专项整治行动概述 - 国家医保局自即日起至2025年12月31日在全国范围开展医保基金管理突出问题专项整治"百日行动" [1] - 行动旨在基本肃清两定机构倒卖医保回流药违法行为 以"零容忍 不松劲"的态度依法严打欺诈骗保 [1] 倒卖医保回流药问题治理 - 重点查处定点医药机构伪造处方 空刷套刷医保凭证 串换医保药品 诱导"回收"和"冲顶消费" 不扫码销售等行为 [2] - 严查职业开药人和参保人非法售卖医保药品问题 并将药品批发企业伪造随货同行单 伪造票据"洗白"回流药等线索移送公安 市场监管 药监部门 [2] 违规超量开药问题核查 - 紧盯药品追溯码数据监测异常的开药 购药行为 结合易倒卖回流医保药品清单进行专项核查 [3] - 重点核查远超临床合理用量违规开药 处方与诊断不匹配等异常处方情形 以及违规冒名购药 跨机构超量购药等异常购药情形 [3] - 将涉嫌接受"处方提成" 明知药品将流入非法渠道仍违规开方 协助收集参保信息虚构诊疗购药的人员线索移送公安 卫生健康部门 [3] 生育津贴骗保问题治理 - 重点核查参保单位及个人伪造证明材料"造假申领"骗保 虚构劳动关系"挂靠参保"骗保 虚报缴费基数"抬高标准"骗保等情形 [4] - 坚决追回损失的医保基金 并向公安等部门移送线索 同时强化警示曝光和普法教育 公开曝光违法机构 企业和个人 [4]

文章核心观点 - 南江县纪委监委联合多部门对医保基金使用进行系统性治理，通过案件查办、制度建设和技术手段强化监管，目标是守护医保基金安全和保障患者权益 [1][2] 案件查处与线索处置 - 联合检查发现某社区卫生服务中心违规使用医保基金，中心负责人受政务警告处分，违规资金和患者损失被责令退还 [1] - 对存在过度诊疗、虚构医疗服务等问题的9家医疗机构作出行政处罚，相关问题线索移送纪委监委 [1] - 全县共处置医保领域违纪违法问题线索38条，立案16人 [1] 专项整治与系统整改 - 向县医保局和卫生健康局发出纪检监察建议书，督促对212家定点医疗机构进行全面排查和自查自纠 [1] - 重点整治过度诊疗、分解收费、挂床住院等行为 [1] - 推动将全县319个村卫生室全部接入“村医通”系统，实现医保高频事项“结算不出村” [1] - 推动主管部门建立完善医保基金监管、医疗服务项目价格申报等制度机制5项 [1] 联动监督与预防机制 - 纪委监委会同医保、卫健、市场监管、公安等部门开展“专业+专责”联动监督，完善周会商、月调度研判机制 [2] - 通过制发工作提示、典型问题清单压实主管部门责任，及时核查高频次就诊记录、异常结算等疑点数据 [2] - 联合第三方专业机构对医院HIS系统进行数据分析，公开选聘7名社会监督员进行政策宣传 [2] - 建成远程监控系统，将终端延伸至125家定点医药机构，动态监测医药服务行为真实性，推动向“事前预防”转变 [2] 警示教育与廉洁建设 - 组织医疗卫生系统观看警示片《医蠹》，深入开展“以案四说”警示教育 [2] - 组织关键岗位人员到廉政教育基地接受教育，强化“医者仁心”职业操守和“廉洁行医”纪律意识 [2]

事件概述 - 云南普洱市孟连县人民医院发布退费公告 经自查自纠退还患者个人自付部分费用 退费金额最高67.18元 最低0.03元[1] 违规行为细节 - 医院在2022年1月至2024年6月期间存在多项医保违规行为：对透析患者同时开展"血液透析"和"血清胱抑素测定"的过度检查[2] - 单次检查收取多个"彩色多普勒超声检查"费用 持续有创血压监测时重复收取"心电监测"费用[2] - 同一患者同一时间收取两次及以上"新生儿经皮胆红素测定"费用 将非医保支付范围费用纳入医保结算[2] - 违规行为造成医保基金损失共计27,883.46元 目前违规资金已全部退回 罚款已全部上缴[2] 行业监管趋势 - 国家持续加强医保基金使用监管力度 智能审核系统全面铺开[3] - 大数据分析和实时监控等技术手段广泛应用 显著提升监管精准性与威慑力[3] - 药品限支付疗程规则严格执行 异常就医数据筛查能力增强[3] - 国家加快推进医保基金智能审核和监管体系建设 通过知识库与规则库动态更新实现全流程监控[4] 医疗机构治理 - 事件暴露医疗机构内部治理机制存在失灵 负责人因涉嫌严重违纪违法被查[3] - 医疗行为被异化为创收工具 诊疗决策偏离以患者为中心的轨道[3] - 需建立透明收费公示制度 完善内部审计与合规审查机制[4] - 改革绩效考核体系 切断医务人员收入与药品检查收入直接联系[4] 行业发展方向 - 各地应加快智能监管系统落地 提升数据分析与风险预警能力[4] - 构建防止违规问题发生的长效机制比事后退费更重要[4] - 医疗行为需要回归公益性 遏制重复收费和过度医疗等乱象[3][4]

政策法规框架 - 超说明书用药未纳入基本医保支付范围 患者需自行承担治疗费用[1][3] - 《医师法》和《药品管理法》为超说明书用药提供法律依据 允许在尚无更好治疗手段且患者知情同意情况下采用循证医学证据支持的用法[2] - 国家卫健委要求医疗机构从安全性、有效性等六个维度开展药品评估 2024年出台质量控制指南规范评价流程[3] 临床实践现状 - 超适应证用药常见于妇产科、肿瘤科等科室 以及儿童和罕见病治疗领域[2] - 临床实践中存在38种药品跨性别使用案例 如盐酸坦索罗辛缓释胶囊被用于女性患者改善排尿障碍[5] - 医生需经医院药事委员会审核通过后方可实施超说明书用药 需确保患者受益大于风险且获得知情同意[7] 医保监管机制 - 医保支付范围严格依据药品法定说明书适应症 通过专家评审确定[3] - 国家医保局将规则内置至智能监管子系统 截至8月底已发布六批"两库"规则库和知识库[4] - 监管核心依据是"用药合理性" 而非简单禁止超说明书行为[6] 商业保险动态 - 商保产品普遍在理赔责任中标注支付"合理且必需"医疗费用 通常拒绝赔付超说明书用药费用[8] - 部分保险公司因数据获取不足可能支付超说明书用药费用 但总体上增加赔付压力[7][8] - 已有保司和TPA公司探索基于临床用药指南开发承保超适应证用药的创新商保产品[8]

医保基金监管政策调整 - 重庆市医疗保障局与财政局联合发布通知 将违法违规使用医保基金举报奖励最低标准从500元提升至2000元 [1] - 新规依据《重庆市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》修订 最高奖励金额维持20万元不变 [1] - 政策调整于2025年8月8日正式实施 奖励金额按涉及违法违规金额比例计算 [1]

全民医保覆盖 - 全国基本医保参保率稳定在95%左右[2] - 2021年至2024年累计近200亿人次享受医保报销[2] - 生育保险覆盖2.53亿人 基金累计支出4383亿元 享受待遇9614.32万人次[3] - 医保帮扶政策惠及农村低收入人口就医6.73亿人次 减轻费用负担超6500亿元[3] 医保待遇升级 - 职工医保个人账户实现跨省共济[4] - 全国31个省份和新疆生产建设兵团将辅助生殖纳入医保报销[4] - 长期护理保险试点扩至49个城市 参保群众近1.9亿人[4] - 医保定点医药机构达110万家 10批药品集采覆盖435种药品[5] - 医保目录内药品总数达3159种[5] 医保服务优化 - 全国跨省联网定点医药机构达64.4万家[6] - 8项高频事项实现"跨省通办" 包括医保关系转移接续和生育待遇支付[6] - 医保基金监管体系累计追回资金超1000亿元[6] - 飞行检查实现所有统筹地区和医保基金使用主体全覆盖[6] 医保基金效能 - "十四五"以来医保基金累计支出12.13万亿元[6] - 医保基金既保障群众就医报销 又支持医药行业发展和技术进步[6] - 持续为医药产业升级注入强劲动力[7]

全民医保覆盖 - 全国基本医保参保率稳定在95%左右 [2] - 2021年至2024年累计近200亿人次享受医保报销 [2] - 生育保险参保人数达2.53亿人 基金累计支出4383亿元 享受待遇9614.32万人次 [3] - 医保帮扶政策惠及农村低收入人口就医6.73亿人次 减轻费用负担超6500亿元 [3] 医保待遇保障 - 职工医保个人账户实现跨省共济 覆盖近亲属支付医药费用 [4] - 长期护理保险试点扩至49个城市 参保群众近1.9亿人 [4] - 全国医保定点医药机构达110万家 10批药品集采覆盖435种药品 [5] - 医保目录内药品总数达3159种 [5] 医保服务与监管 - 全国跨省联网定点医药机构达64.4万家 8项高频事项实现"跨省通办" [7] - 医保基金监管累计追回资金超1000亿元 [8] - 飞行检查实现所有统筹地区及医保基金使用主体全覆盖 [8] 医保基金与产业支持 - "十四五"以来医保基金累计支出12.13万亿元 [9] - 医保基金为医药行业发展、技术进步及产业转型升级提供资金支持 [9]

全民参保进展 - 全国基本医保参保率稳定在95%左右[2] - 2021年至2024年累计近200亿人次享受医保报销[2] - 生育保险参保人数达2.53亿人 基金累计支出4383亿元 享受待遇9614.32万人次[2] - 医保帮扶政策惠及农村低收入人口就医6.73亿人次 减轻费用负担超6500亿元[2] 医保待遇扩容 - 职工医保个人账户实现跨省共济 可划转资金给近亲属支付医药费用[4] - 全国31个省份及新疆生产建设兵团将辅助生殖纳入医保报销[4] - 长期护理保险试点扩至49个城市 参保群众近1.9亿人[4] - 医保目录内药品总数达3159种 10批集采覆盖435种药品[5] 医保服务升级 - 全国医保定点医药机构达110万家[5] - 跨省联网定点医药机构达64.4万家 8项高频事项实现"跨省通办"[6] - 医保信息平台系统响应达毫秒级 推广"刷脸就医"等便捷服务[6] 医保基金监管与产业影响 - 累计追回医保基金超1000亿元[8] - 飞行检查实现统筹地区及医保基金使用主体全覆盖[8] - "十四五"以来医保基金累计支出12.13万亿元[9] - 医保基金支出同时支持医药行业技术发展与产业升级[9]

全民医保覆盖 - 全国基本医保参保率稳定在95%左右[2] - 2021年至2024年累计近200亿人次享受医保报销[2] - 新生儿凭出生证明即可参保并享受待遇[2] 生育保险与医疗救助 - 截至2025年6月生育保险参保人数达2.53亿人[2] - 生育保险基金累计支出4383亿元[2] - 医保帮扶政策惠及农村低收入人口6.73亿人次[2] - 减轻农村低收入人口医疗费用负担超6500亿元[2] 医保服务创新与扩展 - 开通跨省个人账户共济功能[4] - 全国31个省份将辅助生殖纳入医保报销[4] - 长期护理保险试点覆盖49个城市[4] - 长期护理保险参保群众近1.9亿人[4] 医药服务与集采成效 - 全国医保定点医药机构达110万家[5] - 10批药品集采覆盖435种药品[5] - 医保目录内药品总数达3159种[5] 医保数字化与监管 - 全国跨省联网定点医药机构达64.4万家[6] - 8项高频医保事项实现"跨省通办"[6] - 累计追回医保基金超1000亿元[8] - 飞行检查覆盖所有统筹地区及基金使用主体[8] 医保基金支出与产业支持 - "十四五"以来医保基金累计支出12.13万亿元[9] - 基金支出同时支持医药行业发展与技术升级[9]

民营经济支持政策 - 深入学习贯彻习近平总书记关于民营经济发展的重要论述 坚持和落实"两个毫不动摇" [1] - 扎实落实促进民营经济发展政策措施 提高惠企政策精准性有效性 [1] - 开展清理拖欠企业账款 规范涉企执法等专项行动 依法保护民营企业和企业家合法权益 [1] - 持续营造市场化 法治化 国际化一流营商环境 支持民营经济做强做优做大 [1] - 弘扬企业家精神 支持民营企业加快创新发展 转型升级 提高企业质量效益和核心竞争力 [1] 物流体系优化 - 以深化改革为牵引 数智赋能为支撑 加快重构开放通道 重塑物流体系 [2] - 推进交通基础设施互联互通 发展"铁水公空"多式联运 优化货物运输结构 [2] - 补齐大宗商品物流 冷链物流 农村物流等短板 [2] - 通过高效低成本的物流链赋能产业链 拓展供应链 提升价值链 [2] 自然资源管理 - 坚决扛牢耕地保护政治责任 从严从实抓好自然资源督察和土地卫片执法反馈问题整改 [2] - 实施清单式管理 销号制落实 主动消除存量 坚决遏制增量 [2] - 严格落实"三区三线"管控要求 推进全域土地综合整治 [2] - 建立早发现 早制止 严查处工作机制 常态化开展监督检查和严格执法 [2] 医保基金监管 - 全面加强医保基金使用常态化监管 推进"医保套现"和"回流药品"问题整改 [2] - 健全长效机制 强化数智赋能 推进跨部门协同监管 [2] - 以零容忍态度严厉打击欺诈骗保及各类违法违规行为 切实维护医保基金安全 [2]