基金保障情况 - 2025年上半年德州市医保基金总收入38.86亿元，总支出46.07亿元，累计结余73.52亿元 [4] - 职工医保基金总收入23.49亿元，同比增长6.68%，总支出19.91亿元，同比增长3.54%，当期结余3.58亿元，累计结余50.47亿元，可支付月数21.5个月 [4] - 居民医保基金收入15.37亿元，总支出26.16亿元，预算执行率54.81%，累计结余23.05亿元，可支付月数5.3个月 [4] - 1—6月居民本地医疗费用支出同比减少3.95亿元，其中住院减少3.51亿元，门诊慢病减少0.17亿元，异地就医减少0.47亿元 [4] 三医联动改革 - 上半年落地药品耗材集采药品新落地3批次172种，接续96种，耗材新落地5批次19种，接续6种，累计节约费用54.53亿元 [5] - 动态调整医疗服务价格915项，新公布医疗服务项目929项 [5] - 2025年度"德州惠民保"累计参保33.48万人 [5] - 219个病例通过中西医"同病同效同分值"审核，向16个医疗机构奖励资金25.86万元 [5] 服务能力提升 - 医保结算周期缩减至15个工作日 [6] - 动态管理全市4179家定点医药机构 [6] - 2025年全市参保507.4万人，新增参保4.95万人 [6] - 就医费用报销线上办件量1220.45万件，大厅办件量2.73万件 [6] 基金监管 - 上半年追回及主动退回医保基金2211.35万元，行政处罚345.45万元 [8] - 向纪检监察机关移送问题线索64条 [8] 改革创新 - 医疗救助即时结算覆盖11.01万人，费用支出4303.52万元，救助对象享受医保待遇14.03万人次，支出4157.54万元 [10] - 次均住院费用同比降低6.57%，住院个人负担降低6.84% [10] - 长期护理保险新增护理就业岗位814个，2.16万名失能人员享受护理待遇3.18亿元 [11] - 居民大病保险和职工大额医疗费用补助合并试点节约居民基金支出8500万元 [11]

医保覆盖与支出 - "十四五"全国基本医保参保率稳定在95%左右，医保基金累计支出12.13万亿元，年均增速9.1% [1] - 2021年至2024年累计近200亿就诊人次享受医保报销，2024年是2020年的1.6倍 [3] - 截至2025年6月全国医保定点医药机构达到110万家 [4] 生育保险与辅助生殖 - 截至2025年6月2.53亿人参加生育保险，基金累计支出4383亿元，享受待遇9614.32万人次 [3] - 31个省份和新疆生产建设兵团将辅助生殖项目纳入医保报销 [3] - 全国近6成统筹地区将生育津贴直接发放给参保女职工 [3] 长期护理与基层医疗 - 截至2024年底1.9亿人参加长护险，解决失能人员长期照护问题 [3] - 95%以上的村卫生室纳入医保，方便老年人在家门口就医 [3] 医保改革与服务优化 - 全面建立职工医保门诊共济保障机制，共济范围扩展到近亲属 [4] - 全国跨省联网定点医药机构达64.4万家，4年多来跨省异地就医直接结算惠及5.6亿人次，减少垫资5900亿元 [4] - 跨省直接结算门诊慢特病从无到有 [4] 药品目录与支付改革 - "十四五"以来累计402种药品进入医保目录 [4] - 印发30批医疗服务价格项目立项指南，促进新技术新设备进入临床应用 [4] 医保扶贫与产业支持 - "十四五"时期医保帮扶政策累计惠及农村低收入人口就医6.73亿人次，减轻费用负担超过6500亿元 [5] - 持续强化药品追溯码监管，看护好"看病钱""救命钱" [5] - 为医药产业等注入强劲动力，推动提供更高效安全可及的医药产品与医疗服务 [5]

集采政策与药品价格治理 - 第11批集采工作已启动，坚持"稳临床、保质量、防围标、反内卷"原则，优化采购规则 [1] - 国家层面已开展10批药品集采覆盖435种药品，地方同步推进省级及省际联盟集采 [9] - 通过价格核查、约谈等措施督促566家企业调整726个药品品规价格，压缩流通环节过高加价 [9] - 药品定价以市场为主导，但反对不公平高价、歧视性高价等不正当行为 [8][9] 医保覆盖与基金使用 - "十四五"期间基本医保参保率稳定95%，2024年参保人数达13.27亿人 [1] - 长期护理保险覆盖1.9亿人，累计筹集资金超千亿元，支出超850亿元 [3][4] - 医保基金累计支出12.13万亿元，年均增速9.1% [1] - 2024年基本医保基金支出2.98万亿元，患者个人负担同比下降5% [6] 多层次医疗保障体系 - 构建"1+3+N"体系：全国统一医保信息平台、三重基本保障制度、商业保险等补充力量 [3] - 生育保险覆盖2.53亿人，累计支出4383亿元，享受待遇9614.32万人次 [3] - 95%以上村卫生室纳入医保，便利老年人就近就医 [3] - 跨省异地就医住院费用直接结算率超90% [1] 医保支付方式改革 - 按病种付费基本实现全覆盖，基金支付从"后付制"转向"预付制" [6] - 支付方式改革推动医疗机构从规模扩张转向提质增效，诊疗行为更合理 [6] 医保基金监管 - 2024年1-6月检查定点医药机构33.5万家，追回医保基金161.3亿元 [7] - 构建大数据分析模型精准锁定违规行为，智能监管系统拒付追回3.3亿元 [7] 医药产业支持 - 医保战略购买为医药行业发展、技术进步和产业升级提供支持 [1] - 国家医保局主张企业公平定价，推动行业秩序规范与高质量发展 [8][9]

医保改革成效 - 基本医疗保险参保率稳定在95%左右，2024年度全国基本医保参保人数达到13.27亿人 [3] - 医疗救助每年资助参保约8000万人，职工和居民住院费用目录内基金支付比例稳定在80%和70%左右 [3] - 长期护理保险制度试点参保覆盖达1.9亿人，职工医保门诊共济保障和普通门诊费用统筹保障机制全面建立 [3] 法治与基金安全 - 《医疗保障法》立法持续推进，《医疗保障基金使用监督管理条例》等2部行政法规颁布实施 [3] - 截至2024年底，医保统筹基金累计结余3.86万亿元，累计追回医保基金1045亿元 [3] - 基金监管体系全面建立，事前教育、事中提醒、事后监督和飞行检查等措施常态化综合推进 [3] 科技赋能与协同发展 - 全国统一的医保信息平台全面建成，医保码、移动支付和电子处方全面应用 [4] - 跨省异地就医直接结算人次从2020年的537万人次增加到2024年的2.38亿人次，增长了44倍，跨省异地就医住院费用直接结算率超过90% [4] - 国家医保药品目录内药品总数达3159种，药品、医用耗材集中带量采购常态化制度化运行 [4] 医保支付方式改革 - 按病种付费已基本实现全覆盖，基金支付从"后付制"转向"预付制"，2024年基本医保基金支出2.98万亿元，患者个人负担同比下降5%左右 [5] - 医保基金预付金制度建立，2024年至今全国已预付医保基金超过1700亿元 [6] - 即时结算覆盖全国91%的统筹地区、48.48万家定点医药机构，拨付金额5948亿元，清算完成时间较"十四五"初期提前半年左右 [6] 数据透明与医疗机构赋能 - 所有统筹地区实现与医疗机构面对面数据发布，医保数据发布常态化 [7] - 定期向医疗机构公开医保基金支付情况，帮助分析费用水平、结构变化、基金使用绩效等 [6]

医保基金监管举措 - 国家医保局采取强监管措施打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为[1] - 2023年1-6月全国检查定点医药机构33.5万家追回医保基金161.3亿元[1] - 飞行检查采取"四不两直"方式覆盖21省47个地市检查2314家定点机构[1] - 开展打击"回流药"专项行动曝光典型案件强化警示教育[1] 智能监管体系建设 - 构建"异常住院""医保药品倒卖"等大数据分析模型精准锁定违规行为[2] - 2023年通过智能监管子系统拒付追回医保基金3.3亿元[2] - 发布两批智能监管规则和知识点帮助机构加强内控管理[2] 长效监管机制建设 - 加快推进《医疗保障法》立法进程拟公开征求意见实施细则[2] - 建立医保与相关部门联查联办和联合惩戒工作机制[2] - 拓宽信访举报渠道落实举报奖励制度强化社会监督[2]

医药行业监管政策 - 国家医保局建立医药价格和招采信用评价制度，对735家失信企业实施分级处置，限制其药品挂网和集中采购资格 [1] - 信用评价制度推动医药企业从"标高价、高返点"模式转向规范化管理和质量竞争 [1] 医保基金监管措施 - 医保智能监管系统实现基金监管关口前移，通过早发现、早预警机制减少违法违规行为 [2] - 健全事后监管和飞行检查机制，结合药品追溯码应用打击"回流药"二次销售骗保行为 [2] 医务人员管理机制 - 实行医保支付资格"驾照式记分"制度，处理信息全国共享并跨区域联动 [2] - 记分及资格暂停情况同步通报卫健和药监部门，形成多部门协同监管合力 [2] 行业生态改善方向 - 监管政策持续强化，协同医疗、医保、医药部门提升服务安全性和质量 [2]

医保基金运行状况 - 医保基金安全网不断织密扎牢，基金运行持续稳健 [1] - 截至2024年底，医保统筹基金累计结存达3.86万亿元 [1] 医保基金监管成效 - 基金监管体系已全面建立 [1] - 累计追回医保基金达1045亿元 [1]

医保基金监管专项整治 - 泰州市海陵区开展医保基金管理领域专项整治，重点查处欺诈骗保、重复收费、超标准收费等违规行为，已查处腐败和作风问题15个，立案8人 [1] - 建立"纪委监委+职能部门+医疗机构"三级联动监督机制，对全区22家定点医疗机构实施全覆盖检查 [1] - 通过处方溯源防范虚假处方骗保风险，日均流转处方200余张，覆盖70%慢性病患者 [2] 医疗服务优化措施 - 泰州市第四人民医院推出"慢性病一站式服务"，办理时限由5个工作日压缩至即时办结，年均服务群众1.2万人次 [2] - 建立"医院开方—药店接单—患者购药"模式，实现处方药合规销售与群众购药便利 [2] - 推出"多模态实名就医系统"，整合刷脸认证、电子医保卡与身份证核验功能，防范盗刷冒用行为 [2] 医疗资源整合成效 - 建立海陵区区域检验中心，与12家基层医疗机构实现检查结果100%互认，预计每月减少重复检查600余例 [3] - 区域检验中心年节约群众医疗费用及医保基金20余万元 [3] - 对售出药品实施溯源码管理，扫码率接近95%，实现药品全流程追踪 [2]

医保基金飞行检查部署 - 湖南省医保局将于2025年7月至9月开展医保基金专项检查，全面核查2023年1月1日至2025年6月30日期间医保基金使用情况 [2] - 国家医保局于2025年1月启动定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作，首次将自查主体拓展至定点医疗机构和定点零售药店两类 [5] - 2025年4月起，国家医保局采用"四不两直"方式对全国定点医药机构开展飞行检查 [5] - 辽宁、河南、河北、福建、上海等多地已启动省级飞检，检查对象覆盖定点医疗机构、定点零售药店、参保人及医保经办机构 [7] 飞行检查核心特征 - 采用"以上查下、交叉互查"机制 [10] - 整合医保、卫生健康、药监等领域力量，实现医保、医疗、医药、财务、信息等全条线协同监督 [10] - 通过集中化、规模化作业，组建政策、医疗、财务、信息等专项工作小组，提升检查效能 [10] 检查重点领域 - 精准锁定高风险领域，包括医保基金赤字风险统筹区、住院率畸高或业务量异常增长的统筹区与定点医药机构、药品追溯码应用滞后单位，以及存在重点问题线索的区域与机构 [10] - 针对定点医疗机构重点核查拉拢诱导虚假住院、空刷套刷医保、无资质人员违规诊疗、伪造医学文书等行为 [10] - 严查定点零售药店空刷套刷凭证、伪造处方、参与倒卖"回流药"、串换药品等违规行为 [11] - 辽宁省将参保人、医保经办机构纳入检查范围，重点核查参保人参与欺诈骗保、倒卖药品等行为 [13] 医保诈骗案例 - 重庆市第一中级人民法院判决书显示，药房经营者通过虚增特病病人购买特病药品数量方式骗取医保报销资金211万余元 [15] - 上海市公安局捣毁7个医保诈骗团伙，抓获犯罪嫌疑人130余名，涉案金额1400余万元 [15] - 上海市医保部门对1657家定点医药机构开展全面排查，累计追回医保基金3.07亿元 [15] 智能监管措施 - 国家医保局推动全国医保系统智能监管子系统应用成效提升，实现监管关口前移 [16] - 自2025年7月1日起，医保定点医药机构销售药品时必须扫描药品追溯码方可进行医保结算 [16] - 截至2025年3月20日，已有超过350家药耗生产、流通企业对接平台，上传及下载产品追溯信息 [16] - 云南省、常熟市、吉安市等多地医保局通过第三方机构和大数据对医疗机构基金使用行为展开全程监管 [17]

医保定点医疗机构管理新规 准入与价格管理 - 申请医保定点的医疗机构需全面使用药品耗材追溯码，实现"应采尽采、依码结算"[2] - 检查检验服务需配备至少1名资质医技人员，严禁"挂证"行为[2] - 公立医疗机构基本医疗服务执行政府指导价，非公立机构需承诺同等价格水平且药品耗材价格不高于同地区定点机构[2] - 新纳入机构设6个月政策辅导期，期间限制异地就医结算，违规者可能延长辅导期或解除协议[2] 医疗服务与支付监管 - 严禁以医保政策为由强制患者出院或减少必要服务，院外购药原则上需计入病种付费总额[5] - 定点公立机构需通过省级集采平台采购药品耗材，非公立机构鼓励参与集采或按不超挂网价销售[5] - 医疗机构需配备必需药品或提供处方外配服务，确保电子处方流转[5] - 推进按病种付费等多元复合支付方式[4]，加强智能审核覆盖本地及异地费用[3] 特殊群体与退出机制 - 对困难群众实行单独定点保障[7]，加强精神疾病、康复患者等特殊群体住院监测[8] - 重点监控长期/高频住院、费用异常参保人，完善慢性病患者多次住院服务[8] - 建立"驾照式记分"制度，对欺诈骗保行为暂停结算或解除协议，延伸监管至医务工作者[8]