2026.01.07 本文字数：2031，阅读时长大约4分钟 作者 |第一财经 林志吟 从本月起，首版《商业健康保险创新药品目录》（下称"商保创新药目录"）开始在各地启用。 作为普惠型商业健康保险产品代表之一，惠民保近年来得到普及。而惠民保参保者，尤其是一些重疾患 者，到底能从商保创新药目录获益多少？ 首版商保创新药目录在医保目录之外，收录了19种临床价值突出但超出医保支付能力的创新药。从治疗 领域看，这些药品覆盖肿瘤、罕见病、神经退行性疾病及代谢类疾病多个关键领域，具体包括CAR-T治 疗药物、阿尔茨海默症治疗药品、神经母细胞瘤和戈谢病等罕见病治疗药品，填补了基本医保目录空 白。 从目前看，商保创新药目录的落地，能让惠民保参保者获益多少，要取决于惠民保产品承接、相关创新 药进院情况等。 进入商保创新药目录的创新药，最后的推广使用要落实在医院端，当前看，这些高价高值创新药在打通 入院"最后一公里"上，仍有障碍。 有CAR-T药企对第一财经记者表示，他们进入商保创新药目录的CAR-T药物，目前还未看到可以直接入 院的。 有创新药进入商保创新药目录的罕见病药企对第一财经记者表示，产品能否入院，要看每家医院的要求 ...

首版《商业健康保险创新药品目录》启用概况 - 首版《商业健康保险创新药品目录》于2026年1月起在各地启用，该目录在基本医保目录之外收录了19种临床价值突出但超出医保支付能力的创新药 [3] - 目录覆盖肿瘤、罕见病、神经退行性疾病及代谢类疾病等多个关键治疗领域，具体包括CAR-T治疗药物、阿尔茨海默症治疗药品、神经母细胞瘤和戈谢病等罕见病治疗药品，填补了基本医保目录空白 [3] 目录内药品的临床价值与患者获益 - CAR-T疗法对于难治性血液肿瘤患者是较好的治疗手段，可将部分患者的中位生存期从半年提高到五年及五年以上，但费用高昂难以普及，商保支付有助于减轻患者负担 [3] - 惠民保参保者从该目录中的获益程度，取决于惠民保产品的具体承接情况以及相关创新药的进院情况 [3] 创新药入院面临的障碍与挑战 - 进入目录的高价高值创新药在打通入院“最后一公里”上仍有障碍，有CAR-T药企表示其目录内药物目前尚未看到可以直接入院 [4] - 医院端的药占比等指标考核限制，以及新药可能增加的运营成本，使得高值创新药入院难度很大 [4] - 即使惠民保产品保障范围包含医保外责任，如果创新药无法顺利入院使用，参保患者也可能无法获得相关报销 [5] 政策支持与“三除外”措施 - 国家医保局、卫健委于2025年7月1日联合出台措施，明确增设商保创新药目录，并对目录内药品给予“三除外”政策支持 [4] - “三除外”政策指：目录内药品不被纳入基本医保自费率指标、不被纳入集采中选品种监测，相关商保保障范围内的创新药应用病例可不被纳入按病种付费范围 [4] 商保产品衔接与报销设计 - 已有个别惠民保产品率先主动衔接该目录，例如规定参保人使用目录内药品产生的住院全自费药品费用，报销比例单独提升10个百分点 [4] - 该报销有条件限制，必须为住院期间使用，且合并在住院医疗费用中一并结算并上传到国家医保平台的全自费药品费用才可纳入 [5] - 多地医保局在通知中提出，要积极推进目录药品配备使用，并支持医保定点零售药店配备目录内药品 [5] 特药目录作为替代路径 - 在创新药入院难的背景下，药企正与商保公司沟通，探讨将药品纳入商保特药目录的可能性，以规避入院条件限制 [6] - 首版目录中的部分药物已是一些惠民保产品特药目录的保障范围，参保人在指定药店支出的特定药品费用可按比例获得保险金 [6] - 不同惠民保产品对特药保障的设定存在差异，例如对非既往症人群和既往症人群的赔付比例可能不同，有产品设定为70%对25%，也有产品将既往症人群比例提升至35% [6][7] 行业发展趋势与政策鼓励方向 - 多地医保局鼓励商保机构根据该目录设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式，以更好满足患者需求并减轻其费用负担 [7] - 政策鼓励有条件的地区探索开展医保、工伤保险与商保的“一站式”结算 [7]

从本月起，首版《商业健康保险创新药品目录》（下称"商保创新药目录"）开始在各地启用。 作为普惠型商业健康保险产品代表之一，惠民保近年来得到普及。而惠民保参保者，尤其是一些重疾患 者，到底能从商保创新药目录获益多少？ 首版商保创新药目录在医保目录之外，收录了19种临床价值突出但超出医保支付能力的创新药。从治疗 领域看，这些药品覆盖肿瘤、罕见病、神经退行性疾病及代谢类疾病多个关键领域，具体包括CAR-T治 疗药物、阿尔茨海默症治疗药品、神经母细胞瘤和戈谢病等罕见病治疗药品，填补了基本医保目录空 白。 以CAR-T药物为例，有血液肿瘤医生对第一财经记者表示，对于一些真正难治的血液瘤患者而言， CAR-T是较好的治疗手段，在没有这类疗法之前，一些患者的中位生存期只有半年，但有了这种治疗手 段后，有部分患者的生存期可以提高到五年及五年以上，但CAR-T疗法费用高昂，无法在患者中得到普 及。商保支付的话，可以减轻患者费用负担。 值得注意的是，该产品也标注称"必须为住院期间使用，且合并在住院医疗费用中一并结算并上传到国 家医保平台的全自费药品费用才可纳入"。 换言之，如果进入商保创新药目录的创新药无法顺利入院的话，参保的患 ...

今年1月1日，《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》（以下简称"新版 国家医保药品目录"）和首版《商业健康保险创新药品目录（2025年）》（以下简称"商保创新药目 录"）同步执行。其中，商保创新药目录共纳入19种药品，5款价格百万元级的CAR-T肿瘤治疗药品悉数 在列。随着这一政策正式落地，商业健康险能否接好高值药支付的"接力棒"，直接关乎多层次医疗保障 的惠民实效。 《金融时报》记者注意到，新年伊始，北京、河北、浙江、湖北等地纷纷开启首版医保"双目录"制 度，积极打通商业健康保险的衔接通道。在业内人士看来，这标志着医保与商保在破解高值创新药支付 难题上迈出实质步伐，商保补充作用被进一步激发，更多百姓有望用上"天价药"。政策利好下，商保公 司也可参照商保创新药目录加速产品创新、更新赔付范围，与基本医保形成保障合力。 商业保险填补创新药保障空白 进入2026年1月，医保商保药品"双目录"迎来启动关键节点，地方政策衔接、险企产品适配、技术 服务支撑的联动效应持续释放，"医保+商保"的协同医疗保障正从制度设计走向实操落地。 据《金融时报》记者观察，全国多地医保部门通过一系列政策举措为商保创新 ...

创新药政策与产业发展 - 2020年以来创新药利好政策频出，全链条支持产业高质量发展，涵盖研发标准、审评审批、专利保护、医保准入和支付体系[2] - 2024年首次获批上市创新药中，国产药品达到39个，占比从2020年的31%增至42%，推动国产替代进程[2][3] - 2024年底中国企业开展创新药临床试验超过1900项，数量已超越美国、欧洲和日本[3] - 国产创新药正从“跟随式创新”向“同类最佳”和“全球首创”的优质管线发展，实现从量变到质变[5] 创新药支付与商业化 - 国家医保基金结余缩窄导致创新药商业化与获批上市存在节奏错位，商业保险支付水平有较大提升空间[8] - 2030年我国个人卫生支出占卫生总费用比重目标降低至25%左右，多元支付体系将成为医保支出的有力补充[8] - “十五五”规划提出健全多层次医疗保障体系，有望推动商业健康险及商保创新药目录落地[8] 医疗器械创新与全球化 - 2021-2024年间国家药监局批准上市创新医疗器械216款，较2016-2020年获批数量增长43%[10] - 高值耗材、内窥镜、手术机器人等细分领域国产品牌发展壮大，逐步实现全球化竞争力突破[13] - 行业未来发展有望从整机设备向核心零部件全面自主化攻关，并从硬件向硬件+软件协同创新迈进[13] 医疗新技术应用与产业化 - 政策端就人工智能在卫生健康行业的应用场景指引和收费规则做出明确，并为脑机接口临床应用前瞻性单独立项[14] - 医疗新技术对改善优质医疗资源分布和利用效率有较大潜力，尤其在分级诊疗背景下提升基层医疗可及性[18] - “十五五”规划提及深化数据资源开发利用，预计高质量数据的流通应用将提升新技术带来的临床获益[18] 生物制造发展路径与挑战 - “十四五”期间生物制造实现从“跟跑”到“并跑”的突破，技术研发体系初步成型，产业化应用覆盖可降解材料、人造蛋白等多个领域[19] - “十五五”规划聚焦技术迭代和产品落地，强化人工智能与生物制造的深度融合，并聚焦高附加值、高环境效益的产品赛道[20][22] - 行业面临技术转化效率偏低、标准体系与市场准入滞后等瓶颈，政策突破将成为释放产业潜力的关键[26] 商业保险的补充作用 - 2023年商业保险支付仅占我国卫生总支出的4%，相较于美国同期的30%有明显提升空间[27] - “十五五”规划指出要健全多层次医疗保障体系，发挥各类商业保险的补充保障作用[32] - 商保发展有望在补充支付、合理定价和数据积累三方面利好下游，成为卫生支付体系的重要一环[32] 基础医疗与人口发展 - “十五五”规划促进分级诊疗，并以公益性为导向深化公立医院改革，构建分级诊疗格局[34] - 规划强调优化生育支持政策和激励措施，未来有望看到“延产假+育儿补贴+托育支持”等组合机制落地[35] - 在老龄人口方面，规划提出优化基本养老服务供给，发展医养结合服务，推行长期护理保险[35]

合作主体与协议 - 外高桥集团下属上海外高桥生物医药产业发展有限公司与上海镁信健康科技集团股份有限公司签署战略合作协议 [1] 合作模式与目标 - 合作将依托双方资源与优势 [1] - 合作围绕“医保+商保+企业共付”多元支付机制创新 [1] - 目标是推动真实世界场景下创新药械支付落地与可及性提升 [1] - 探索商业保险与生物医药产业协同发展新模式 [1]

商保创新药目录概况 - 首版商保创新药目录拟于12月第一个周末发布，并于明年1月1日起正式实施 [1] - 今年有121个药品通过目录形式审查，其中约80个药品同时申报了基本医保目录和商保创新药目录 [1] - 参与价格协商的药品有24个，首版目录纳入药品数量大致符合业界预期的30个左右 [1] 各方期待与目录意义 - 药企希望通过承诺折扣扩大惠民保合作省份，增加目录内创新药的商保覆盖 [1] - 商业健康险公司和地方惠民保经营主体希望更好掌控高价创新药赔付风险，增加商保杠杆作用 [1] - 医疗行业和患者群体期待增加创新药可及性和可负担性 [1] - 目录有望实现创新药的“价格保密”，形成支付价和市场标价的“双价”分离 [3] 核心挑战：协商折扣与理赔关系 - 业界对于协商折扣价格与理赔之间的关系尚未达成共识 [1][5] - 关键问题在于药企给予保司的折扣是全部由保司留存，还是用于提升对参保人的赔付比例 [4][5] - 若协商价使商保公司实际支付额降低（如从100万降至80万），但参保人理赔额不变（如50万），则惠民保实际赔付责任不增反降 [4] - 商保公司面临将药企让利空间用于纳入更多创新药还是提升该款药物赔付比例的“二选一”难题 [5] 核心挑战：折扣返还机制 - 药企“折扣让利”的返还机制尚不明确，国家医保局要求保司在目录落地后三个月内完成首次结算 [2][9] - 折扣返还路径不明晰，与目录内药品存在“两个价格”及保司自身能力不足有关 [10] - 过去保司将特药赔付责任外包给第三方机构（如TPA公司），药企折扣大部分为中间方获得 [11] - 新目录要求保司直接与药企协商，主动打通折扣返还路径，对保司综合能力提出更高要求 [12] 落地实施的技术与操作难点 - 许多保司理赔系统无法精准识别药品使用情况，如具体药品费用、使用数量和通用名，给返还金额测算带来挑战 [13] - 由于产品运行成本、精算能力及潜在患者规模不同，相同让利折扣对保司的实际“体感”存在差异 [8] - 调整特药目录内单一药品的赔付比例可能需要改变商保产品的整体精算逻辑 [6] - 并非所有保司均具备与医药行业直接对话的人才储备和技术资源，折扣返还路径中仍可能有中间方参与 [14] 潜在突破口与机遇 - CAR-T类产品因设置单独赔付责任、市场标价高，更有可能进行理赔责任的联动调整，成为破冰口子 [6] - 有CAR-T药品在本次目录协商中进展顺利，可能纳入目录 [6] - 目录出台增加了保司与创新药企直接对话的机会 [14] - 地方惠民保运行主体或将成为率先探索落地实践的机构 [14]

政策支持与制度创新 - 国家医保局与卫健委联合印发《支持创新药高质量发展的若干措施》首次建立商业健康保险创新药品目录重点纳入创新程度高临床价值大患者获益显著且超出基本医保保障范围的药品[1] - 上海成都等地出台地方配套政策在目录衔接产品设计税收优惠等方面释放制度利好允许商保创新药病例不纳入按病种付费范围并优化筹资支持发展[1][2] - 政策旨在畅通创新药械进医院进目录进处方通道推动商保与基本医保差异化发展形成互补格局[2] 市场现状与规模预测 - 2024年中国创新药械市场估算规模1620亿元其中医保基金支付710亿元占比44%个人现金支付786亿元占比49%商业健康险支出124亿元占比7.7%[1] - 据预测到2035年创新药械市场规模将突破1万亿元若商业健康险支付占比提升至44%其市场规模将达到4400亿元[1][2] - 当前患者自费比例高商业保险支付作用未充分发挥需在筹资效率产品设计目录管理服务衔接等环节精准发力[2] 商业健康险的功能与优势 - 商业健康险可补充基本医保覆盖不足尤其在高价创新药械保障方面降低患者自付比例提升药品可及性[2] - 通过与医药企业合作开发特定疾病保险产品商保可直接参与创新药推广加快新药进入临床应用速度[2] - 构建医保商保双支柱支付体系可缓解患者经济压力反哺研发端形成支付研发可及性的正向循环[3] 行业面临的挑战 - 制度层面商保与医保在数据互通支付衔接上规则体系不完善缺乏统一药品目录标准导致产品设计难以规模化标准化[3] - 运营层面创新药价格高临床数据有限增加保险公司风险评估与控费难度[3] - 市场层面消费者对高保费产品接受度低对商保创新药保障价值认知不足[3] 发展建议与未来展望 - 专家建议从提高筹资效率优化产品设计建立统一动态更新商保目录完善服务衔接加强产业端合作引入人工智能等六方面提升商保支持能力[3] - 随着政策落地商业健康险有望在支付体系中占据更大比重形成医保与商保优势互补协同发展新格局[4] - 完善创新药械多元支付机制关系到患者切身利益和产业链健康发展商保需抓住机遇成为支撑创新药可及性的有力支柱[4]

政策背景与核心观点 - 上海七部门联合发布《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》，包含五方面18条措施，旨在强化商业健康保险与基本医保协同，加速创新药械普及应用，推动生物医药产业高质量发展 [1] - 该政策是对2023年上海支持创新药械发展的28条措施的深化升级，系统构建商业健康保险与生物医药产业创新"双向赋能"机制 [1] - 政策具有前瞻性和务实性，对患者、医疗机构、医保及产业四方均有重要意义，助力上海打造世界级生物医药产业集群 [1] 政策亮点 支付机制创新 - 探索医保支付、商保赔付、慈善组织参与、药企主动分担等多元支付和多方协同机制，突破单一支付主体局限 [3] - 明确商保创新药目录内药品不计入基本医保自费率指标，鼓励医疗机构使用医保目录内创新药械，支持特例单议申报 [3] - 探索保险机构与药企形成集体采购药价谈判、新药上市沟通、按疗效付费、分期支付等机制，提升创新药械可及性和可负担性 [3] - 允许个账划扣购买团体健康保险，覆盖更多投保人群，鼓励用人单位为员工及亲属投保团体健康保险 [4] 数据赋能 - 升级卫生健康数据共享功能，为商保产品设计、精算定价、风险评估提供数据支持 [4] - 加强医保数据应用于商保结算，推进医疗机构、商保产品和国际医疗业务接入平台，实现二三级医院全覆盖 [4] - 通过医保数据共享，为"一老一小"、"带病慢病"等特定群体精准定价提供基础，推动保险产品多元化发展 [4] 服务模式创新 - 鼓励商保与医疗机构、家庭医生合作，提供预防、诊断、治疗、康复、慢病管理等全周期健康管理服务，实现从事后理赔到事前防控的转变 [4] 监管创新 - 探索建立"监管沙盒"试点机制，对带病体保险等创新型商业健康保险产品开展风险可控的创新试点 [5] - 加强对创新型商业健康保险业务的合规性监管，防止"伪创新"和"乱创新" [5] 政策落地挑战 - 需构建保险机构与药企的谈判及合作机制，包括谈判流程搭建、支付方式确定和法律建设 [6] - 需明确"创新药"范围，避免商保目录纳入失衡引发赔付风险，建议以临床价值为核心的评价体系 [6] - 需平衡城市定制性保险的保费收入、赔付支出、保障范围与服务质量，确保长期稳定运行 [6] - 需关注数据安全，建立数据共享的激励机制和容错机制 [7] - 需协调多部门利益，加强顶层设计，设立跨部门协调小组和工作联席会议制度 [7] 政策意义与借鉴 - 上海七大部门联合推进政策，为其他地区提供多部门协同的借鉴经验 [7] - 数据共享机制值得推广，完善医疗、医保和商保数据共享维度，促进创新药械与商保结合 [8]

政策内容 - 上海出台《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》共5方面18条 [1] - 政策旨在提升保险服务民生保障能力 推动商业保险与医保共同发展 提升创新药械可及性和可负担性 [1] - 措施将推动商业健康保险成为群众健康保障体系的重要支柱 [1] 支付机制创新 - 深化创新药械支付机制创新 畅通创新药械"进医院""进目录""进处方" [1] - 相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围 [1] - 鼓励将创新药械适配的疾病及适应症范围、临床试验数据提供给保险公司作定价参考 [1] 服务优化措施 - 完善"上海保险码"功能 进一步优化医保与商保同步结算模式 [1] - 完善直赔服务流程 构建医保与商保主动赔系统 [1] - 深化医疗、医保与商保数据互联互通 实现"一码通赔" [1]