行动概述 - 广东省医疗保障局开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动” [1] - 行动时间为即日起至2025年12月底 [1] - 行动旨在严厉打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为，维护医保基金安全和参保群众合法权益 [1] 线索征集范围 - 征集范围一为倒卖医保“回流药”问题线索 [1] - 征集范围二为违规超量开药问题线索 [1] - 征集范围三为生育津贴骗保问题线索 [1] 举报奖励机制 - 对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励 [1] - 奖励金额最高可达20万元，最低不少于200元 [1] - 具体奖励细则参照全省各地《举报奖励办法实施细则》 [1]

医保标准化工作的战略意义 - 满足公众日益增长的医疗保障服务需求，是实现医保服务规范化便利化的重要保证 [2] - 新时代医保高质量发展要求精细化管理，标准化是支撑治理能力提升和公共服务优化的基础 [3] - 强化标准化建设有助于实现医保、医疗、医药等利益相关方的互联互通，推动“三医”联动改革 [3] - 标准化大数据为医保信息化、网络化、智能化发展打下基础，是推进数智赋能应用的先决条件 [4] 医保标准化的顶层设计与工作机制 - 国家医保局将标准化工作定位为“一把手”工程高位推进，并印发《医疗保障标准化工作指导意见》进行科学规划 [6] - 拟搭建层次清晰、覆盖全面的国家医疗保障标准体系框架，初步梳理约50项标准清单 [6][7] - 2024年7月正式成立全国医疗保障标准化工作组，作为专业技术支撑和协同工作平台 [7] - 建立了以规财法规司为归口管理部门、局内各单位具体负责的统一管理机制 [7] 医保标准化工作的关键举措与成效 - 截至2025年7月，已发布疾病诊断、医疗服务项目、药品、耗材等23项信息业务编码标准 [10] - 通过梳理全国近33万条医疗服务收费项目，形成了14688项全国统一的医疗服务项目 [10] - 搭建国家、省、市三级联通的动态维护平台，截至2024年底医保编码覆盖全国约96万家定点医药机构 [11] - 发布了《医疗保障信息平台云计算平台规范》等37项技术规范及多项关键业务标准规范 [12] - 实现了医保领域“三个贯通”：各业务条线间、各统筹地区间、国家和省区市间的数据贯通 [13] - 带来了数据汇集、服务提升和系统集成三大效用，为支付方式改革、异地就医结算等提供统一标准支撑 [13] 医保标准化工作的未来发展方向 - 未来工作重点包括推进标准化与信息化深度融合、抓住国家标准化战略机遇、补齐发展初期短板 [14] - 实施原则强调顶层设计与上下联动、稳扎稳打与急用先行、确保实用与有效落地、统筹基础研究和对外交流 [15][16] - 目标是构建更加完善、先进、适用的医疗保障标准体系，持续赋能医保治理现代化 [17]

文章核心观点 - 青海省2026年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为400元，财政补助标准为700元，总筹资标准为1100元 [1][3] - 集中征缴期为2025年10月21日至2026年2月28日，不同时间段缴费对应不同的医保待遇生效规则 [2][3] - 提供线上和线下多种缴费渠道，包括电子税务局APP、微信、支付宝、手机银行及银行柜台等 [4][5][6][7][8][9][10] 缴费政策 - 2026年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为400元 [1] - 医疗救助人员按不同类别享受差异化缴费标准，部分特殊群体个人缴费为0元或200元 [15] - 集中征缴期外参保缴费设置3个月待遇等待期，2026年7月1日后缴费需个人承担全部1100元费用 [2][3] 缴费及待遇享受 - 2025年10月21日至12月31日缴费，2026年1月1日起享受医保待遇 [3] - 2026年1月1日至2月28日缴费，自缴费之日起享受医保待遇 [3] - 2026年3月1日至6月30日缴费，自缴费之日起3个月后享受医保待遇 [3] 缴费流程 - 线上渠道包括电子税务局APP、微信、支付宝、光大云缴费、建设银行扫码付等11种方式 [4][5][6][7][8] - 线下渠道可通过建设银行、农村商业银行等银行柜台办理缴费 [9] - 部分地区委托村委等单位集中代收 [10] 注意事项 - 缴费时需核对身份证号码、姓名、参保险种、缴费金额等关键信息 [11] - 信息不符需先到医保经办机构修正登记信息后再缴费 [11] - 未参保人员需先办理参保登记才能缴费 [11]

长期护理保险 - 国家医保局印发试行版服务项目目录 包含36项服务 其中生活照护类20项 医疗护理类16项 [1] 5G通信行业 - 截至8月末 中国5G移动电话用户达11.54亿户 占移动电话用户的63.4% [1] - 5G基站总数达464.6万个 占移动基站总数的36.3% [1] - 5G已覆盖国民经济86个行业大类 5G+工业互联网项目累计超过1.85万个 [1] 文化旅游消费 - 文旅部启动国庆文旅消费月 将于9月下旬至10月下旬举办超2.9万场次活动 发放超4.8亿元消费补贴 [2] 充电宝产品安全 - 市场监管总局督导罗马仕 安克创新 小米三家公司召回充电宝 涉及数量共计135万余件 [4] - 罗马仕累计召回16.7万件 占召回总量34.1% 退款金额2283.7万元 [4] - 安克创新累计召回56.5万件 占召回总量78.7% 完成消费者退款8566.4万元 [4] - 小米累计召回1.7万件 占召回总量12% 完成消费者退款270万元 [4] 学校食品安全 - 教育部与市场监管总局联合印发工作指引 要求学校大宗食材采购严格执行进货查验制度 [5] 广播电视服务 - 广电总局称93%的电视机型已实现开机广告"一键关闭"功能 并提供"永久关闭"服务 [6] 食品安全标准 - 国家卫健委同市场监管总局发布32项新食品安全标准和2项标准修改单 [7] - 截至目前 中国已累计发布食品安全国家标准1725项 包含2.3万余项指标 [7] 医疗保险管理 - 国家医保局开展"百日行动" 严查倒卖医保回流药等欺诈骗保行为 行动持续至2025年12月31日 [8] 国际商事纠纷解决 - 最高法发布意见 支持自由贸易试验区和海南自由贸易港施行临时仲裁制度 [9] 社会组织管理 - 民政部公布8家非法社会组织名单 包括中国收藏品共享协会等 [10] 出口管制 - 商务部将3家美国实体列入出口管制管控名单 禁止向其出口两用物项 [11]

行业政策与制度创新 - 全国首个医保与商保清分结算中心在北京西城区运行 显著缩短理赔结算时差 [1] - 上海发布促进商业健康保险高质量发展措施 在支付机制和数据共享方面强化医保商保协同 [1] - 首次在基本医保目录外增设商保创新药目录并完成初审公示 多款高价抗癌药被纳入 [1] - 探索基本医保与商业健康保险同步结算 通过数据共享实现医疗机构端同步结算 [3] - 对商保创新药目录药品给予"三除外"政策支持 包括不纳入自费率指标和集采替代监测 [3] 医疗保障体系现状与规模 - 2024年基本医保参保人数达13.26亿人 参保率巩固在95% [2] - 基本医保基金年支出达2.97万亿元 居民医保人均筹资仅1070元且三分之二来自财政补助 [2] - 商业健康险原保险保费收入达9773亿元 同比增长8.2% 规模接近居民医保筹资总水平 [2] - 城乡居民基本医保资金使用率超95% 商业健康保险在保障水平和效能上仍有较大发展空间 [2] 协同机制实施效果与方向 - 试点医院实现医保码与商保码无缝衔接 患者无需垫付资金和准备资料即可完成支付 [2] - 探索保障范围协同 支持商保与基本医保错位发展并通过创新药目录形成保障合力 [4] - 推进医保数据赋能商保应用 支持快速核保理赔和产品开发 实现从保健康人到保人健康转变 [4] - 共享医保智能监管平台能力 逐步实现医保商保协同监管以保障资金合理使用 [4] 产业支付生态转型 - 创新药械支付体系正从基本医保单轨制转向多元支付机制 [4] - 需建立创新药的商保支付准入机制并发展保险与医药的定价体系 [4]

医保按病种付费改革政策 - 国家医保局正式印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》 建立病种分组方案动态调整机制 原则上每两年调整一次 [1] - 按病种付费通过对疾病诊疗分组或折算分值 实行医保对医疗机构打包付费 需适应临床变化动态调整 依据客观数据、临床特征规律及政策变化等因素定期调整 [1] - 国家医保局推进住院费用按病种付费 开展按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费两项试点 DRG重点调整核心分组和细分组 DIP重点调整核心病种和综合病种 [1] 特例单议机制 - 《办法》独立设立特例单议机制 支持医疗机构收治复杂重症患者及合理使用新药耗新技术 [2] - 特例单议病例涵盖住院时间长、资源消耗多、使用新药耗新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等情形 评审通过后可按项目付费或调整支付标准 [2][5] 支付方式改革影响 - 改革将医保支付从按项目付费（按实际使用结算）转变为按病种付费（按分组标准打包支付） 覆盖全部医保统筹地区 [4][5] - 医疗机构收益模式从多开项目获利转变为控制成本获利 特例单议机制确保特殊病例得到合理治疗 [5] - 患者出院结算仍按比例报销 因减少不必要医疗服务 个人负担可能降低 医保局严禁医疗机构将支付标准均值作为限额强行要求患者出院或转院 [6]

数字人社 - 人社部将于2025年至2028年开展以"技能照亮前程"为主题的全国行业职业技能竞赛，计划包含35项一类职业技能大赛，旨在培养高技能人才和大国工匠 [2] - 全国多地明确独生子女护理假政策，独生子女每年可休5至20天假期且工资照发，10余省份非独生子女也可享受护理假但天数较少，例如山东、安徽等地非独生子女最多可休7天，天津、云南等地可达10天 [2] 就业市场 - 1-7月全国城镇调查失业率平均值为5.2%，7月失业率为5.2%环比上升0.2个百分点但同比持平，外来农业户籍劳动力失业率为4.9%，全国企业就业人员周平均工作时间为48.5小时 [3] 数字医疗 - 国家医保局印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，包含8章39条规范，适用于DRG和DIP两种付费形式 [7] - 国家医保局公示2025年医保目录调整结果，基本医保目录收到718份申报涉及633个药品通用名，534个通过形式审查，其中目录外药品393个通用名中310个通过初审，较2024年249个明显增加，另增设商保创新药目录同步申报，141个申报药品通用名中121个通过形式审查 [5][8] - 全国医疗保障工作年中座谈会部署九项重点工作，包括赋能医药机构发展、推进医保数智化、完善生育保险制度及全面实施长期护理保险等 [9] - 三部门联合发布《医疗广告认定指南》，明确医疗广告定义并细化不构成医疗广告的情形及变相发布广告的认定标准 [10] - 国家卫健委加快推进献血法修订并加强全国血液库存监测预警，我国无偿献血总量和血液安全水平位居全球前列 [7] 数字科技 - 我国数字基础设施规模全球领先，截至2025年6月底5G基站总数达455万个，千兆宽带用户达2.26亿户，算力总规模全球第二，人工智能专利数量占全球总量60% [11] - 上半年规模以上互联网企业业务收入达9613亿元同比增长3.1%，增速较前5个月提升2.2个百分点，截至6月底439款生成式人工智能服务完成备案，233款应用完成登记 [6] - 国资央企加速布局人工智能赛道，中央企业已布局16个重点行业800余个场景，中国移动上半年AI相关收入达"几十亿元数量级"，国家能源集团、中国石油等大模型相继投用 [12] 消费政策 - 9月起养老生育等领域个人消费贷款可享受财政贴息 [4]

医保支付方式改革 - 国家医保局印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，旨在提升医保支付规范化水平，目前按病种付费已覆盖全部医保统筹地区 [1] - 传统按项目付费方式易导致过度医疗行为，按病种付费通过历史数据测算确定费用标准，由医保部门打包支付给医疗机构 [1] - 改革后医疗机构诊疗行为更加规范，时间和费用消耗指数下降，平均住院日缩短 [3] - 对不适宜按病种支付的病例可申请特例单议，按项目付费或调整支付标准 [5] 按病种付费实施效果 - 截至2024年底全国按病种付费出院人次占比超过90% [6] - 支付标准基于历史数据科学测算并动态调整，医保部门严禁将均值变限额的行为 [6] - 改革不影响患者出院结算体验，个人负担部分可能因减少不必要医疗服务而降低 [8] 日间医疗发展 - 按病种付费促进医疗机构开展日间医疗，全国近60%三级公立医院已实施，24小时内完成全流程治疗 [9] - 山东三级医疗机构对50多个病种实施日间手术，相关门诊检查费用按住院待遇报销，费用下降30%左右 [11][13] - 浙江湖州市中心医院设立日间化疗中心，病情稳定的肿瘤患者可白天治疗晚上回家，享受住院同等待遇 [13] 同病同付机制 - 对适宜在一二级医疗机构诊疗的病种实行不同级别机构同病同付 [3] - 日间手术或放化疗无论住院与否均按相同标准支付，住院时间越短医院结余越多 [9]

政策背景与目标 - 深化医保支付方式改革是党中央、国务院的决策部署，2025年政府工作报告要求"深化医保支付方式改革，促进分级诊疗" [1] - 改革目标是建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付机制，赋能医疗机构高质量发展 [3] - 推进按病种付费改革对控制医疗机构成本、优化资源配置、提高医保基金使用效能和维护参保人权益具有重要意义 [2] 改革进展与挑战 - 国家医保局已开展按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费两项试点，经过六年时间基本实现病种付费覆盖全部统筹地区 [2] - 改革过程中暴露出病种分组动态调整预期不足、各地配套措施建设不平衡、地区间精细化管理能力差别较大等问题 [2] 《办法》核心内容框架 - 《办法》基本架构共八章三十九条，对按病种付费政策、关键技术、核心要素、配套措施等进行明确 [3] - 突出三个方面的规范：规范总额预算管理并强调其刚性、规范分组方案制定和调整、规范核心要素和配套措施 [3] 病种分组方案管理 - 国家医保局是分组方案制定和调整的主体，要求全国技术标准统一规范，同时允许地方对DRG细分组等进行本地化 [4] - 分组方案原则上每两年调整一次，调整重点为DRG的核心分组和细分组，以及DIP的核心病种和综合病种 [5] - 分组方案制定和调整依托全国统一医保信息平台采集的数据，并建立意见收集反馈机制以贴近临床实际 [5] 对医疗机构的积极影响 - 总额预算管理遵循"以收定支、收支平衡、略有结余"原则，使医疗机构对总额指标预期更稳定 [1][6] - 明确技术标准优化周期为两年一次，兼顾了分组方案稳定性和与临床技术发展的匹配 [6] - 支付标准测算更合理，动态调整核心要素，并考虑固定费率、浮动费率、弹性费率三种主要做法 [6] - 配套措施更完善，特例单议机制独立成章，支持医疗机构合理使用新药耗新技术、收治疑难危重患者 [6] - 基金结算体现赋能，病种结余资金可作为医疗机构业务性收入，激发其适应改革的主动性 [7] 对地方医保部门的要求 - 地方医保部门需完善政策，健全配套机制，做好改革成效监测和评价，并加强政策宣传解读 [8] - 要求将按病种付费技术培训作为年度工作纳入常态化管理，规范培训内容，创新培训形式 [8] - 鼓励定点医疗机构加强对医院管理者、临床医护人员的医保支付政策培训，主动适应改革要求 [8]

医保信息化标准发布 - 市场监管总局发布《医疗保障信息平台便民服务相关技术规范》国家标准 将于2026年1月1日实施 这是医保领域首项国家标准 标志着医保标准化建设取得里程碑突破 [1] - 标准基于全国医保信息平台工程实践制定 核心技术已大规模应用 验证了科学性、实用性和普适性 适用于定点医药机构、金融机构、第三方支付等合作机构 [1] - 标准规范了医保码、移动支付、电子处方、信息查询等便民服务的接入方式、功能要求、性能及安全要求 [1] 医保便民服务发展现状 - 医保信息化推动便民服务发展 参保人可通过手机验证或刷脸办理挂号、就医、检查、住院、电子处方流转及医保结算等全流程业务 [2] - 全国已形成全时在线、渠道多元、全国通办的医保便民服务体系 截至今年7月 接入医保码的定点医药机构超93万家 合作渠道240余个 累计结算120亿笔 [2] - 接入医保移动支付的机构达4.7万家 接入电子处方的机构超35万家 累计开方6300余万张 [2] 标准实施推广计划 - 市场监管总局与医保局将共同推进标准宣贯与实施 以标准引领医保服务高效便民 提升群众获得感 [2]