医保支付方式改革 - 长寿区医保局构建了“双向发力抓改革、数字赋能强监管、长效运行促协同”的三维攻坚体系，大力推进医保支付方式改革 [1] - 该区将单病种管理嵌入DRG付费体系，实现二级以上医院DRG全覆盖，DRG基金占比达84.16% [1] - 改革中区级医院示范引领，基层医疗机构全面覆盖，单病种结算率在5个月内从35%升至100% [1] 数字化监管与协同机制 - 长寿区打通医保、卫健数据系统，开发“DRG三医协同监管”应用，实现智能监管三阶防控，政策直达临床一线 [1] - 协同机制上建立“2+N”联席会议制度，医保与卫健部门联动监测整改，并组建专家库指导规范诊疗，推动医疗机构主动控费 [1] 改革成效 - 改革后居民和职工医保次均费用低于全市平均水平，群众就医负担切实减轻 [1] - 长寿区医保局表示将持续深化改革，以创新举措提升基金效能，为医保高质量发展注入动力 [1]

据了解，病种目录是医保基金清算实现"精准化、科学化"的关键基础。内蒙古在全面总结前期版本运行 经验、广泛征求各级医疗机构意见建议的基础上，经多轮专家论证与修订，形成的新版病种目录在分组 逻辑、编码规则、支付匹配等方面实现系统性优化，分组机制更清晰、支付导向更合理。 本报1月25日讯 （记者 梅刚）记者从自治区医疗保障局获悉，为深入推进按病种分值付费（DIP）改 革，夯实全区医保基金清算"三年提质增效"基础，连日来，自治区医疗保障局联合自治区卫健委组成宣 讲团，深入鄂尔多斯、兴安盟、呼和浩特、包头、巴彦淖尔、赤峰开展按病种分值付费宣讲培训。 （来源：内蒙古日报） 转自：内蒙古日报 宣讲团以"政策解读+实操指导+互动答疑"模式，重点阐释了目录成组规则、病种分类优化与分值赋值 机制，结合实际案例对病案首页填报规范、结算清单质量控制、清算流程衔接等关键环节进行专项辅 导，并对2025年度清算工作的整体安排、阶段任务与时间节点作了详细解读。同时，培训现场答疑环节 对医疗机构关注的病种入组、中医病种适用、特殊病例结算等问题进行了解答。 据悉，自治区医保与卫健部门将密切跟踪政策落地效果与基金清算进展，持续推动医保支付方式改 ...

健康中国建设与民生保障 - 2025年健康中国建设取得多项进展 基本公共卫生服务经费人均财政补助标准提至99元 国家发放每孩每年3600元的育儿补贴 基层医疗卫生机构提供儿科服务的比例达到93% 所有省份实现地市内医疗机构之间检查检验结果互认项目超200项 50种1类创新药新进医保目录 长期护理保险制度覆盖约3亿人[1] - 中央经济工作会议将“坚持民生为大”确立为2026年经济工作重点任务 明确提出“优化药品集中采购 深化医保支付方式改革”“推行长期护理保险制度”“努力稳定新出生人口规模”等举措[1] 基层医疗卫生服务能力提升 - 基层医疗卫生机构诊疗量占全国诊疗量比重保持在50%以上 全国超过90%的居民可在15分钟内获得就近医疗卫生服务[2] - 已有25个省份建成省级“影像云” 累计调阅超过3.5亿次 全国已建设运行3099个紧密型县域医共体 覆盖人口9.24亿 乡镇卫生院和社区卫生服务中心平均配备药品品种数达300种左右[3] - 北京市昌平区沙河高教园区社区卫生服务中心2025年通过医联体为690位签约居民提供便捷转诊 升级数智化服务平台 提供个性化用药需求68种 延长服务时段共接诊近万人次[2] 人工智能与信息化赋能基层医疗 - 广西作为基层卫生健康综合试验区 计划用3年时间实现全区卫生健康“一张网” 医院管理“一个系统” 群众就医“一码通”[3] - 依托广西医疗卫生机构信息管理系统（GXHIS）实现医疗数据从村卫生室到三甲医院互联互通 并开发了包括智能影像辅助 智能病历生成在内的10个人工智能示范场景[4] - 这些AI模块预计到2026年将部署至全区过半基层机构 以提高对常见病 多发病及鼻咽癌 地中海贫血等地方病的早期筛查能力[4] 药品集中采购改革深化 - 2018年至今国家层面已开展11批药品集采 累计覆盖490种药品[6] - 2025年第11批集采优化规则 不再以简单的最低价作为参考 将临床用药习惯和品牌偏好置于重要位置 允许医疗机构按具体品牌报量 并提高投标资质门槛[6] - 未来集采可在进一步匹配临床实际 适度抬高“锚点”等方面继续优化[7] 医保支付方式改革推进 - 按病种付费已基本覆盖全国所有统筹地区 2025年8月国家医保局出台《医疗保障按病种付费管理暂行办法》 在机制上强调激励和风险分担 鼓励医疗机构收治疑难危重患者 并对成本超出部分进行合理补偿[7] - 2026年国家医保局将发布按病种付费3.0版分组方案 从疾病种类 严重程度 治疗方式等多个维度细化分类 并建立两年一调整的更新周期 及时纳入新的诊疗技术和药品[9] - 2025年的改革强化价值付费导向 支持真创新 医保支付与创新药械准入更好衔接 并通过真实世界研究评估药械价值 同时引入商保鼓励多元支付[10] - 2025年年底我国首版商保创新药目录发布 19款高价值创新药被纳入[10] - “十五五”时期深化医保支付改革将以总额预算为统领 价值付费为导向 数据驱动为支撑 统筹推进住院与门诊 本地与异地支付方式改革 并优化结余资金使用政策 支持基层医疗服务体系建设[10]

文章核心观点 - 成都市在“十四五”期间通过制度创新、服务提质和科技赋能，构建了覆盖广泛、层次多元、便捷高效的医疗保障体系，显著提升了参保群众的获得感与满意度，为城市高质量发展奠定了坚实的民生基础 [3][4][13] 制度体系建设 - 基本医保参保规模稳步扩大，全市参保人数约1885万人 [3] - 药品保障持续丰富，累计新增949种药品进入医保目录，并将434种医疗机构制剂纳入目录 [3][6] - 支付政策更加清晰，统一医用耗材支付基准，新增296项医疗服务项目纳入支付范围 [7] - 门诊保障更加充分，建立职工医保门诊共济机制，年支付超4893万人次，下调32个病种起付标准并新增38个慢特病纳入统筹支付 [7] - 医疗救助制度更健全，累计资助参保63.21万人次，实施门诊和住院救助208.74万人次，资金支出10.69亿元，并率先出台政策引导社会力量参与 [7] - 生育待遇更加完善，大幅提高生育医疗费待遇，扩大覆盖人群至灵活就业人员等，并将辅助生殖项目纳入支付 [7] - 商业健康保险发展更全面，指导“惠蓉保”将医疗新技术和创新药品纳入保障，特药数量增至81种 [7] 智慧服务与便捷体验 - 全面推广医保电子凭证（医保码），激活人数超1500万，激活率达80.96%，300余家定点医疗机构实现医保码就医全流程应用 [8] - 建成“市县镇村”四级经办体系，设立200余个医保工作站，下沉33项高频事项，18项业务实现“全市通办” [3][9] - 线上服务能力提升，建设“医保百事通”平台，累计服务30.95万人次 [9] - 推进医保药品追溯码工作，1.76万家定点医药机构实现追溯码上传，采集接入率达100%，共采集追溯码信息17.26亿条，机构扫码率达94.78% [3][9] - 深化医保支付方式改革，执行集采药品1063种、耗材40类，平均降幅超50%，并推进DRG付费改革 [10] - 推动区域协同，实现成德眉资等14个统筹区协议管理“五统一”，并深化成渝两地医保合作 [10][11] - 异地就医结算便捷，截至2024年底，成都参保人员异地就医直接结算累计4514.7万人次，医保统筹基金支付51.88亿元，基本实现成渝两地异地看病就医自由 [11] 长期护理保险发展 - 作为全国首批试点城市，成都长护险制度实现全龄覆盖、城乡一体、同城同待，截至2025年11月，参保累计享受待遇21.56万人 [3][12] - 长护险参保人员超1920万（含35万省本级参保人员），基金累计支付61.62亿元 [13] - 制度机制持续健全，形成全年龄段失能评估标准，建立居家与机构相结合的服务方式，并实现省内异地保障和成渝地区评估结论互认 [12][13]

公司对行业政策的解读与定位 - 公司将中央经济工作会议对2026年医疗健康领域“三医协同”、药品集采优化及医保支付方式改革的深化部署，视为国家推动行业高质量发展的体现，认为这对所有医疗机构提出了更高要求，也蕴含着新的发展机遇 [1] 公司的应对策略与经营计划 - 公司坚持发展战略目标，以稳健经营为基础，强化成本管控和效率提升 [1] - 公司以提升医疗质量和服务体验为核心，加强学科建设，不断优化患者服务体系 [1] - 公司以差异化策略构建竞争优势，增强服务附加值 [1] - 公司计划积极适应行业变革，实现服务规模的有序扩张、运营效率的持续优化、经营业绩的改善提升 [1]

医保支付方式改革核心观点 - 国家医保局自2019年起推行“按病种付费”支付方式改革，已覆盖所有医保统筹地区，旨在将医保基金结算方式从“按项目付费”转变为“按病种付费”，以合理规范使用医保基金，遏制过度医疗行为[1] - 改革目标是实现医保基金高效使用、医院可持续发展与患者获得感提升的多重目标，预计2026年将发布按病种付费3.0版分组方案[1][22] 改革内容与模式对比 - 传统“按项目付费”方式根据药品、耗材、服务项目的使用量结算，容易滋生“大处方”、“大检查”等过度医疗行为[1] - “按病种付费”将病情相似、治疗方式相近的住院病例归为一组，通过历史数据测算出统一的费用标准，“打包”支付给医院，使医院从“多开项目获得收益”转变为“控制成本也能获得收入”[1] - 国家医保局于2019年、2024年先后发布了两版按病种付费方案[1] 改革实施中的问题与应对 - 改革推行过程中，个别地方出现了医保患者年底住院难、重症患者分解住院等现象，少数医院以“单次住院不超过15天”、“医保额度快用完了”等理由要求患者出院[1] - 国家医保局表示从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定，对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”的行为将予以严肃处理[6] - 平均住院日是医院绩效考核指标，但一些医院简单地将“均值”变为每个病人的“限额”，导致部分疑难重症患者治疗不足[3][4] - 专家建议，病情平稳但需长期康复的患者可通过医联体转诊至下级医院或康复医院，以加快病床周转率[6] 地方实践案例：河南安阳 - 安阳市实行“特殊病例，协商单议”机制，对住院天数大于60天的病例、因治疗不同疾病院内转科的病例等进行单独结算，避免推诿重症患者[6] - 对于费用超过医保支付标准1.5倍以上的病人，医保在年终清算时会重新结算，确保医院收治重症不亏损[10] - 2024年，安阳市单独结算的特殊病例超1.3万例，医保统筹基金支出2.66亿元[8] - 安阳医保在总额打包预算基础上实行“结余共享、超支分担”机制，2024年当期医保统筹基金结余5.78亿元[11][15] - 2021-2024年，安阳市按病种付费对医院的总体结算率均超过预算的100%[15] - 改革后，安阳市区14家医疗机构次均住院费用从2020年的11100多元下降到2024年的9780元，降幅达11.99%[15] - 医务人员工资总额2025年上半年同比提升15.68%，超出全省平均水平2.88%[15] 改革成效与创新服务模式 - “日间医疗”模式使患者在24小时内完成入院、手术和出院，加快床位周转并降低费用，目前全国近60%的三级公立医院开展了此项服务[15] - 厦门实行“按病种付费”后开展“日间医疗”，医疗费用增幅从改革前的19.82%下降至2024年的4.19%，近三年个人自付比例下降2.2%，平均住院天数下降0.76天[19][21] - 厦门案例显示，同一膝关节韧带重建手术，住院时间从过去的9天左右缩短至次日出院，且门诊检查费用纳入住院费报销[16][17][19] - 厦门大学附属第一医院日间手术高峰期一天可达130多台[21] 未来发展方向与优化措施 - 按病种付费3.0版分组方案将对疾病分组进行动态调整，优化医保付费技术标准，分组将更加精细化，考虑疾病种类、治疗方式和严重程度等因素[22] - 未来分组将明确每两年进行一次更新的固定调整周期，避免一刀切，让医疗技术价值得到精准体现[22] - 实现多重目标还需发力于提高基层医院服务能力，引导“小病在社区，大病去医院”的分流方式，并进一步便利跨省就医报销和规范医院收费行为[22]

核心观点 - 众安在线2025年前11个月保费收入创历史新高，达329.04亿元人民币，同比增长5.63%，全年保费目标近在咫尺[1] - 公司2025年上半年净利润6.68亿元人民币，已超2024年全年，2025年极有可能实现保费与利润的双重超越[2] - 业绩增长的同时，公司面临历史业绩波动大、营收增速下滑等持续性挑战[5] 负债端业绩表现 - **保费收入创新高**：2025年前11个月，公司录得保费收入329.04亿元人民币，同比增长5.63%，为历史同期最高，距离2024年全年334.18亿元的保费仅一步之遥[1] - **净利润大幅增长**：2025年上半年录得净利润6.68亿元人民币，是2024年全年净利润6.08亿元的1.1倍，更是上年同期的11倍[2][5] - **生态板块贡献率变化**：2025年上半年，健康、数字生活、消费金融、汽车四大生态板块保费贡献率分别为37.7%、37.3%、16.2%、8.8%[3] - **板块收入增速分化**： - 健康生态保费收入62.75亿元人民币，同比增长38.3%，占比从29.8%提升至37.7%[4] - 数字生活生态保费收入62.09亿元人民币，同比下降16.3%，占比从48.7%降至37.3%[4] - 消费金融生态保费收入26.99亿元人民币，同比增长23.6%，占比从14.3%提升至16.2%[4] - 汽车生态保费收入14.78亿元人民币，同比增长34.2%，占比从7.2%提升至8.8%[4] - **总保费增长**：2025年上半年总保费收入166.61亿元人民币，同比增长9.3%[4] 业务板块具体进展 - **健康生态**：增长得益于医保支付方式改革深化，以及健康险与基本医保协同效应增强[4]；公司围绕百万医疗险构建了普惠、慢病、门急诊险、重疾、中高端医疗等产品矩阵，在2025年上半年国内健康险保费规模持续增长3.1%的背景下，其市场占有率进一步提升[5] - **汽车生态**：聚焦车险业务，上半年从与平安财险的联合经营改为独立经营；已在上海、浙江两个地区独立自主经营交强险，实现交强险“从0到1”的突破，上海地区的商业车险也已实现独立自主经营[5] - **其他业务线**：除保险业务外，银行（ZA Bank）扭亏为盈，科技业务亏损幅度收窄[5] - 科技分部2025年上半年净亏损为0.56亿元人民币，同比改善30%[6] - ZA Bank实现净利润0.49亿港元，扭亏为盈[6] 公司治理与战略 - **管理层平稳交接**：半个月前的董事决议确定了未来三年由原董事长尹海继续担任董事长，并兼任战略与投资决策委员会主任，为2025-2027年的发展方向提供了连续性基础[5] 历史业绩与挑战 - **业绩波动性大**：近五年来公司利润增速波动剧烈，2021-2024年及2025年上半年的利润增速分别为110.3%、-216.44%、466.58%、-85.2%、1103.54%[5] - **营收增速下滑**：营收增速呈现下滑趋势，在2025年上半年收窄至-0.4%[5] - **前期波动原因**：业绩波动与资本市场变化挂钩，也一定程度取决于公司业态的复杂，例如保险之外的科技公司与虚拟银行在前期需要大量资金投入[6] - **持续性待观察**：尽管科技与银行业务出现企稳趋势，但这样的变化能否代表业绩的趋势性上升，还需要更多时间验证[6]

全国医疗保障工作会议核心内容 - 国家医保局于12月13日召开全国医疗保障工作会议，发布多项医保数据与未来工作措施 [1] 医保待遇保障与共济机制 - 全国职工医保个人账户省内共济已实现省份全覆盖，337个统筹地区实现跨省共济 [2] - 5年来，个人账户共济超7.8亿人次，共济金额超1000亿元 [2] - 5年来大病保险累计惠及超3.4亿人次，医疗救助惠及11.89亿人次 [2] - 农村困难群众政策范围内报销比例超90% [2] 医保支付方式改革与医疗机构支持 - 2025年按病种付费实现医保统筹地区全面覆盖，并制定实施2.0版方案 [3] - 全国所有统筹地区开展医保即时结算，月度拨付时限压缩至申报后20个工作日内，许多地区实现次日结算 [3] - 2026年将发布按病种付费3.0版分组方案，全面推行按季或按月特例单议评审 [3] - 2026年将全面推进医保基金即时结算，探索按季度清算 [3] - 全面完成40批立项指南编制，实现医疗服务价格项目全国基本统一 [3] 生育与长期护理保险发展 - “十四五”期间长期护理保险覆盖约3亿参保人，累计惠及超330万名失能群众 [4] - 全国生育保险参保人数达2.55亿人，7个省份实现政策范围内住院分娩医疗费用全额保障 [4] - 近95%的统筹区将生育津贴直接发放给参保人 [4] - 2026年力争全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付”，并将适宜的分娩镇痛项目纳入基金支付 [4] - 2026年将推动灵活就业人员、农民工等纳入生育保险覆盖范围，全面实现生育津贴直接发放给参保人 [4] 医保基金监管与欺诈骗保打击 - 5年来全国各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元 [5] - 5年来通过大数据模型和智能监管子系统挽回基金损失95亿元 [5] - 通过药品追溯码累计归集超1000亿条，打击倒卖回流药等骗保行为 [5] - 2025年飞行检查实现全国所有省份全覆盖 [5] - 2026年将持续加大飞行检查力度，实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖 [6] - 2026年将对患者自费率畸高且排名全国前列的统筹地区和定点医疗机构开展“点穴式”飞行检查 [6] - 坚决支持定点医疗机构对必需的医保目录内药品应配尽配，对倒卖“回流药”等行为零容忍 [6]

核心观点 - 中央经济工作会议提出的多项医药健康领域政策有望推动医药行业内需稳中有升 中国药企正进入高质量发展时代 国产创新药已从跟随走向FIC/BIC创新 展望明年 器械出海与商保破局有望带来新的投资机会 [1] 药品集中采购政策 - 国家医保局等部门发布通知与规则 药品集采明确稳临床、保质量、防围标、反内卷原则 随着多项政策出台 药品集采有望步入新阶段 长期将推动医药企业稳定生产 推动临床用药在价格可及与质量可靠之间达成可持续平衡 [1] 医保支付方式改革 - 基本医保目录覆盖临床必需基础药品 商保创新目录重点纳入未被医保覆盖但具有重大临床价值的高值药品 在医保基础上补充发展商保 有利于具创新性和临床价值的高价创新药落地 打造“保基本”和“支持创新”的平衡 实现支付端协同 [2] 长期护理保险制度 - 国家医保局印发《国家长期护理保险服务项目目录(试行)》 建立国家统一长护险目录有助于规范长护服务行为 提升服务质量 稳定保障长护险享受人员权益 更好保障长护险基金平稳运行 [3]

中央经济工作会议与药品集采政策方向 - 中央经济工作会议确定明年重点任务包括优化药品集中采购和深化医保支付方式改革 [1] 国家药品集采整体进展与目标 - 自2018年11月启动“4+7”试点以来 国家层面已开展十一批药品集采 成功采购490种药品 [1] - 集采目标包括压缩药品中间环节水分 降低参保人用药负担 提高医保基金使用效率 并倒逼企业向创新转型 [1] 第十一批集采具体内容与规则特点 - 第十一批集采于2025年10月27日产生中选结果 共纳入55种药品 覆盖抗感染 抗过敏 抗肿瘤 降血糖 降血压 降血脂 消炎镇痛等领域 [1] - 该批集采实现“稳临床 保质量 反内卷 防围标”目标 具体包括中选产品与医疗机构需求更匹配以“稳临床” 提高投标企业资质门槛以“保质量” 引导企业理性报价以“反内卷” 全链条规范投标行为以“防围标” [1] 集采规则优化方向与行业反馈 - 政策层面鼓励理性报价 但部分企业心态尚未完全适应新规则 当前规则设定了最高有效申报价 但未限定最低申报价 导致企业报价时“心里没有底” [2] - 有中标企业人士希望未来规则优化中考虑制定一个最低申报价 [2] - 行业专家建议集采规则可围绕四大目标进一步加大力度 例如在“反内卷”方面 可进一步提高集采入围最低价或考虑制定“托底”价 [2] - 专家进一步建议探索医保支付标准与药品价格分离 例如对同一通用名药品确定一个医保支付中标价 非中标药品若价格超出支付标准则患者自付超额部分 以此保证过专利期原研药的市场供应 前提是其价格需比当前降低 [2] 未来集采关注重点 - 在后续药品集采中 如何进一步“反内卷”仍然受到很高关注 [1]