医保监管新规 - 北京市医保局将监管对象由定点医药机构延伸至医务工作者，对涉及医保基金使用的相关人员实行"驾照式记分"制度，单次记12分者将终止医保支付资格3年 [1] - 监管范围包括定点医疗机构的卫生专业技术人员、医保费用审核人员，以及定点零售药店的主要负责人和服务人员 [1] - 新规旨在从医保支付环节加强监管，因当前医保基金监管形势严峻复杂，医务工作者是基金使用链条的关键环节 [1] 记分处罚机制 - 年度记分达到9分未达12分的暂停医保支付资格：记满9分暂停1-2个月，10分暂停3-4个月，11分暂停5-6个月 [2] - 记分达到12分的终止医保支付资格：累计满12分终止1年，一次性记满12分终止3年 [2] - 记分按责任程度分为一般（1-3分）、重要（4-6分）、主要（7-9分），违法违规被吊销执业证书的直接记12分 [3] 具体扣分情形 - 违反医保协议受约谈或暂停拨付的负有责任人员每次记1-3分，违规使用高价非中选产品被通报的记1-3分 [3] - 医疗机构违规被追回医保费用并受通告处理的负有责任人员每次记4-6分 [3] - 为非备案人员冒名提供医保结算的记7-9分，记分年度累计并自动清零，数据全市共享可查 [3]

医保基金诈骗事件 - 无锡虹桥医院涉嫌违法违规使用医保基金金额高达2228.4万元，其中欺诈骗取医保基金1179.2万元[18] - 医院通过中介招募假病人住院1-2天，伪造医嘱、处方、治疗记录和检查报告，并设置阴阳账簿记录骗保资金[11][12] - 医院24名涉案人员已被采取刑事强制措施，医院被解除医保服务协议并面临行政处罚[8][42][43] 行业骗保现状 - 2023年全国逮捕医保诈骗犯罪1054件涉及1619人，追回医保基金186.5亿元[27] - 2023年审结医保诈骗案件500件，较2021年306件和2022年407件持续增长[27] - 民营和小型医院是骗保重灾区，近期重庆四川13家医院被曝光骗保[25][26] 骗保操作模式 - 中介介绍假病人可获得50元/人，假病人获200-300元/次，医生获50-80元/次，其他人员15元/次[19] - 部分参保人员一年住院达200天，医院通过提高人头费吸引中介拉人头[29] - 医院通过集体串供、篡改病历、销毁账簿、修改数据等方式对抗调查[9] 监管措施 - 2024年医保基金飞行检查已覆盖30个省份432家机构，检查量将超过去5年总和[23][37] - 大数据技术被用于分析线索追回医保基金，监管工作正向常态化制度化发展[39][40] - 2023年城乡居民医保基金收入10569.71亿元，支出10457.65亿元，收支趋于紧张[23]