医保目录调整政策 - 国家医保局制定《2025年基本医保目录及商保创新药目录调整申报操作指南》，首次将商业健康保险创新药目录纳入调整方案，标志着商保在多层次医疗保障体系中的作用提升 [1] - 2025年政府工作报告明确提出制定创新药目录支持创新药发展，中办国办联合发文要求完善医保目录调整机制并制定商保创新药目录 [1] - 申报流程要求填写药品纳入惠民保等补充商业健康保险的详细情况，包括价格、赔付数据及证明材料 [1] 商业健康保险发展机遇 - 老龄化加剧和医保收入增速放缓推动医保支付方式改革，催生多元医疗服务需求，为商业健康保险创造发展空间 [2] - 医疗保障需求攀升和医疗供给多样化趋势下，商业健康保险将在完善多层次保障体系和健康中国建设中发挥更大作用 [2]

医保目录调整 - 国家医保局发布《2025年基本医保目录及商保创新药目录调整申报操作指南》 [1] - 首次将商业健康保险创新药目录纳入调整方案 [1] 商保行业影响 - 商保在多层次医疗保障体系中作用增强 [1] - 商保创新药市场准入迈出重要一步 [1] - 医疗保障需求增加和供给多样化推动商保发挥更大作用 [1] 医保支付改革 - 国家医保局推动医保支付方式改革 [1] - 为商保发展提供广阔空间 [1] 产品转型方向 - 商业健康险需探索产品转型 [1] - 更好满足居民优质医疗需求 [1]

医保目录调整 - 国家医疗保障局印发《2025年基本医保目录及商保创新药目录调整申报操作指南》 [1] - 首次将商业健康保险创新药目录纳入调整方案 [1] 商保创新药市场影响 - 商业健康保险在多层次医疗保障体系中的作用将进一步提升 [1] - 此次调整为商保创新药市场准入的重要一步 [1]

健康险产品升级与创新药保障 - 保险公司正通过升级或推出新产品将高价值创新药纳入保障范围 例如新华保险推出"医药无忧医疗保险"将保障延伸至院外购买的药品和医疗器械 众安保险将国内首款干细胞治疗药品纳入核心健康险赔付范围 蚂蚁保"好医保"新增1500多种先进药械包括全目录进口药和近400种原研药 [1] - 产品升级是对多层次医疗保障体系建设的积极响应 在国家深化医保改革"保基本"导向下 商业健康险通过补足基本医保未覆盖部分推动"保障全人群-覆盖全疾病-延伸全场景" [1][2][3] 创新药支付市场现状 - 2024年创新药销售市场规模预计达1620亿元 支付结构显示医保基金支付710亿元(44%) 个人现金支付786亿元(49%) 商业健康险仅支付124亿元(占比7.7%) [3] - 基本医保对高值创新药存在较大保障缺口 一批疗效显著但价格较高的创新药处于医保"缓入"或"未入"状态 [2][3] 商业健康险的发展动力 - 健康险升级受市场需求倒逼和产品竞争驱动 核心逻辑是在健康中国战略下商业健康险将在多层次医疗体系建设中扮演更重要角色 [4] - 商保介入创新药保障有助于医保聚焦"保基本" 减少高值药品带来的统筹基金压力 同时降低患者用药可及性门槛 [4] 风险控制与可持续性 - 保险公司通过大数据建模与动态风险评估精准测算赔付概率 设置免赔额/赔付比例/年度限额等参数控制整体赔付率 并建立再保险机制分散风险 [6] - 与药房建立价格联动机制监督药品价格 运用智能理赔系统结合临床指南审核申请 优化核保核赔流程确保合规患者及时获得赔付 [6][7] 患者用药落地挑战 - 在DRG/DIP支付方式改革下医院优先使用医保目录内药品 导致创新药出现"医院不进药 患者用不上"的"可赔不可用"现象 [8] - 多数健康险采用"先自付后报销"模式 患者需自行垫付全部费用 对于动辄几十万甚至上百万元的账单 绝大多数家庭难以一次性筹集 [8] 解决方案与创新实践 - 保险公司联合大型全国性药房搭建特药服务直付网络 实现实时监控药品库存和患者凭处方免垫付取药 [8][9] - 通过TPA推出"直付用药"服务 与定点机构合作实现保险公司直接结算 建立快速理赔通道提供"资料容缺受理"服务缩短等待时间 [9] - 配备专业医疗服务团队协助患者与医生沟通 全程跟进用药流程 例如"北京京惠保"将CAR-T疗法纳入保障并推出"特药直付"权益 [9]

医疗保障体系变革 - 医疗保障体系正经历深刻变革 民众健康意识觉醒和医疗技术加速迭代推动行业转型 [2] - 基本医保参保率达95% 2024年覆盖13.26亿人 门诊待遇人次同比提升37% 次均住院费用约8000元 [3] - 医保控费措施与患者获得感存在矛盾 为商业保险创造参与空间 [3] 商业医疗险发展现状 - 百万医疗险2015-2016年崛起 以"低保费高保额"特性吸引年轻群体 开启普惠医疗险新篇章 [3] - 早期产品存在续保难题和免赔额限制 保障范围多限于普通部/院内药品 与用户需求匹配不足 [4] - 众安保险/平安健康险等公司推动中端医疗险升级 覆盖三甲国际部/特需部/私立医院及院外创新药械 [4] 商业保险战略定位升级 - 2024年保险业新"国十条"明确将医疗新技术/新药械纳入保障 政策推动商保与基本医保衔接 [5] - 商业健康险需发挥风险分层定价优势 探索带病体承保 填补创新药械/未纳入医保技术的保障空白 [5] - 行业定位从"重要补充"转向"半壁江山" 需承担慢病/专病保险等多元化保障责任 [5][6] 市场需求与供给趋势 - 居民健康需求升级 对优质医疗服务和先进药械的需求持续攀升 [6] - 基本医保仅能提供基础广覆盖 个性化/多样化医疗供给需依赖商业保险支撑 [6]

核心观点 - 中国创新药支付体系正经历结构性变革 商业健康保险在多层次医疗保障中的作用快速提升 从补充支付向核心保障角色转变 [1][2][5] - 惠民保成为支付改革的重要突破口 2023年超过90%的惠民保产品包含特药责任 覆盖246款内地上市肿瘤创新药 罕见病药物纳入率三年内超50% [2] - 商业健康保险支付比例有望从2024年的7.7%大幅提升至36% 到2035年支付规模预计超过4400亿元 [5][7] 支付体系变革 - 2020年政策提出建设多层次医疗保障体系 明确商业健康保险为重要支柱 [2] - 2024年创新药销售额达1620亿元 医保基金支付占比44% 个人支付占比49% 商业健康险仅占7.7% [5] - 目标将患者自费比例从49%降至20% 商业健康保险支付份额需提升至36% [7] 惠民保发展 - 城市定制型商业医疗保险呈现燎原之势 具有低门槛、低保费、带病可保特性 [2] - CAR-T等天价疗法开始进入多地惠民保目录 药品责任从附加责任转变为核心责任 [2] - 2025年3月广州推出"穗新保"系列产品 突破传统医保目录限制 覆盖广州市创新药械产品目录和港澳药械通相关目录 [2][3] 商保产品创新 - 商业健康险将特药责任从附加选项升级为主体保障 [3] - 新华保险医药无忧、众安尊享e生2025版、太平洋蓝医保、复星星相守等产品均放开了外购药及器械责任 [3] - 人保寿险金医保3号和平安健康险长相安2号增加了一般外购药械的可选责任 [3] 目录体系构建 - 2025年2月保险行业协会提出ABCDE分级目录体系 [5] - 商保目录A系初稿聚焦29个省市惠民保高频药品 梳理出2619种特药清单 形成19个适应症保障框架 [5] - 2024年12月全国医疗保障工作会议首次提出研究探索丙类药品目录的设想 [5] 支付体验优化 - 医保商保一站式结算在全国推广 在广州市22家试点医院实现与医保衔接、一站式同步结算 [3][6] - 镁信健康推出"一码直付"服务 理赔流程从三个月缩短至半天内 实现住院、门诊、药房等多场景无感支付 [6] - 传统商业保险理赔流程需要先垫款再理赔 手续繁琐且耗时较长 [6] 保障模式分类 - 普惠医疗险（如惠民保）和补充医疗险（如百万医疗险）通过目录化产品设计提供创新药保障 [4] - 中高端医疗险通常不加限定地对所有费用提供保障 [4] - 重疾险采用一次性给付方式为创新药提供间接费用支持 [4] - 带病体特病特药保险面向特定患病群体提供针对性保障 [4] 产业协同发展 - 商业保险与创新药产业从"陌生路人"转变为"命运共同体" [7] - 万亿险资可能从支付端延伸至研发端 成为创新药产业发展的资金来源 [7] - 政策推动优质医疗资源惠及更多群众 扩大基础民生服务普惠性 [6]

医疗险市场格局变化 - 医疗险2024年增速超10%，超过健康险整体8.2%的增速，在健康险保费中占比约44%，首次超过重疾险（43%）成为第一大险种 [2] - 健康险2024年保费达9773亿元，未达业内预期的万亿元规模 [2] - 百万医疗险过去依靠价格杠杆驱动增长，但在医保改革下其支付效用将受影响 [2] 医、药、险融合趋势 - 创新药械市场2024年规模预计达1620亿元，其中个人现金支出占比49%，商保赔付仅占7.7% [3] - 商保有望在2035年成为创新药械最主要支付方 [3] - 融合面临协同深度不足、数据壁垒、专业人才短缺等瓶颈 [1][5] - 生物医药与商业健康险两个万亿级市场进入交叉路口 [3] 商业医疗险发展空间 - 医保DRG/DIP改革带来高价值医疗需求与供给矛盾，为商保创造发展空间 [3] - 中端医疗险产品被视为继百万医疗险、惠民保之后的第三增长曲线 [6] - 当前商保产品多聚焦健康人群，难以满足慢病人群等特殊需求 [6] - 产品多以覆盖公立医院普通部为主，较少涵盖特需部、国际部及私立医院 [6] 行业基础设施需求 - 需要构建四大核心基建：目录体系、医生专家网络、诊疗共识、药品供应链 [7] - 数据互联互通是关键，国家医保局正开放部分医保数据供商保分析 [8] - 需要更多医学、卫生经济学背景人才参与产品开发 [9] - 支付体系需从"按量付费"转向"按价值付费" [8] 产品与服务升级方向 - 需解决保障全面、服务升级和创新普惠三大核心任务 [6] - 当前产品更多关注销售环节和事后补偿，游离于医疗体系之外 [7] - "产品+服务"组合实际使用率低，需提升服务网络和品质建设 [7] - 需让商保从"被动支付"转向"主动管理" [9]

商业健康保险与医药产业协同发展 新时代商业健康险的使命与定位 - 商业健康险需在多层次医疗保障体系中发挥补充作用，满足人民日益增长的美好生活需要 [2][6] - 高质量发展是首要任务，需聚焦民生关切，解决医疗支出压力攀升问题 [2][5] - 商业健康险需融入"三医"协同治理体系，助力构建高效有序的就医诊疗新格局 [6] 商业健康险功能定位 - 基本医保覆盖13亿人，但个人卫生支出占比仍达27.3%，与WHO倡导的15%目标差距显著 [9] - 商业健康险需填补至少1万亿规模的补充保障缺口，当前直接纳入医疗卫生支出的商保不足4000亿 [9] - 医疗服务供给侧以公立医院为主，缺乏差异化市场，制约商保发展空间 [10] 企业团体补充医疗保险优势与挑战 个人医疗保险市场困境 - 中国商业健康险市场规模约9000亿，其中长期重疾险占比超5000亿，医疗险仅占40% [17] - 2024年前10月个险健康险新单保费404.49亿元，同比负增长3.85%，呈现增长乏力 [17] - 逆选择导致经营成本高企，惠民保等产品面临年轻人弃保、患病人群累积等问题 [17] 团体保险比较优势 - 美国健康险保费中团体业务占比达69%，中国团体健康险仅占16.4% [20] - 团体保险采用经验费率，可简化手续降低管理成本，费率较个人保险低30%-50% [22] - 2023年中国科技企业补充医疗保险人均保费600-1000元，千人以上企业成本控制更严 [25] 筹资模式改革方向 - 建议建立单位+个人分担机制，中高收入人群年平均工资达140935元，具备支付能力 [25] - 全球60%国家采用弹性福利计划控制成本，中国需建立长期可持续的筹资激励约束机制 [26] - 新型企业补充医疗保险潜在筹资规模可达5000-8000亿元，占基本医保收入的15%-25% [41] 团体补充医疗保险改革路径 制度重构 - 建议参照企业年金制度，建立独立于一般商保的补充医疗保险法规体系 [29] - 保障范围应从"保小病"转向覆盖基本医保外的自费项目及特需医疗服务 [31] - 需建立"三个目录"、"两个定点"和支付议价机制，强化价值医疗导向 [31] 平台建设 - 四种筹资覆盖方式比较显示，标准化交易平台具有"低成本、高效率"优势 [37] - 支付管理需与基本医保衔接，建立医药服务机构准入标准和战略购买机制 [39] - 信息化平台可整合2亿职工数据，支持家庭联保和税优政策落地 [35][41]

多层次医疗保障体系建设 - 商业健康保险已成为多层次医疗保障体系中不可或缺的一环 业务规模持续扩张 服务能力持续提升 [1] - 2024年健康支付市场规模超万亿 其中健康险保费达9773亿元 商业健康险成为重要筹资渠道 [2] - 国家推动"1+3+N"多层次保障体系建设 拓宽创新药支付渠道 但商保与医保的定位衔接仍需探索 [5] 商保目录发展现状 - 商保目录正成为推动商业健康险高质量发展的关键杠杆 中国保险行业协会推动构建全覆盖的ABCDE目录体系 A系初稿已征求意见 [1] - 商保目录下可细分甲乙丙类 甲类全部费用纳入报销 乙类需患者自付部分 丙类商保不支付但需控费 [4] - 当前商保目录与药企协同存在信息不对称 建议建立药企 保司 医院多方联动机制 形成闭环管理 [6] 创新药支付现状 - 2024年创新药市场规模达1620亿元 医保支付占比44% 个人现金支付49% 商业健康险支付仅占7.7% [2] - 创新药受DRG/DIP改革影响 医院使用受限 肿瘤特药使用强度远低于欧美 商保支付规模有限且不均衡 [3] - 创新药企对商保期待较高 认为商保能助力研发 但政策堵点仍需解决 [4] 医保商保协同机制 - 建议构建医保商保一站式结算机制 通过统一平台实现数据实时共享 制定统一数据标准确保系统兼容 [6] - 医保强调"保基本" 商保需分层考虑：医保已有替代药物 医保未覆盖药物 非刚性需求药物的不同策略 [5] - 发达地区与中西部存在区域差异 监管采取差异化策略 允许发达地区先行探索创新模式 [7] 行业挑战与机遇 - 人口老龄化加剧 医疗需求提升 医保基金压力增大 发展商业健康险成为社会共识 [2] - 集采和国谈降费分成三部分：患者让利 医疗服务提价 创新药支持 但创新药分配比例有限 [3] - 商业健康险是降低个人支付比例最可行路径 需与基本医保形成互补 保障目录外高值医疗费用 [3]

会议背景 - 会议主题为"加强医保和商保的有效衔接，支持创新药械发展"，由多家权威机构联合主办并获多家跨国药企支持 [1][3] - 汇聚中央/地方医保局领导、政策专家、保险行业代表及药械产业代表，探讨多层次医疗保障制度协同与创新药械发展路径 [3] 政策与制度思考 - 熊先军教授提出多层次医疗保障体系需厘清基本医保制度边界，商保应聚焦补充功能如提升服务效率与就医体验 [5] - 上海通过"28条"政策实践"基本医保+商业保险"组合支付模式，实现产业发展、支付效率提升和患者受益三重成效 [6] 国际经验借鉴 - 新加坡通过差异化药品目录设计覆盖从基本药物到癌症特药，形成保障梯度，为国内医保商保衔接提供参考 [8] - 国际经验显示以疗效为核心的支付机制可优化风险共担与药品性价比，惠民保在国内创新支付中已取得进展 [9] 多元支付机制讨论 - 圆桌论坛强调需清晰划分"基本保障—普惠商保—市场化商保"层级，推动政策联动性与支付方式多元化 [13] - 嘉宾指出商保应差异化发展，构建政府引导、数据驱动、产业协同的生态以提高参保人获得感 [17] 行业协同与未来展望 - 会议认为当前是政策推动、地方试点与市场探索的三轮驱动交汇点，创新药械准入环境持续优化 [20] - 医疗、医保、医药三方深度联动将成为推动高值创新药械可及性、可负担性和可持续性的关键 [20][21]