多层次医疗保障体系构建 - 2025年国家医保药品目录与首版《商业健康保险创新药品目录》同步发布，标志着我国在构建多层次医疗保障体系、支持创新药产业发展方面迈出关键一步 [1] - 首版商保创新药目录主要聚焦于创新程度高、临床价值大、患者获益显著，但因价格较高超出“保基本”定位而暂时无法纳入基本医保目录的药品 [2] - 商保创新药目录为价格较高的创新药提供了良好的过渡，既保护创新成果，也让患者不因药价高昂而却步 [3] 国家医保目录调整详情 - 调整后国家医保药品目录内药品总数增至3253种，其中西药1857种、中成药1396种 [2] - 2025年目录纳入了弥补基本医保保障空白的药品，涵盖三阴乳腺癌、胰腺癌、肺癌等重大疾病用药，朗格汉斯细胞组织细胞增生症、螯合剂不耐受的地中海贫血症等罕见病用药，以及糖尿病、高胆固醇血症、自身免疫性疾病等慢性病用药 [2] - 过去7年间共有835种药品新纳入医保支付范围，其中创新药达149种，约80%的创新药在上市后两年内即进入医保目录 [4] 企业产品纳入情况 - 信达生物共有七款创新产品（含新增适应症）被纳入2025年版国家医保药品目录，包括达伯舒®新增适应症、信必敏®、奥壹新®等 [2] - 恒瑞医药有10款产品首次进入医保、5款产品新增适应症进入医保，另有5款产品完成目录内续约，覆盖肿瘤、代谢、心血管疾病、免疫系统疾病、眼科等多个领域 [2] - 众生药业控股子公司开发的昂拉地韦片（商品名：安睿威）已于5月份获国家药监局批准上市，这是全球首个针对甲型流感病毒RNA聚合酶PB2亚基的靶向抑制剂 [4][5] 商业健康保险创新药品目录 - 首版商保创新药目录共纳入19种药品，包括CAR-T等前沿肿瘤治疗药品，神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品，以及社会关注度极高的阿尔茨海默病治疗药品等 [3] - 与城乡居民基本医保超过95%的资金使用率相比，商业健康保险由于销售佣金、核保理赔、费用管控、风险监管等方面的成本较高，在保障效能上还有进一步提升的空间 [3] 政策支持与行业展望 - 今年6月份，国家医保局、国家卫生健康委联合印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，从研发支持、多元支付、组织保障等5方面提出16条举措 [4] - 推出商保创新药目录是国家推动多元化支付体系建设的关键一步，是破解支付困境的重要举措 [4] - 目录调整将进一步引导企业聚焦真正具备临床价值的药品研发，充分发挥在理论创新、智能制造和全产业链等方面的综合优势 [4] - 海通证券研报预计，未来五年医药行业将迎来政策企稳、产业升级和国际化的新阶段，在需求、政策及供给的共振下，医药板块景气度有望创出新高 [5]

（央视财经《经济信息联播》）除了传统的医保药品目录外，今年国家医保局还新增了商业健康保险创 新药目录，19种药品纳入其中。 商保创新药目录是对基本医保的有效补充，可以通过商业保险让患者用上医保不覆盖的创新药，这也是 我国构建多层次医疗保障体系的有效补充。 国家医疗保障局医药服务管理司目录处副处长 涂继莹：商保创新药目录的药品，是指不占基本医保的 自费率、不纳入集采中选的监测指标、不纳入按病种付费的范围，鼓励药品能够进入医院，真正用到需 要的参保人身上。 商保创新药目录重点针对创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药。 中国医师协会肝癌专业委员会常委 陈亚进：19种药品，既有CAR-T类（嵌合抗原受体T细胞免疫疗 法），也有免疫肿瘤治疗的药物，尤其是治疗肝癌这些中国高发瘤种的免疫治疗药物，为我们对抗肿瘤 的治疗有更多选择。同时也纳入了戈谢氏病、短肠综合征这些基本医疗暂时还无法解决的罕见病药物， 同时也对关注度比较高的阿尔茨海默病治疗的药物，也纳入了首次商保目录。 据了解，2024年我国商业健康险原保险保费收入达到9773亿元，同比增长8.2%，资金规模已接近当年 居民医保筹资总水平。 ...

2025年国家医保及首版商保创新药目录发布 - 2025年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（国家基本医保目录）和首版《商业健康保险创新药品目录》（商保创新药目录）于12月7日在广州举行的2025创新药高质量发展大会上发布 [1][2] - 新版国家基本医保目录将于2026年1月1日起正式执行，同时废止2024年版目录 [8] 国家基本医保目录调整核心数据 - 2025年国家基本医保目录新增114种药品，其中50种为1类创新药，总体成功率88%，较2024年的76%明显提高 [1][2] - 本次调整同时调出了29种临床没有供应或可被更好替代的药品 [2] - 调整后目录内药品总数增至3253种，其中西药1857种、中成药1396种 [2] 国家基本医保目录新增药品重点领域 - 新增药品填补了多项基本医保保障空白，包括三阴乳腺癌、胰腺癌、肺癌等重大疾病用药 [2] - 新增药品涵盖朗格汉斯细胞组织细胞增生症、螯合剂不耐受的地中海贫血症等罕见病用药 [2] - 新增药品包括糖尿病、高胆固醇血症、自身免疫性疾病等慢性病用药 [2] - 新增药品纳入了多款2025年获批上市的抗流感病毒药物，如众生药业的昂拉地韦片和青峰医药的玛舒拉沙韦片 [3] - 肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域的保障水平得到明显提升 [2] 首版商保创新药目录核心内容 - 首版商保创新药目录共纳入19种药品，将于2026年1月1日正式实施 [1][4] - 目录药品与基本医保形成互补衔接，旨在厘清基本医保保障边界，推动商业健康保险与基本医保错位发展，建立多层次医疗保障体系 [4][5] 商保创新药目录药品特点 - 目录药品支持创新导向，均为近年来医药技术进步成果，包括CAR-T、TCE疗法、双特异性抗体等热门靶点药物 [4] - 目录关注重点领域，既有阿尔茨海默病等适应人口老龄化的药品，也有戈谢病、神经母细胞瘤等多发于儿童的罕见病用药 [4] - 目录体现了保障边界划分：基本医保坚持“保基本”，主要考虑安全可靠、疗效确切的成熟药品；商保则更偏重于创新、前沿的药物 [4][6] 商保创新药目录的政策背景与目标 - 目录依据国家医保局与国家卫健委于2025年6月30日出台的《支持创新药高质量发展的若干措施》设立，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药 [6] - 目录旨在为如百万元一针的CAR-T疗法等高值创新药提供支付路径，这些药品因超出“保基本”定位暂无法纳入基本医保 [6] - 目录将充分尊重商业保险公司的市场主体地位 [6] - 国家医保局将推动商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用该目录 [5] 行业现状与挑战 - 2025年1-10月，中国创新药的海外授权超过700例，金额突破1000亿美元 [3] - 2024年中国商业健康险原保费收入达到9773亿元，同比增长8.2%，资金规模已接近当年居民医保筹资总水平 [7] - 行业仍面临创新药领域同质化竞争加剧、企业价格期待与医保支付能力存在落差、多元化支付能力薄弱等挑战 [6] 目录执行与配套措施 - 对于未成功续约被调出目录的协议期内谈判药品，给予6个月过渡期至2026年6月底，期间医保基金可按原支付标准继续支付 [8] - 各省医保部门需指导企业在2025年12月底前完成新增药品在省级采购平台的挂网工作，挂网价格不得高于目录确定的支付标准 [8] - 国家医保局要求各地推进新增药品进院，指导医疗机构合理配备使用目录内药品，并在确定2026年基金支出预算时充分考虑目录调整因素 [8] - 对合理使用目录内创新药但不适合按病种支付的病例，支持医疗机构自主申报特例单议 [8]

文章核心观点 - 2025年国家医保目录与首部《商业健康保险创新药品目录》同步发布，标志着中国在构建多层次医疗保障体系和推动创新药高质量发展方面迈出关键一步，通过“基本医保”与“商保”错位发展，为高价值创新药开辟了新的支付通道 [1][4][12] 国家医保目录调整 - 2025年国家医保目录新增114种药品，其中包含50种1类创新药，同时调出29种药品，调整后目录内药品总数增至3253种（西药1857种，中成药1396种）[6] - 目录调整思路为“补齐短板、鼓励创新、优化结构”，旨在提升肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域的保障水平 [4][6] - 这是国家医保局成立以来的第8次目录调整，已形成常态化、规范化、科学化的调整机制 [4] 商保创新药目录概况 - 首部商保创新药目录共纳入19款前沿药品，涵盖CAR-T肿瘤疗法、神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品以及阿尔茨海默病治疗药品 [1][6] - 目录从141个申报品种中，经由国家级专家评审团进行综合价值评估筛选而出，旨在纳入创新性高、临床价值突出的产品 [7] - 目录与基本医保形成互补衔接，有助于厘清基本医保保障边界，推动商业健康保险与基本医保错位发展 [6] 商保目录对行业与企业的意义 - 目录为无法被基本医保完全覆盖的高价值创新药开辟了权威的“商业保险支付通道”，打破了其“进院难、患者用不起”的关键壁垒 [8][12] - 企业代表认为，目录的出台是继2015年药审改革后的又一个重要里程碑，标志着支付端的根本性创新，有助于创新药企产品价值获得合理回报 [3][12][16] - 对于企业而言，参与目录虽意味着提供价格折让，但能借助商保渠道提升药品可及性，并为企业未来成本下降后惠及患者、以及最终纳入国家医保目录做好衔接准备 [7][8] 具体药品与企业动态 - 目录共纳入5款CAR-T细胞疗法，分别来自复星凯瑞、药明巨诺、合源生物、驯鹿生物、恺兴生命 [11] - 各家企业的申报策略有所不同：复星凯瑞、药明巨诺选择单独申报国家医保目录；而驯鹿生物、恺兴生命、合源生物采取了“基本医保+商保创新药”目录的双申报策略 [12] - CAR-T疗法临床效果显著但价格高昂（每针超过120万元），此前远超基本医保承受边界，此次纳入目录成为观察政策风向的样本 [8][9] 支付落地前景 - 商保创新药未来的落地主要聚焦三大渠道：“惠民保”、“百万医疗险”以及保险公司积极设计的对应险种 [15] - 部分地方政府指导的惠民保产品已计划纳入相关药品，多家保险公司也在积极设计对应险种 [15] - 商保创新药目录更具全国性，有助于形成统一支付政策，简化谈判流程，与以省为单位的惠民保形成互补，而非替代关系 [15] - 目录在国家层面清晰划定了基本医保与商业保险的错位发展路径，有望放大整个商保的体量，为多层次保障体系奠定基石 [16]

商保创新药目录发布概况 - 行业首版《商业健康保险创新药品目录》于12月7日正式发布，共纳入18家创新药企的19个药品 [1] - 目录药品覆盖CAR-T细胞疗法、神经母细胞瘤与戈谢病等罕见病治疗药、以及阿尔茨海默病治疗药品等多个领域 [1][3] - 目录旨在为创新药创建“第二支付通道”，并帮助保险产品精准对接未被基本医保覆盖的临床需求，实现多方共赢 [1] 目录入选药品特点 - 最受关注的是5款CAR-T细胞药物成功入选，包括阿基仑赛注射液、瑞基奥仑赛注射液等，这些药品价格动辄百万且在医保目录谈判中多次落选 [3] - 目录体现了支持创新的导向，纳入了CAR-T、TCE疗法、双特异性抗体等热门靶点药物 [4] - 目录体现了对重点领域的关注，既包括适应老龄化的药品，也包括多发生于儿童的罕见病用药 [4] - 目录明确了与基本医保的保障边界：基本医保坚持“保基本”，商保则更偏重于创新前沿的药物 [4] 对保险行业的意义与影响 - 商保创新药目录有望推动商业健康保险升级为多层次医疗保障体系中的重要支柱 [5] - 目录有助于打开商业健康险增长空间，提升市场认可度并扩大业务体量 [5] - 2024年商业健康险保费规模为9774亿元，2025年前10个月保费收入为8943亿元，同比增长2.3%，距离“2025年市场规模超过2万亿元”的规划目标仍有明显差距 [5] - 目录将促进保险行业与医药产业融合发展，保险产品可通过聚焦高值创新药提升差异化竞争力与用户黏性 [5] - 目录明确了商保在多层次医疗保障体系中的核心定位是承担前沿创新药的支付责任，推动行业从同质化竞争转向差异化、专业化产品创新，为开发特药险、重疾险等产品提供关键基础设施 [6] 目录落地面临的挑战 - 目录落地存在定价风险、逆向选择及协同机制不完善等多重挑战，跨机构数据共享不足，难以实现用药全流程精准管控 [7] - 高值创新药临床使用数据稀缺、疗效异质性强，传统精算方法难以准确预估赔付成本，易导致产品亏损 [7] - 需防范带病投保者集中投保导致赔付激增，以及药品的过度使用或不当处方 [8] 保险产品设计与风控的应对方向 - 保险公司在产品设计上需从“宽覆盖、低保障”转向“精准保障、分层定价”，例如推出按疾病领域划分的专项特药险，设置合理免赔额、共付比例及赔付上限 [8] - 应建立动态药品准入与退出机制，结合疗效、价格谈判及医保纳入预期灵活调整保障范围 [8] - 需构建针对高值创新药的专属精算模型，整合流行病学、真实世界疗效等数据以提升预测精度 [8] - 可采用“小额普惠+高额可选”的分层保障模式，通过保费豁免、共付比例调整等机制平衡可及性与可持续性 [8] - 需建立高值药专属核保体系，联合药企、医疗机构开展风险评估与用药监控，并通过再保险、风险共担协议分散百万级赔付压力 [8] 医院端落地与患者使用 - 政策层面，对目录内药品给予“三除外”支持，即不被纳入基本医保自费率指标、集采监测及按病种付费范围，以打消医院处方顾虑 [9] - 但患者端仍存在实际使用难题，多数医院尚未建立商保直付流程，患者需自行垫资、事后报销，高额垫资压力（部分药品超百万）抬高了使用门槛 [9] - 解决“最后一公里”需加强商保、医院、药企三方协作，搭建直付结算通道、简化理赔流程 [9] - 商保端可推动与定点医院签订特药直付协议，简化患者垫付流程，并开发嵌入式健康管理服务协助患者筛选与随访 [10]

2025年国家医保目录调整与商保创新药目录发布 - 国家医保局于12月7日发布调整后的国家基本医保目录及首版商保创新药目录，新版目录将于2026年1月1日实施 [2][9] - 基本医保目录新增114种药品，其中50种为1类创新药，目录内药品总数增至3253种（西药1857种，中成药1396种）[2][3] - 2025年医保国谈中，311个目录外药品通过形式审查，127个进入谈判竞价环节，谈判竞价成功率为88%，较2024年的76%有所提高 [2] 基本医保目录新增药品概况 - 新纳入药品覆盖肿瘤、慢性病、精神疾病、儿童用药等多个领域，多个罕见病药物被纳入，覆盖神经纤维瘤、地中海贫血症、血友病等适应症 [3] - 新晋全球“药王”礼来的替尔泊肽注射液（用于成人2型糖尿病）进入基本医保目录，银诺医药的同类药物依苏帕格鲁肽α注射液的糖尿病适应症也进入医保报销范围 [4] - 医保局明确表态，用于减肥的药物医保不予报销 [4] 主要药企医保国谈成果 - 恒瑞医药共有20个药物纳入新版国家医保目录，其中10个新药首次纳入，这20个药物在2025年前三季度合计销售75.54亿元，占总营收的32.57% [5] - 信达生物有7个新药纳入新版国家医保目录，目前其17个获批创新药中已有12个纳入国家医保 [5] - 康方生物其5个自主商业化自研新药的所有获批适应症均已被纳入国家医保目录 [5] 商保创新药目录设立与定位 - 2025年国谈首次设立商保创新药目录，旨在纳入超出基本医保定位但创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药，被视为建立多层次医疗保障体系的重要一步 [6] - 通过商保创新药目录形式审查的品种有121个，进入价格协商环节的药品有24个，最终18家企业的19个药品纳入目录 [6] 商保创新药目录入选重点药品 - 5个CAR-T（嵌合抗原受体T细胞疗法）药物悉数中选，这些药物主要用于血液肿瘤治疗，此前一针价格往往上百万元 [1][6] - 百济神州有两个药物进入目录，分别是用于治疗高危神经母细胞瘤的达妥昔单抗β注射液和用于治疗胆道癌的注射用泽尼达妥单抗 [6] - 两个阿尔茨海默症新药均被纳入，分别是卫材的仑卡奈单抗和礼来的多奈单抗 [7] - 目录还纳入数个罕见病药品，如北海康成治疗戈谢病的注射用维拉苷酶β，以及武田治疗短肠综合征的注射用替度格鲁肽 [7] 商保创新药目录落选药品 - 诺和诺德的司美格鲁肽片（用于成人2型糖尿病）单独申报商保目录但落选 [8] - 百时美施贵宝的纳武利尤单抗（“O药”，用于多种实体瘤）申报了基本医保和商保双目录但落选 [8] - 卫材与先声药业各有一个用于治疗失眠症的新药申报了双目录但落选 [8]

2025年国家医保及商保创新药目录发布核心要点 - 2025年国家医保药品目录新增114种药品，其中一类创新药50种，总体谈判成功率从2024年的76%提升至88% [1] - 首版商业健康保险创新药品目录同步发布，共纳入19种药品 [1] - 目录调整后，国家医保药品目录内药品总数增至3253种，其中西药1857种、中成药1396种 [1] 医保目录新增药品覆盖领域 - 新增药品覆盖重大疾病，如三阴乳腺癌、胰腺癌、肺癌用药 [1] - 新增药品覆盖罕见病，如朗格汉斯细胞组织细胞增生症、螯合剂不耐受的地中海贫血症用药 [1] - 新增药品覆盖慢性病，如糖尿病、高胆固醇血症、自身免疫性疾病用药 [1] - 肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域保障水平得到明显提升 [1] 商保创新药目录覆盖领域 - 目录包含CAR-T等肿瘤治疗药品 [1] - 目录包含神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品 [1] - 目录包含阿尔茨海默病治疗药品 [1] 多层次医疗保障体系建设方向 - 官方文件提出积极推动商保创新药目录纳入商业健康保险保障范围 [1] - 鼓励各地医保部门支持普惠型商业健康保险发展，推荐商保创新药目录供多层次医疗保障体系参考使用 [2] - 支持商业保险机构根据商保创新药目录设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式 [2] - 鼓励有条件的地区探索开展医保、工伤保险与商业保险“一站式”结算 [2]

政策发布与核心要求 - 国家医保局与人力资源社会保障部于12月7日联合印发了《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》以及《商业健康保险创新药品目录》（2025年）[1] - 要求各省医保局落实支持创新药高质量发展的各项要求，商保创新药目录内药品的挂网、配备工作原则上参照医保谈判药品执行，以保障临床需求和患者用药权益[1] 商保创新药目录的支付与监管安排 - 明确商保创新药目录内药品的医保基金不予支付，且不计入医保定点医疗机构基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围[1] - 相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入医保按病种付费范围，经审核评议程序后支付[1] - 支持各省医保部门探索医保定点零售药店配备商保创新药目录内药品，并做好终端价格监测[1] 配套支持与平台建设 - 支持有条件的地区将商保创新药目录药品配备情况接入“医保药品云平台”[1] - 鼓励有条件的药品开展真实世界医保综合价值评价[1] 多层次医疗保障体系建设 - 各地医保部门需会同有关部门推动多层次医疗保障体系建设，积极支持普惠型商业健康保险发展[2] - 商保创新药目录推荐给商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用[2] 商业健康保险产品创新与服务优化 - 支持商业保险机构根据商保创新药目录设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式，以更好满足患者需求并减轻其医疗费用负担[2] - 鼓励有条件的地区探索开展医保、工伤保险与商业保险的“一站式”结算服务[2]

文章核心观点 - 国家医保局系统总结了“十四五”期间医疗保障制度改革在提升百姓获得感、驱动医疗医药产业升级方面取得的突破性进展 [2][3] - “十五五”期间将围绕健全“1+3+N”多层次医疗保障体系、深化三医协同、提升管理服务效能和夯实基础支撑四个方面接续发展 [4][5] - 未来将通过深化支付改革、价格改革、目录管理和加速结算等具体措施，充分发挥医保在三医协同中的牵引作用 [6][7] - 明确落实健全多层次医疗保障体系、推进基本医保省级统筹、优化集采与支付政策等《建议》要求的具体路径和时间表 [8][9] “十四五”时期改革成果总结 - 基本医保政策范围内住院费用报销比例职工医保达80%、居民医保达70%左右，大病保险在基本医保基础上保障水平再提高10-15个百分点 [2] - 医保基金“十四五”期间累计支出超13万亿元，惠及近200亿就诊人次，通过集采等手段推动医疗费用回归合理 [2] - 7年来835种药品新纳入医保目录，含149种创新药，约80%的创新药在上市后两年内纳入医保 [2] - 完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和关键领域的改革任务，制度更加成熟定型 [3] “十五五”时期发展规划与重点任务 - 注重强体系补短板：完善基本医保制度，创新灵活就业人员参保方式，完善居民医保筹资机制，促进商保发展，加大生育支持，加快推行长期护理保险 [4] - 注重促协同强赋能：以数据和资金为引擎健全三医协同，将医保数据用于创新药研发，建立集采与支付改革协同机制，支持国产医药产品走向世界 [4][5] - 注重精管理优服务：加强定点管理和基金运行管理，构建全方位基金监管框架，推进多层次医保经办服务融合发展 [5] - 注重夯基础优支撑：建设全民医保数智平台，推进“人工智能+医保”应用，健全医保法治体系和标准化建设 [5] 医保在三医协同中的深化改革举措 - 深化支付改革：以总额预算为统领、价值付费为导向，统筹推进住院与门诊、本地与异地支付方式改革，引导医疗机构内涵发展 [6] - 深化价格改革：加强真实世界数据应用，总结评估试点经验，为全面推开医疗服务价格改革做准备 [6] - 完善目录管理：动态调整医保药品目录，建立支持真创新和差异化创新的导向，研究制定全国统一的跨省异地就医耗材和项目目录 [7] - 加速结算与价格监测：全国已实现医保基金即时结算，将持续扩大覆盖范围，加快资金拨付，实现职工医保个人账户跨省共济使用 [7] 关键政策落实路径与时间表 - 基本医保省级统筹：全国已有20个省份推进，正研究起草相关文件，将规范筹资待遇政策，建立基金统筹机制，条件允许的省份实行基金统收统支 [8] - 定点医药资源配置：2025年4月在全国遴选54个统筹地区开展试点，2026年拟根据试点情况全面推开 [9] - 医保支付政策：持续深化支付方式改革，加强总额预算管理，完善病种付费测算，落实结余留用激励机制 [9] - 即时结算与药品集采：持续扩大即时结算覆盖范围，推进“一码支付”等便民措施；常态化制度化推进集采，加快医保与药企直接结算 [9]

“十四五”时期医疗保障制度改革成果总结 - 全民医保参保质量明显提升，职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右 [2] - “十四五”期间医保基金累计支出超13万亿元，惠及近200亿就诊人次 [2] - 通过集采、目录谈判等手段推动医疗费用回归合理，7年来835种药品新纳入医保支付范围，其中创新药149种，约80%的创新药上市后两年内纳入医保目录 [2] - 城乡居民大病保险保障水平在基本医保基础上提高10到15个百分点 [2] - 基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制改革任务 [3] “十五五”时期医疗保障体系发展规划 - 构建“1+3+N”多层次医疗保障体系，完善基本医保制度，创新灵活就业人员、新就业形态人员参保方式 [4] - 完善居民医保筹资机制，拓宽筹资渠道，引导慈善等社会力量参与医疗救助，积极促进商业健康保险发展 [4] - 加大生育支持力度，完善生育保险制度，加快推行长期护理保险制度 [4] - 建设全民医保数智平台，推进“人工智能+医保”建设应用，推动医保经办智能化转型 [6] - 健全医保法治体系，加快推进《医疗保障法》立法工作 [6] 深化医疗、医保、医药协同发展和治理 - 深化医保支付改革，以总额预算为统领、价值付费为导向、数据驱动为支撑，统筹推进住院与门诊、本地与异地支付方式改革 [7] - 优化结余资金使用政策，引导医疗机构从规模扩张转向内涵发展，支持基层医疗服务体系建设，提高基层医保基金使用占比 [7] - 深化医疗服务价格改革，加强医药真实世界数据收集与研究应用，全面总结试点经验 [7] - 完善医保目录管理，动态调整医保药品目录，建立支持真创新、支持差异化创新的导向，研究制定全国统一的跨省异地就医医保医用耗材和医疗服务项目目录 [8] - 加速基金清算结算改革，全国所有统筹地区已全部实现医保基金即时结算，将持续扩大即时结算资金规模和医疗机构覆盖范围，加快实现职工基本医保个人账户跨省共济使用 [8] 具体政策落实与推进计划 - 推进基本医疗保险省级统筹，全国已有20个省份推进省级统筹，正在研究起草相关文件，条件允许的省份可实行基金统收统支，其他省份实行基金调剂 [9] - 在定点医药资源配置方面，2025年4月在全国范围内遴选54个统筹地区开展试点，2026年拟根据试点情况适时全面推开 [10] - 持续深化医保支付方式改革，加强总额预算管理，完善病种付费核心要素测算，抓实抓好结余留用激励机制落地 [10] - 持续扩大即时结算基金和医疗机构覆盖范围，推进参保人就医“一码支付”、“移动支付”和“信用支付” [11] - 常态化制度化推进药品集采工作，加快推进医保与医药企业直接结算，推进集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店 [11] 医保对医疗事业与医药产业的驱动作用 - 每年数万亿元医保资金为医疗事业注入动力，保障患者就医并支撑医疗机构发展 [3] - 以战略购买撬动医疗卫生服务供给侧深层次改革，通过优化支出方向和结构，加大对创新药、医疗器械和服务项目的支持力度，助力医药产业创新驱动高质量发展 [3] - 以数据和资金为双引擎健全“三医”协同机制，将医保数据应用于创新药研发，通过医保基金预付、即时结算等制度重塑资金拨付生态，支持国产医药产品走向世界 [4]