国家医保局加强精神疾病类医保定点机构监管 - 国家医保局于2月4日发出通知，要求进一步加强精神疾病类医保定点医疗机构的管理，并严厉打击违法违规使用医保基金的乱象 [1] - 各省级医保部门需在本周日前，组织对辖区内所有精神类定点医疗机构主要负责人进行集体约谈，宣讲法律法规和监管政策 [1] - 通知要求以近期媒体曝光的湖北省襄阳市、宜昌市部分机构及以往飞检问题为反面案例，开展警示教育，强化合法合规使用医保基金意识 [1] 全面开展自查自纠工作 - 各省级医保部门需组织辖区内所有精神类定点医疗机构从即日起全面开展自查自纠 [1] - 自查自纠重点聚焦于诱导住院、虚假住院、虚构病情、虚构诊疗、伪造文书、违规收费等违法违规使用医保基金行为 [1] - 通知要求压实机构主体责任和机构主要负责人管理责任 [1] - 各精神类定点医疗机构应于3月15日前完成自查自纠，提交书面报告，并完成涉及违法违规使用医保基金的退款 [1] - 各省级医保部门需于3月底前将自查自纠情况报国家医保局 [1] 专项飞行检查与后续处理 - 国家医保局明确今年将重点对精神类定点医疗机构开展专项飞行检查 [1] - 对于违法违规使用医保基金以及自查自纠不到位的机构，将依法依规从重处理处罚 [1] - 对于情节严重的案件，将移送公安机关处理 [1]

监管政策动向 - 国家医保局发布通知，要求各省份在本周日前组织对辖区内所有精神疾病类医保定点医疗机构主要负责人进行集体约谈[1][4] - 约谈旨在宣讲医保法律法规和监管政策，并以湖北省襄阳市、宜昌市部分机构被媒体曝光的问题及以往飞检案例进行警示教育[1][4] - 通知要求各省级医保部门组织辖区内所有精神类定点医疗机构从即日起全面开展自查自纠[1][4] 自查自纠要求 - 自查自纠重点聚焦诱导住院、虚假住院、虚构病情、虚构诊疗、伪造文书、违规收费等违法违规使用医保基金行为[1][4] - 各精神类定点医疗机构需在2026年3月15日前完成自查自纠，提交书面报告，并完成涉及违法违规使用医保基金的退款[1][4] - 各省级医保部门需在2026年3月底前将自查自纠情况上报国家医保局[1][4] 后续监管与处罚 - 国家医保局明确将在2026年对精神类定点医疗机构重点开展专项飞行检查[2][5] - 对存在违法违规使用医保基金以及自查自纠不到位的精神类定点医疗机构，将依法依规从重处理处罚[2][5] - 对于情节严重的机构，将移送公安机关处理[2][5]

2026.02. 04 本文字数：1214，阅读时长大约2分钟 作者 | 第一财经 郭晋晖 据湖北发布，2月4日，针对媒体反映有的精神病医院"违规收治患者、涉嫌套取医保资金"等问题，湖北成立联合调查组，已赴襄阳市、宜昌市开展深入调 查。 联合调查组由省纪委监委、省卫健委、省公安厅、省医保局等部门组成。对媒体和群众反映的问题，一经查实，将依纪依法严肃处理，追究相关人员责 任。调查处理情况将及时向社会发布。感谢媒体和社会的监督。 2月3日，新京报记者卧底调查湖北襄阳、宜昌两地多家精神病院违规收治患者的报道，揭开了精神病院不为普通民众所知的涉嫌骗保内幕。当日，襄 阳、宜昌两地分别发布通报，称已经成立工作专班或联合调查组，组织全面开展调查工作。 第一财经记者发现，与之前的骗保事件由医保部门组织牵头进行调查不同，此次无论是市级层面还是省级层面均成立了联合调查组，湖北省联合调查组中 不仅有卫健委和医保局，省纪委监委、省公安厅等部门也第一时间加入。 曾多次参加医保飞检的人士对第一财经记者表示，省级调查和医保核查不同，省级调查有公安、卫健、民政、市场监管、财政、审计等部门参与。 "联合调查组的调查方向会从开办准入、医保准入、 ...

联合调查组的构成与特点 - 针对湖北襄阳、宜昌两地精神病院涉嫌违规收治患者、套取医保资金的问题，省级与市级层面均成立了联合调查组 [1] - 省级联合调查组由省纪委监委、省卫健委、省公安厅、省医保局等多部门组成，与以往主要由医保部门牵头的核查不同，此次调查参与部门更广、权威性更强 [1] - 据业内人士表示，此类省级联合调查组的调查方向全面，涵盖开办准入、医保准入、补贴使用、基金使用、人员资质及党员干部履职情况等方面 [2] 精神病院医保监管的特殊性与难点 - 与普通医疗机构相比，医保对精神病院的监管存在诊疗行为定性困难、付费机制特殊、处置风险高、地方顾虑多等难点 [2] - 医保部门查出精神病院违规后处置难度大，解除医保协议可能引发院内精神病人失管的社会风险，导致违规医院往往未受应有处罚，监管震慑力有限 [2] - 有专家建议，医保基金监管应着重调查假病人、假病情和虚假治疗等行为，而具体的诊疗合理性应由卫健部门判定 [2] 对违规行为的处理建议与预期影响 - 专家指出，由纪委监委牵头的联合调查组权威性强、力度大，关键在于处理要到位 [3] - 建议对主观故意参与欺诈骗保的医务人员吊销执业资格，此举比处罚医院的震慑力更强，能更有效遏制骗保行为 [3] - 医务人员主观故意参与欺诈骗保的性质被认为比收回扣更为严重 [3]

文章核心观点 - 媒体报道揭露了湖北襄阳、宜昌等地多家精神病院存在将正常人、护工、保安等当作“精神病人”违规收治，以及以“免费住院、免费接送”为诱饵争抢病人等涉嫌欺诈骗保的行为，该现象在业内尤其是民营精神病院中具有普遍性[3] - 行业监管存在诊疗行为定性困难、付费机制特殊、处置风险高等多重难点，导致精神病院成为医保基金监管的“灰色地带”和骗保重灾区[5][6] - 加强监管需多部门协同，并采取针对性的核查措施，如“精神病院五查”，同时深化医保支付制度改革[8][9] 精神病院涉嫌骗保的普遍性与突出问题 - 新京报记者卧底调查发现，湖北襄阳、宜昌两地多家精神病院存在违规收治患者、涉嫌骗保的内幕，例如将正常人、护工、保安当作“精神病人”收治入院[3] - 业内人士认为，精神病院涉嫌骗保的现象在全国，尤其是民营精神病院中具有普遍性，襄阳、宜昌等地的问题尤为突出[3] - 襄阳市有二十多家精神病医院，大部分为民营医疗机构，引发对地区精神病院数量合理性及监管有效性的质疑[6] - 2025年多地医保部门已对精神病院违法违规使用医保基金进行专项整治，例如广东省汕尾市在2026年1月末公开征集线索，最高奖励20万元[3] 精神病院成为骗保重灾区的原因 - **监管定性困难**：医保部门难以独立判断精神病院的诊疗行为是否符合规范，如虚构精神疾病收治正常人等，需要卫生健康部门介入专业认定[5] - **付费机制特殊**：精神病患者需长期住院，医院一般不实施DRG/DIP付费，而实施按床日付费，住院日与经济利益直接挂钩，诱导机构延长住院或虚假收治[5] - **住院时长限制取消**：过去地方对住院日有限制，但近几年很多地方取消了住院时长限制，导致不少病人常年住院[5] - **封闭管理增加监管难度**：医院封闭管理，且康复性、心理性治疗无药品耗材应用，使得医保很难监管到位[5] - **违规处置难度大**：地方政府担心解除骗保医院的医保协议会导致院内真正的精神病人失管流入社会，引发风险，因此制约了处罚力度[6] - **民营化与市场因素**：市县以下的精神病院基本上都是民营的，公立的也大都承包出去，在当前整体医疗市场疲软背景下，民营精神病院不断成立，形成新的灰色地带[6] 加强精神病院监管的建议与措施 - **开展专项线索征集**：如广东省汕尾市公开征集6类精神康复类定点医疗机构欺诈骗保的线索，包括虚构诊疗服务、无指征收治、诱导虚假就医、超标准收费等[8] - **实施针对性核查（“精神病院五查”）**： - 一查设备使用，治疗项目和次数是否合规，治疗时长与设备是否匹配[8] - 二查各种治疗项目（如音乐治疗）计费与治疗过程是否匹配[8] - 三查检验，检查检验设备与方法是否匹配，是否存在串换项目[8] - 四查实际床位数与床位收费总量是否匹配[8] - 五查医护人员执业资格与数量是否符合开办要求[8] - **深化支付制度改革**：积极推进按床日付费等支付方式，实施精神病人医保基金区域总额预算控制[9] - **加强多部门协同监管**： - 卫生部门需严格准入控制，合理布局精神病院，加强业务指导与卫生监督[9] - 医保与医疗部门需协同监管，严厉打击欺诈骗保[9]

行业现状与问题 - 媒体报道揭露湖北襄阳、宜昌两地多家精神病院存在违规收治患者现象 包括将正常人、护工、保安当作精神病人收治 以及以免费住院、免费接送为诱饵争抢病人 相关地区已成立联合调查组开展全面调查 [1] - 精神病院涉嫌骗保现象在全国范围内具有普遍性 尤其在民营精神病院中问题突出 多地医保部门已就此开展专项整治 例如广东省汕尾市公开征集问题线索并最高奖励20万元 [1] - 一个地区精神病院数量过多引发监管疑问 例如襄阳市有二十多家精神病医院且大部分为民营 专家质疑当地精神病人数量与医院审批数量的匹配性以及监管有效性 [3] 骗保成因与监管难点 - 医保监管面临核心难点在于难以独立判断诊疗行为合规性 例如将正常人虚构为精神病人收治 这需要卫生健康部门介入专业认定 [2] - 精神病院普遍实行按床日付费机制 住院日与经济利益直接挂钩 易诱导机构延长住院或虚假收治 且近年多地取消了住院时长限制 导致部分病人常年住院 [2] - 封闭管理及康复性治疗缺乏药品耗材应用 使得医保监管难以到位 [2] - 查出违规后处置难度大 解除医保协议可能导致院内真正精神病人失管流入社会 地方政府存在顾虑 使得违规机构未受应有处罚 [3] - 市县以下精神病院以民营为主 公立也多被承包 在当前医疗市场疲软背景下 民营精神病院不断成立 成为新的灰色地带 [3] 监管措施与建议 - 地方医保部门提出“精神病院五查”具体监管措施 包括查设备使用与治疗项目匹配性、查音乐治疗等项目计费真实性、查检验项目是否串换、查实际床位与收费是否匹配、查医护人员执业资格与数量 [8] - 专家指出需深化医保支付制度改革 例如积极推进按床日付费 并强调多部门协同发力监管 避免单打独斗 [8] - 建议卫生部门严格精神病院准入控制与合理布局 上级医院加强业务指导 卫生监督加强监督 [9] - 建议医保部门加强支付管理 实施精神病人医保基金区域总额预算控制 并推进医保医疗协同监管以打击欺诈骗保 [9]

行业监管动态 - 国家医保局发布2026年基金监管工作通知 要求巩固2025年专项整治成效 并继续针对欺诈骗保问题开展专项整治 坚定不移“减存量、遏增量” [3] - 监管机构将持续加大飞行检查力度 计划实现飞行检查全面覆盖全国所有省份 覆盖所有相关主体与险种 [3] - 年度飞行检查将重点聚焦医保基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常的统筹地区 以及基金使用量大、问题线索集中的定点医药机构 [3] - 2024年9月国家医保局曾曝光重庆合川区康宁医院骗保案例 该院存在明码标价拉人住院、下达住院指标、虚假住院、虚构诊疗服务及伪造报告等问题 [2] 具体违规案例 - 湖北省襄阳市、宜昌市两地多家精神病医院被媒体曝光存在骗保问题 [1] - 部分医院将正常人收治入院 医生可帮忙虚构精神疾病 并向家属承诺“医药费和生活费全免”以吸引长期住院 [1] - 为达到让病人长年住院的目的 有医院定期安排病人“假出院”以躲避医保检查 [1] - 医院利用住院病人信息虚构诊疗项目套取医保资金 住院人数越多、时间越长则医院“创收”越高 [1] - 部分医院为多挣钱会阻挠病情康复的病人出院 导致其被迫住院数年 [1] - 记者卧底期间目睹了医护人员对病人存在扇耳光、脚踹甚至用水管抽打等虐待行为 [1] 地方监管回应与行动 - 媒体报道后 襄阳市高度重视并立即成立工作专班 在全市开展起底式排查调查 承诺一旦核实将依法从严从速处理 [1][2] - 襄阳市医保局工作人员表示已收到信息并正在处理 后续将进行详细调查和医院核实 若属实将依法依规从重处罚涉事医院 [2]

国家医保局2026年飞行检查计划 - 核心观点：国家医保局计划在2026年持续加大飞行检查力度，实现检查范围的全覆盖，并推动飞检工作向扩面提质方向发展，同时辅以专项整治和大数据监管，以监管医保基金使用[1] 飞行检查的全面覆盖目标 - 2026年飞行检查将覆盖全国所有省份[1] - 检查覆盖主体包括定点医药机构、经办机构、参保人、参保单位等各主体[1] - 检查覆盖险种包括基本医保、生育保险、大病保险、长护险等各险种[1] 飞行检查的扩面提质与重点聚焦领域 - 年度飞检重点聚焦医保基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常、飞检问题整改不力的统筹地区[1] - 年度飞检重点聚焦基金使用量大、举报和大数据筛查问题线索较为集中的定点医药机构[1] - 年度飞检重点聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等重点领域[1] - 专项飞检重点聚焦社会关注焦点、群众反映强烈问题等违法违规使用医保基金突出问题[1] - 计划探索开展长护险专项飞行检查[1] - “点穴式”飞检重点聚焦大数据筛查异常线索、举报投诉问题线索、自费率畸高机构等开展短平快检查[1] 配套监管与整治行动 - 国家医保局将会同相关部门继续开展专项整治，针对欺诈骗保问题，目标是“减存量、遏增量”[1] - 将继续开展应用药品追溯码打击医保领域违法违规问题专项行动[1] - 将持续加大各类大数据监管模型的研发应用力度，不断丰富健全大数据监管模型矩阵[1]

文章核心观点 - 国家医保局近期集中曝光多起医药商业贿赂案件，显示药品和高值医用耗材（特别是骨科耗材）是商业贿赂的重灾区，回扣比例高达30%-35%，严重干扰正常医疗秩序并推高医疗成本[1][2][3] - 商业贿赂行为导致产品选择偏离临床价值，形成价格虚高，涉案耗材价格存在至少三分之一的虚高空间，这印证了国家推行骨科等高值耗材集中带量采购政策的必要性[3] - 国家医保局将持续加强医保基金监管，2026年监管工作将聚焦骨科、检查检验等重点领域以及基金使用量大、问题线索集中的机构，并通过信用评价体系约束失信企业[3][4][5] 案件详情与模式 - **李某骨科耗材回扣案**：陕西省安康市某骨科医院院长兼骨科四病区负责人李某，非法收受两家医疗耗材供应商财物共计272.05万元，其中绝大部分为回扣[1] - 收受供应商贾某回扣246.9万元：贾某于2014年7月至2017年3月向骨四科供应耗材总价705.46万元，并按供货总金额的35%按月支付回扣，回扣款需在次月7日前以现金形式交付[1] - 收受供应商孙某回扣23.16万元：孙某于2018年1月至2019年1月向骨四科供应耗材总价77.22万元，并按供货总金额的30%支付回扣[2] - **其他曝光案件**：今年以来国家医保局累计曝光四起回扣案[3] - 慈某龙行贿案：向普洱市人民医院内设科室人员贿送医用耗材（注射器、输液器等）销售回扣共计现金119.12万元[4] - 党某海受贿案：双丰林业局职工医院内科医生党某海，利用开具处方的便利收受药品回扣款共计78.91万元[4] 商业贿赂的影响与定性 - 医药商业贿赂的本质是通过给予不正当利益影响处方权，干扰正常诊疗，妨碍公平竞争，加重患者医药负担[3] - 贿赂行为使产品销售从依赖临床价值和产品竞争力，转向由高返点和高回扣驱动的不当竞争[3] - 在披露的案例中，受贿人滥用科室负责人的决定权，在可选择范围内优先采购或使用给予回扣的耗材及药品[2][3] - 案件涉及贴牌耗材，表明在不当利益驱动下，耗材选择出发点已发生偏离，虚高价格部分并未用于提升产品疗效与质量[3] 监管趋势与后续行动 - 国家医保局将指导地方医保局依法依规对涉案企业开展信用评价，督促其纠正失信行为，对拒不纠正的采取处置约束措施，以维护医保基金安全[3] - 国家医保局已发布关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知，年度飞行检查将聚焦多个重点[4] - 重点区域：医保基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常、飞检问题整改不力的统筹地区[4] - 重点机构：基金使用量大、举报和大数据筛查问题线索较为集中的定点医药机构[4][5] - 重点领域：骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等[5]

经济观察网 据央视新闻客户端消息，2日，国家医疗保障局发布关于做好2026年医疗保障基金监管工作 的通知。 其中提到，在巩固2025年医保基金管理突出问题专项整治工作成效的基础上，国家医保局将会同相关部 门继续开展专项整治，针对欺诈骗保问题，坚定不移"减存量、遏增量"。 各级医保部门要坚决扛起维护医保基金安全政治责任，将专项整治作为首要任务，坚持"一把手"负总 责，多措并举加大整治力度，持续推进专项整治工作走深走实。 要坚持守正创新、巩固深化，深入总结专项整治有效经验和成果，固化一批成熟经验做法； 要坚持问题导向、突出重点，紧盯群众反映强烈的突出问题和新情况新问题，加大打击力度； 要坚持标本兼治、综合施策，围绕深层次问题，强化源头治理，完善长效机制，实现以查促改、以查促 治。 ...