在高风险 [8] - 国内已上市改善AD认知症状的药物包括多奈哌齐、甘露特钠胶囊等，其中多款已纳入医保 [8] - 国际药企中，渤健的lecanemab（仑卡奈单抗同靶点）已获FDA加速批准并已向中国提交上市申请，罗氏的gantenerumab三期临床未达终点但仍在中国递交上市申请 [10] - 诺和诺德口服司美格鲁肽治疗早期AD的两项关键Ⅲ期试验未达终点，强生终止其抗tau蛋白抗体Ⅱ期试验 [9] - 国内企业如绿谷制药（GV-971）、恒瑞医药、先声药业等正加速追赶，布局Aβ单抗类似药或me-too品种，进度多在Ⅱ期 [10] - 当前市场呈“国际原研领跑、国内快速跟进”态势，商保覆盖或成为国际原研药巩固优势的加速器，也为国内企业提供以价换量、差异化创新的战略窗口 [10] 诊断与治疗现状挑战 - 中国AD早诊率低，痴呆患者就诊率为28.6%，轻度认知障碍就诊率仅为2.8% [5] - 早期症状隐匿及病耻感成为早期筛查与诊断的阻碍 [6] - 中度、重度AD的医疗成本分别是轻度AD的1.3倍和2.1倍 [6] - 急需加强“医保、医疗、医药”联动协同，完善多元支付机制，提升创新药械可及性与可负担性 [6] 未来发展方向 - AD治疗领域竞争正从“药物对决”转向“生态竞争” [9] - 胜负手在于凭借更大样本的随机对照试验验证长期疗效，同时解决患者可及性问题 [10] - 建议依托国内庞大患者基数建立AD专病数据库，结合真实世界证据加速疗效验证与适应症扩展，为价值定价提供依据 [11] - 需设计更精细化风险控制机制，推动创新药支付体系向“用不用得起”、“用不用得上”的深层次推进 [11]

文章核心观点 - 中国首版《商业健康保险创新药品目录》发布，将礼来的多奈单抗和卫材的仑卡奈单抗两款高价阿尔茨海默病（AD）对因治疗药物纳入，标志着AD治疗领域支付端破冰，从单一医保转向“医保+商保”分层支付模式，旨在提高创新药可及性与可负担性 [1][2][3] 政策与支付机制创新 - 国家医保局首次探索“商业健康保险”联动医保目录机制，发布首版商保创新药目录，纳入19款药品，包括5款CAR-T疗法、6款罕见病药及2款AD药物，聚焦高创新、高临床价值药物 [3] - 商保目录通过商业保险的灵活性提供定制化保障，与医保互补以降低患者自付压力，并向市场传递支持“真创新”的积极信号 [2] - 有分析建议探索“医保基础报销 + 商保补充 + 专项基金”的多层次支付模式，并推动商保与医保目录动态调整联动，以解决年费用超10万元AD药物的支付问题 [11] 阿尔茨海默病疾病负担与市场现状 - 中国AD患者数量已超1000万，但早诊率极低，95%的患者确诊时已处于中晚期，痴呆患者就诊率为28.6%，轻度认知障碍就诊率仅为2.8% [2][5] - 2015年中国AD患者年均费用达1.1万亿元人民币，约占GDP的1.47%，预计2030年社会经济成本将达3.2万亿元，2050年达11.9万亿元 [6] - 2020年全球AD药物市场规模为230亿元，预计2026年将达257亿元，年复合增长率为1.5% [7] - 一项研究评估，一种可减缓AD进展30%的疗法，从2021年到2041年在美国可带来高达5.5万亿美元（约35.48万亿元人民币）的总社会价值，现有患者群体人均价值超13.4万美元（约86.44万元人民币） [4] 治疗药物研发与竞争格局 - 新药研发平均周期长达10.5年，总投资约26亿美元，过程存在高风险 [8] - 除新入选的两款Aβ靶向单抗外，国内已上市AD药物包括胆碱酯酶抑制剂、NMDA受体拮抗剂、银杏叶提取物及甘露特钠胶囊等，其中多款已纳入医保 [8] - 近期诺和诺德口服司美格鲁肽、强生抗tau蛋白抗体药物的关键临床试验失败，加速了全球AD研发生态重塑 [9] - 市场竞争呈“国际原研领跑、国内快速跟进”态势：渤健（仑卡奈单抗同靶点）已获FDA批准并提交中国上市申请；罗氏虽有三期临床失败但仍在中国递交申请；国内绿谷制药GV-971已停产，恒瑞医药、先声药业等布局的Aβ单抗类似药多处于Ⅱ期 [10] - 商保覆盖可能成为国际原研药巩固优势的加速器，也为国内企业提供“以价换量”和“差异化创新”的战略窗口 [10] 行业挑战与发展建议 - 当前医保“保基本”与商保发展初期（覆盖人群有限、产品标准化不足）并存，对高价AD药物单一商保难以完全兜底 [11] - AD药物疗效评估周期长、临床试验成本高，建议依托国内庞大患者基数建立AD专病数据库，结合真实世界证据加速疗效验证，为“价值定价”提供依据 [11] - 需设计更精细化风险控制机制，推动创新药支付体系向“用不用得起”、“用不用得上”的深层次推进 [11]

创新药对外授权交易 - 中国创新药对外授权交易进入密集收获期，2025年上半年交易总金额近660亿美元，已超过2024年全年的519亿美元 [1] 政策支持与支付体系建设 - 国家金融监督管理总局发布指导意见，明确支持健康保险对创新药械进行更灵活有效的支付，提升可支付性和可及性 [1] - 国家医保局主导制定商保创新药目录，旨在搭建创新药支付"第二通道"，并已公布首版专家评审结果 [1] - 政策引导与平台整合趋势显著，标志着创新药械支付体系建设从单纯政策引导转向系统化、机制化的制度构建 [3] 行业支付挑战 - 多元化药品支付方案存在挑战，包括不同支付渠道申请流程不统一、结算周期不一致 [1] - 传统商保理赔环节存在材料复杂繁多、等待周期漫长、患者先行垫付压力大等问题 [1] 行业解决方案与创新 - 医保和商保一站式结算成为业内共同发力方向，例如中国平安旗下多家子公司联合打造"平安医健付"，实现全国首个运用医保数据的无感快赔，患者无须垫付费用和事后理赔 [2] - 镁信健康推出"一码直付"平台，将商保直付网络拓展至全国三甲医院，整合商业健康险、慈善援助及患者自付等多种支付方式于同一界面，实现一次申请自动结算 [2] - 第三方管理平台提供专业化服务，推动商业健康险从"事后报销"向包含资格核验、支付结算、依从性跟踪等的"全程管理"转型 [3] - "一码直付"平台在支付同时可联动配送服务、输注预约、用药随访及健康管理等配套资源，提升用药依从性与保障获得感 [2]

商保创新药目录发布 - 国家医保局于8月12日发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》及《商保创新药目录》初审名单，首次将医保目录与商保目录共同规划 [2] - 商保创新药目录申报收到141份信息，其中121个药品通用名通过形式审查，涉及跨国药企包括辉瑞、默沙东、诺和诺德、礼来、阿斯利康、罗氏和强生等 [3] - 创新药支付端体系创新推动行业发展，商保目录提法增强市场信心，加速构建“医保+商保+自费”支付体系，满足未满足临床需求并改善患者结局 [2] 高值创新药纳入情况 - 通过初审的121个品种主要为价格昂贵的高值创新药，例如均价百万元级别的CAR-T疗法 [3] - 国内已有7款CAR-T疗法获批，其中5款产品在2025年申报医保和商保目录，驯鹿生物、合源生物和科济药业均进行基本医保和商保双线申报 [3] - 复星凯特的阿基仑赛注射液和药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液仅申报基本医保目录，复星凯特产品曾四次进入医保初审但未成功 [5] - 中慧元通四价流感病毒疫苗出现在商保目录中，是两大目录中唯一疫苗产品 [5] 支付机制与市场机会 - 商保目录作为高值药品支付第二通道，为医保谈判失败产品提供第二次尝试机会 [4] - 对于CAR-T等高单价产品，国外药企采用按疗效付费或设立病种基金方式减轻患者负担，国内多地惠民保已将CAR-T纳入承保范围 [3] - 医保目录初步形式审查通过部分昂贵药品，但最终纳入需经严格评审程序，包括专家评审和谈判竞价 [5] 罕见病药物进展 - 商保创新药目录初审名单涉及52个罕见疾病的51个产品，显著提高罕见病药物可及性 [6] - 国内已有126种罕见病药品进入医保，覆盖68种罕见病，2024年中国罕见病药物研发管线达210条，其中38%进入临床三期，覆盖重症肌无力和早发型帕金森病等20余种疾病 [6] - 商保目录明星产品包括北海康成的戈谢病治疗药物维拉苷酶β，以及2025年获批的国内首个血友病基因疗法波哌达可基注射液，定价9.3万元/瓶，患者一次性治疗费用达279万元 [7] 政策与时间规划 - 国家医保谈判结果预计于2025年10月至11月公布，商保目录计划在9月底完成准入，各地惠民保将分批更新药品清单以确保患者尽快受益 [7] - 从2023年简易续约到2025年双目录并行，医保支付体系更灵活地为高值创新药打开大门 [7]

创新药板块市场表现 - 恒生港股通创新药指数上涨4.1% [1] - 康诺亚-B上涨超过9% 信达生物上涨超过8% 乐普生物-B上涨超过7% 石药集团上涨超过6% [1] - 恒生创新药ETF盘中成交额近8亿元 连续4个交易日获资金加仓 最新规模达11.6亿元创成立以来新高 [1] 医保目录审查进展 - 2025年国家医保目录形式审查通过534个药品创历年新高 [1] - 商保创新药目录形式审查通过121个药品 通过率超过八成 [1] - 首次设立的商保创新药目录形式审查141个申报药物 [1] 指数与产品特性 - 恒生港股通创新药指数修订方案正式生效 明确剔除CXO企业 成为纯度100%的创新药指数 [1] - 指数调整后自2023年7月10日发布以来年化收益率和夏普比率均更高 [1] - 恒生创新药ETF是唯一跟踪该指数的产品 近一个月净流入5.4亿元 最新规模11.7亿元较一月前实现翻倍 [2]

政策背景与核心观点 - 国家医保局与国家卫健委联合发布《支持创新药高质量发展的若干措施》，明确"基本医保保基本、商业健康险保高值"的职责分工，推动商业健康险成为创新药支付的重要支柱 [1] - 政策通过"三除外"机制优化支付体系，为商业健康险参与创新药支付提供制度路径 [1][4] - 商业健康险将从"传统风险管理者"向"医疗价值整合者"转型，推动三大范式演进：从"保健康人"到"保人健康"、从"大而全"到"精准细分"、从"无差别覆盖"到"药险共生" [1][7][8] 惠民保与商业健康险的定位差异 - 惠民保2023年全国总保费约200亿元，单人保费普遍不足百元，筹资规模与高值创新药支付需求（千亿元规模）存在显著错配 [2] - 惠民保缺乏精算与风险管理能力，难以承担创新药保障的高不确定性与个体差异性 [3] - 商业健康险具备精算定价、风险评估、产品定制与资金沉淀等制度性优势，更适合承担高值创新药保障 [3] "三除外"机制的具体内容 - 不计入基本医保自费率指标：打破医院开具高价目录外药品的意愿不足问题 [4] - 不纳入集采中选可替代品种监测范围：减少政策性排他竞争 [5] - 符合条件的药品应用可不纳入按病种付费范围：为高值创新药腾挪支付空间 [6] 商业健康险的范式转型 - 带病体可保化：拓展既往症患者承保边界，构建更具包容性的保障体系 [7] - 产品设计精准化：基于疾病分类、用药方案等多维度因素细化保障颗粒度 [7] - 药险共生生态：与药企深化合作，依据药品疗效等关键指标实现精准保障配置 [8] 国际化发展机遇 - 中国创新药加快出海节奏，商业健康险可通过与再保方、跨国药企合作推动境外支付方案落地 [9] - 政策鼓励多元化支付机制，为商业健康险参与全球市场注入新动能 [9] - 国际化将推动商业健康险在风险定价、支付机制等方面与国际接轨，与中国创新药产业形成协同发展格局 [10]

创新药支付结构现状 - 2024年中国创新药销售额预计达1620亿元，其中医保基金支付710亿元（44%），个人现金支付786亿元（49%），商业健康险支出124亿元（7.7%）[1][2] - 当前支付体系存在个人自付占比过高和商业健康险支付占比过低的结构性矛盾，个人负担过重与商保支付严重不足成为制约创新药发展的关键瓶颈[1][2] - 若要个人自费占比从49%降到30%以内，商业健康险需把年支付规模提高到400亿~500亿元，即在现有基础上翻3~4倍[5] 惠民保的定位与局限 - 惠民保2024年保费规模预估为160亿元，对创新药总支付金额预估仅为18亿元，仅占整体创新药市场的1%[5][6] - 作为"百元级保费"制度，惠民保难以支撑动辄数十万的单品药物赔付，精算层面无法系统性承担高值创新药责任[5] - 惠民保本质是"保基本"逻辑的延伸，核心使命在于提升基本医保保障深度，而非覆盖高值自费创新药[3][4] 商业健康险的发展方向 - "三除外"政策为商保引入创新药支付机制松绑赋权，不计入医保自费率指标、集采替代监测和DRG/DIP结算机制[8][9] - 商保需围绕未进目录的"新、贵、少"药品进行产品创新，包括孤儿药、免疫疗法、精准治疗方案等差异化需求[9] - 需建立医保—商保联动机制，包括创新药目录共享平台、用药信息追踪机制、联动理赔清算系统等[10] 保险产品创新路径 - 从"单一药品覆盖"走向"全链条健康解决方案"，开发"药险一体"产品、患者援助与补充保障体系、创新支付路径[15] - 探索以疗程为单位定价、按疗效或生物标志物触发赔付的药品险，以及跨境特药险、特药卡等新型产品[15][18] - 将创新药疗效数据纳入核保体系，推行按疗效付费模式，针对长期疗法推出分期支付方案[16] 创新药出海与跨境支付 - 中国创新药获批海外上市形成"本土研发、全球可用"格局，但缺乏保险支付机制制约海外临床转化[17][18] - 需开发跨境医疗险产品，如"一带一路医疗险"，覆盖东南亚患者来华治疗费用，与药企共建国际患者援助计划[18] - 政策明确支持创新药出海，鼓励搭建全球创新药交易平台，借助港澳优势促进中国创新药走向世界[19]

医药创新政策支持 - 国家医保局与卫健委联合发布《支持创新药高质量发展的若干措施》，推出研发、准入、支付、临床应用全链条政策组合拳，推动中国从仿制药大国向创新药强国转型 [1] - 配套政策文件包括药品目录调整方案、申报指南、谈判续约规则等，建立创新药商保准入机制，形成"基本医保保基础、商业保险保创新"的多层次支付体系 [2] 医保与商保支付格局 - 2024年基本医保基金总收入34809.95亿元，总支出29675.92亿元，其中职工医保收支占比68%，城乡居民医保占比32%，均保持结余但压力逐年增加 [3] - 2024年创新药械市场规模达1620亿元，医保支付占比44%，个人自费49%，商保支付仅8%，显示商业健康保险在创新药支付领域存在巨大发展空间 [3] 商保目录设计机制 - 商保目录遴选聚焦"临床价值-成本效益"双维度，重点纳入创新程度高、临床价值大但超出医保范围的药品，如CAR-T细胞疗法和罕见病药物等年费用超百万品种 [4] - 目录动态调整实行"一年一调"，与医保目录同步申报评审，建立市场化调整机制，通过销量扩容帮助药企获得研发资金 [8] 多方利益协同模式 - 商保目录形成医保基金、保险公司、药企、医疗机构和患者的利益再平衡，既保障患者用药可及性，又维持医保和商保经营的可持续性 [6] - 社保目录聚焦基础需求，商保目录填补保障空白，通过个人账户购买商保、按疗效付费、PBM管理等模式实现"价格博弈"向"价值共创"转型 [6] 行业生态升级路径 - 药企通过商保覆盖扩大患者群体加速资金回收，保险公司利用医保共享信息低成本拓展业务，患者降低就医负担获得高价疗法 [5] - 未来将建立医保商保协同监管平台，实现药品使用实时监测和直连结算，推动医疗保障体系从单一保障向多元协同跨越 [8]