参保人使用医保注意事项 - 务必妥善保管个人医保卡 防止医疗机构虚构医药服务或虚假住院骗取医保基金 [2] - 警惕医疗机构通过减免费用、赠送礼品诱导住院开药 可能涉及虚构费用骗取医保基金 [2] 实名就医与参保规则 - 严禁医保卡借他人冒名使用 必须实名就医购药 [3] - 禁止重复享受医保待遇 多地参保时仅能选择一地报销 [4] 药品使用与费用支付限制 - 禁止转卖医保药品或接受现金实物返还 需按实际需求合理开药 [5] - 工伤保险支付或第三方责任医疗费用不得使用医保基金 [6] - 境外就医不纳入基本医疗保险支付范围 [7] 违法违规处理措施 - 追回违规使用医保基金 暂停联网结算3-12个月需手工报销 [8] - 故意骗取医保基金处2-5倍罚款 [9] - 骗取金额达标准移送司法机关 6千元以上构成犯罪 [10][13] 刑事责任认定标准 - 骗取医保基金6千元处3年以下有期徒刑 8万元处3-10年 50万元处10年以上或无期 [13] - 伪造证明材料或冒名住院骗取医保达一定数额构成犯罪 [12]

派格生物医药上市表现 - 派格生物医药5月27日登陆港交所 发行价15 6港元 首日下跌25 9%至11 66港元/股 市值32 55亿港元 [1] - 公司成立于2008年 专注慢性病创新疗法研发 重点领域为内分泌代谢 目前有6款候选产品 均未商业化 [1] - 核心产品GLP-1激动剂PB-119针对糖尿病的单药和联合疗法已提交上市注册申请 若获批有望改善业绩 [1] 卫材新药获批上市 - 卫材莱博雷生片5月27日获中国药监局批准上市 用于治疗失眠症 该药为食欲素受体拮抗剂 已在全球20多国获批 [2] - 莱博雷生是国内首款双重食欲素受体拮抗剂 代表第四代抗失眠药物 中国还有多款同类产品处于临床或上市申请阶段 [2] 海南省人民医院受罚 - 海南省人民医院因过去三年存在过度检查 重复收费等违规使用医保基金行为 被处1506万元罚款 [3] - 违规行为包括违反诊疗规范 超标准收费 将非医保费用纳入结算等 [3] 先通医药上市申请 - 先通医药5月26日递交港交所上市申请 中金和中信证券为联席保荐人 [4] - 公司管线聚焦肿瘤 神经退行性疾病及心血管疾病 2023年收益1023 2万元 亏损3 09亿元 2024年收益4406 4万元 亏损1 56亿元 [4] 医保执法排查行动 - 江西 安徽等地医保局启动执法大排查 重点征集2023年以来涉企行政执法中的乱收费 乱罚款等问题 [5] - 安徽省针对医疗保障领域可能存在的违规执法 过度执法等问题开展大排查 大整治 [5]

第三十八条规定，定点医药机构有（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分 解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收 费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转 卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药 费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为情形之一的，由医疗保障行政部门 责令改正，并可以约谈有关负责人。 澎湃新闻从海南省医疗保障局5月26日下午公布的行政处罚决定书了解到，海南省人民医院因为在过去三年多 时间里，存在违反诊疗规范过度检查、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换诊疗项目，将不属于医保 基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违规使用医保基金行为，被处造成医保基金损失1倍的罚款，合 计15063137.11元。 海南省医疗保障局在官网公布的对海南省人民医院的行政处理决定。 海南省医疗保障局公布的行政处罚决定显示，海南省人民医院的主要违法违规事实为，该院在2020年6月1日至 2023年 ...

纪要涉及的行业 医药行业，细分包括医药制造业、医疗器械行业、医院行业、连锁药店行业、血制品行业、中药行业、疫苗行业、流通行业、体外诊断行业、Biotech 领域、CXO 领域等 纪要提到的核心观点和论据 医保基金 - **收支情况**：2025 年 3 月医保基金收支整体稳健，城镇职工医保收入增速约 5.8%，城乡居民医保下滑 6.8%；统筹基金支出下滑 1.1%，城镇职工医保支出增长 5.1%，城乡居民医保支出下降 7.9%；截至 2025 年累计结余 3005 亿元，总体呈紧平衡状态[2] - **结构性压力**：城镇职工和城乡居民医保支出结构性变化明显，反映医保基金面临结构性压力[1] 财政支出 - **趋势**：2025 年以来财政对卫生健康领域支出逐月回升，一季度较疫情前提升 23.1%，体现政府支持，但需关注后续投入可持续性及结构优化[1][4] 医药工业 - **发展情况**：2023 年起医药制造业工业增加值增速低于全行业，2025 年一季度因医疗设备去库存有压力，后续随设备更新和库存去化增速有望回升；一季度利润率约 14.1%，较去年同期提升 0.6 个百分点，提质增效[5] 医院外零售市场 - **表现**：2025 年一季度承压，2 月药品增速持平，医疗器械增长约 2%，中药饮片和保健品分别下滑 11%和 22%；后续随消费企稳和新零售探索同店增速有望回升；监管严格使大型连锁药店受益，竞争格局有望优化[6] 国内诊疗量 - **变化**：2025 年一季度受春节和高基数影响，天津和成都诊疗人次和出院人次下降，反映全国诊疗量变化，大城市诊疗情况相对较好可作参照[7][8] 医疗器械进出口 - **出口**：2015 - 2024 年中国医疗器械出口持续扩大，2024 年多数品类正增长，2025 年 1 - 2 月受春节影响但仍延续扩张态势；美国关税政策对部分企业出口有影响，如英科医疗、中红医疗等收入增速放缓[9][10] - **进口**：呈现国产替代趋势，2024 年 CT、彩超等品类进口额显著下滑，2025 年一季度多数品类继续下滑，CT 逆势增长 5.5%[12] 国内招采 - **情况**：经历 2023 - 2024 年低谷后，2024 年四季度及 2025 年一季度恢复，核磁共振、超声、CT 及内窥镜等中标金额显著增长[13] 企业端表现 - **与行业数据关系**：企业销售受库存周期影响，与行业运行数据有滞后性但总体趋势一致，如联影科技、奥佳华等企业业绩表现[14] 医药行业收入增速 - **情况**：2024 年和 2025 年收入增速下滑，2023 年正增长，受疫情后高基数消化、库存消化、地缘政治、集采政策和 DRG 等因素影响[16] 医药上市公司业绩 - **表现**：2018 年至今，随集采和疫情影响，越来越多公司无法实现正增长，2024 年超半数公司未正增长，2025 年延续此趋势，实现 20%以上正增长公司占比 11%，两位数增长公司比例降至 12%[17] 医药行业细分领域景气度 - **情况**：2023 - 2025 年 Q1 负增长子行业数量增加，Biotech 领域三年均高增速，2025 年 Q1 达 40%以上；CXO 领域 2025 年 Q1 两位数增长；中药、疫苗等领域负增长[18] 医院行业 - **表现**：增速放缓但未负增长，过去三个数据节点表现相对稳定，小幅个位数增长，优于传统制造业[19] 上市公司财务报表 - **趋势**：内外部环境对医药行业景气度影响显著，通过分析三张报表勾稽关系可理解行业景气度变化趋势[20] 上市公司员工总数 - **变化**：过去五年 487 家 A 股上市公司员工总数持续增长但增速下滑，从 2020 年 7%降至 2024 年 1%，反映行业放缓；部分企业人员有增减变化，体现结构优化[20][21] 资本支出 - **情况**：最近三年（2023 - 2025 年一季度）资本开支负增长，2021 - 2022 年正增长，与公共卫生事件相关[22] 连锁业态扩张 - **情况**：药店放缓扩张速度，收缩扩展计划；医院资本开支增速变化不大，床位数扩张是重要逻辑，但总体呈较慢或负增长趋势，部分龙头企业运营质量好转[23] 上市公司存货和应收账款 - **情况**：2024 年血制品和疫苗存货高增长，设备增速放缓；设备类应收账款 2024 年增长快，2025 年一季度好转，反映企业对市场和政策的响应能力及潜在风险[24] 血制品行业 - **应收账款和应收票据**：过去两年显著增长，表明资产负债表需进一步消化[25] 医药板块减值 - **情况**：2024 年医药板块资产减值和信用减值合计超 400 亿元，占全部 A 股医药上市公司扣非净利润约三分之一，受公共卫生事件、集采等因素影响[26] 医保基金实时结算政策 - **影响**：若全面实施将对企业现金流产生正向作用，缓解上市公司报表压力，国家医保局计划年底在 80%地区实施，需关注推行情况[27] 生物医药投资 - **全球情况**：2025 年三四月份全球生物医药投资波动明显，4 月尤甚；2023 年以来海外市场正增长，国内市场多数时间下滑，相关公司订单恢复节奏有差异[28] 其他重要但是可能被忽略的内容 - 国内医疗器械招采中 CT 在 2025 年一季度逆势增长，需关注各细分领域国产替代进展[3] - 分析上市公司财务报表注重三张报表勾稽关系，不同于一般财务分析[20] - 更长周期的数据跟踪对生物医药二级市场投资可能更有建设性意义[28]

医保基金智能监管规则发布 - 国家医保局发布第一批医保基金智能监管规则和知识点 包括药品区分性别使用 医疗服务项目区分性别使用 药品儿童专用 药品限儿童使用 医疗服务项目儿童专用等5类规则1万多条知识点明细 [1] - 智能监管子系统的事前提醒模块可在医务人员开处方时发现违规行为并发出提示 将问题解决在萌芽阶段 在向经办机构传送结算单据前可进行预审和自查 [1] - 智能监管已成为医保基金监管的重要方式 依托医保信息平台建设事前提醒模块 允许所有定点医药机构免费接入 调用 [1] 智能监管系统部署要求 - 国家医保局通过开放和共享规则库 知识库 允许大型医疗机构将"两库"本地化部署 嵌入到医院信息系统中 提高事前提醒的效率和准确性 [1] - 各省级医保部门需根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系统"两库"进行动态更新 [2] - 鼓励定点医药机构将智能监管"两库"置于本机构智能提醒等信息化系统中 或对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块 [2]

医保飞行检查启动情况 - 5月末各地陆续启动省级医保飞行检查 部分省份公开检查方案 重点检查"回流药"问题 [1] - 辽宁省医保局5月19日发布方案 将对12市开展省级飞检 检查定点医药机构2023-2024年医保支付范围内的医药服务行为和费用 必要时追溯至2025年 [1] - 河北省医保局4月末发布通知 除接受国家飞检的统筹区外 其余全部纳入省级飞检范围 [2] - 河南 宁夏 福建等地4-5月间宣布启动省级飞检并组织培训 但未披露具体方案 [2] 飞行检查组织模式 - 省级飞检采取"省级组织 各市交叉 属地配合"模式 检查组规模约50人 包括参检市抽调人员 第三方机构人员及临床 价格 医保专家 [1] - 飞检特点为不预先告知的现场监督检查 由上级部门组织下查一级或跨区域交叉互查 检查组通常由医保 财政 卫健 中医药等多部门联合组成 [2] 检查重点领域 - 定点零售药店重点检查利用药品追溯码线索查处参与或协助倒卖"回流药"问题 [1][3] - 参保人重点检查利用医保待遇参与或协助欺诈骗保 倒卖"回流药"问题 [1][3] - 医疗机构重点检查心内科 骨科 血液透析等9个领域自查自纠情况 以及肿瘤 口腔 内分泌3个领域典型违法违规问题 [3] 回流药问题 - 药贩子通过"医保取现""高价回收"等手段诱导参保人以6-7折倒卖医保药品 经非法转手后再次销售形成"回流药" [3] - 通过医保卡超量开药 重复配药 转卖药品等手段套取医保统筹基金属于欺诈骗保 是违法甚至犯罪行为 [3] - 发现倒卖回流药 制售假药 非法挂证等将移送药监部门 涉嫌违法犯罪将移送公安机关 [4] 检查成效 - 国家医保局去年4月称国家和省级飞检累计追回医保相关资金80多亿元 起到打击欺诈骗保 纠正违法违规 挽回基金损失 强化震慑等效果 [2] - 今年1月国家医保局已要求医药定点机构自查自纠 4月启动国家层面飞检 近期省级飞检陆续启动 [2]

医保基金数字化监管进展 - 国家医保信息平台已累计归集追溯码273.09亿条 覆盖31个省级行政区域和新疆生产建设兵团 [1] - 平台接入88.9万家定点医院药店 占定点医药机构总数的95.6% 其中定点医疗机构接入率92.82% 定点零售药店接入率98.18% [1] - 超过95%的医保药品交易数据被实时纳入监管范围 打破了传统监管模式下的"信息盲区" [1] 药品追溯码功能与应用 - 药品追溯码可实现全链条追溯 扫描后可显示生产企业、生产日期、批号、有效期等关键信息 [3] - 追溯查询功能日访问量突破50万人次 构建了公众监督与专业监管协同治理的网络 [3] - 从"人防"转向"技防" 医保监管模式从粗放式转变为精细化 [3] 数字化监管的生态系统影响 - 推动医疗机构重构药品进销存管理流程 强化数字化管理能力 [5] - 监管部门可通过"数据驾驶舱"实现基金流向实时监测、风险预警智能推送、稽查核验精准定位 [5] - 治理模式从"事后追责"向"事前预防"转变 覆盖医疗服务所有场景 [5] 行业发展趋势 - 医保基金监管迈入智能化新阶段 为全球医保治理贡献"中国方案" [5] - 未来将拓展"医保电子身份证""诊疗行为AI评估"等创新技术应用 [5]

医保定点零售药店"无码不结"政策实施 - 广西正式实行医保定点零售药店"无码不结"政策，要求所有定点零售药店在销售医保药品时必须扫描追溯码并向医保信息平台上传追溯信息才能进行结算 [1] - 药品追溯码作为药品的"电子身份证"，从生产出厂贯穿至销售全过程，监管部门可借此快速锁定问题药品，精准打击违法行为 [1] - 广西已采集药品追溯码9.4亿条，覆盖1.9万家医药机构 [1] 药品追溯码的具体应用 - 参保人购药时，药店工作人员通过扫描药品追溯码进行医保结算，不影响购药流程和医保待遇结算报销 [1] - 对于尚未完成全品种赋码的药品，可暂时纳入"无码库"，实现未赋码药品数据的实时动态采集和审核 [1] - 参保人可通过国家医保局官方平台查询药品追溯码核验购药信息，若显示异常可向药店反映或举报 [2] 政策实施的积极影响 - "无码不结"能有效遏制假劣药、"回流药"流入市场，防止犯罪团伙倒卖药品 [2] - 通过大数据分析精准打击空刷变现、串换套刷社保卡等骗取医保基金的行为 [2] - 保障大众用药安全，提高医保基金使用效率和安全性 [2]

亲爱的参保朋友们，医保基金是大家的"看病钱""救命钱"，关乎每个人的切身利益。为了守护好这笔基金，我国制定了《医疗保障基金使用监督管理条 例》。然而，这部条例涉及许多专业内容，可能让部分参保人感到难以理解。别担心！这篇科普文章将条例中的重点内容拆解开来，用通俗易懂的语言为 大家答疑解惑。希望大家通过阅读，能够更好地了解条例，明白自己在医疗保障基金使用中的权利和义务，共同守护好我们的医保基金，让它真正惠及每 一位参保人。 问 问 参保人的义务有哪些？ 答：参保人有以下义务 参保人的权利有哪些？ 1.参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。 答：参保人有以下权利 1.参保人员享有就医和购药的权利，有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。 2.参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。 3.参保人员有权监督医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构。 4.参保人员享有陈述、申辩权，以及依法享有提起行政复议和行政诉讼的权利。 4.参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。 问 参保人哪些 ...

《实施细则》指出，相关人员记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。记分载 入相关人员"一医一档"数据库,实现跨机构跨区域联动、全市共享可查。 昨日，北京市医保局发布通知，将监管对象由定点医药机构延伸至医务工作者。从医保支付这一关 键环节入手，对涉及医保基金使用的相关人员实行"驾照式记分"，单次记12分者将终止医保支付资格3 年，在暂停或终止期内提供医药服务发生的医保费用,医疗保障基金不予结算支付，急诊、抢救等特殊 情形除外。 《实施细则》详细说明了扣分情形以及如何扣分，将相关人员的责任程度递进分为一般责任、重要 责任、主要责任。对于相关人员所在定点医药机构违反医保服务协议受到约谈、暂停拨付（结算）医保 费用处理，该人员负有责任的；执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由 超过规定要求使用高价非中选产品，被医疗保障部门通报的，每次记1-3分。对相关人员所在定点医疗 机构违反医保服务协议被不予支付或追回已支付的医保费用，并给予违约通告或黄牌警示处理，该人员 负有责任的等情形每次记4-6分。为非登记备案相关人员，或登记备案状态为暂停、终止的相关责任人 员冒名提供医保费用结算的等情 ...