惠民保产品发展格局调整 - 国家金融监督管理总局发布《通知》规范城市商业医疗险业务模式 要求科学设置保险费率和差异化定价原则 [2] - 保险公司需基于疾病发生率 赔付率等历史数据科学厘定费率 并按年龄 性别 健康状况等因素进行责任分级或费率分组 [2] - 2024年惠民保参保人次达1 71亿 保费规模200亿元 覆盖30个省份 平均运营时间3 6年 [3] 行业发展趋势与建议 - 惠民保运作模式将逐步向商业健康险过渡 需整合优质资源提高参保率 企业团体参保模式可借鉴 [4] - 需关注"带病体"参保探索 慢病人群可通过精细管理获得保障 原研药集采后供给问题需解决 [4] - 创新药品目录制定应促进利益相关方建立分配机制 而非单纯价格比拼 [4] 产品创新方向 - 差异化定价利好保险公司 高风险年龄人群保费略高 18岁以下人群可低至百元内 [3] - 需持续设计"带病体"保险产品 扩大"特药"保障范围 提升患者服务体验 [3] - 将探索"癌症复发险"保障 纳入更贴合适应症和临床路径的创新药 [5][6] 产业合作建议 - 加强药企与保司合作 开发"药品+保险+服务"一体化产品 实现风险共担 [5] - 建立以临床价值为核心的商保创新药械目录遴选机制 完善动态调整 [5] - 探索按疗效支付 按节点支付等创新支付方式 提升支付效率和可持续性 [5]

政策导向 - 国家金融监督管理总局发布《通知》，提出"强化产品管理，规范精准定价"等六点要求，强调遵循风险对价原则实现差异化定价 [2] - 《通知》明确"惠民保"商业属性，要求坚持市场化、法治化原则，保险公司自主经营，群众自愿投保，防止"类社保化" [6][7] - 政策支持保险公司探索差异化定价机制，倡导按"风险对价"原则设计产品，引导不同健康风险人群承担相应保费责任 [9] 市场现状 - "惠民保"定位于基本医保补充保险，采用商业化运作模式，2020年迎来爆发式增长但近两年增量回调 [3] - 截至2024年10月31日，全国共推出298款地方性"惠民保"产品，134个地市正常运营，较2023年正常运营产品由211款减少为199款 [3] - 目前多数产品采取统一费率模式，如广州"穗岁康"180元/人/年，深圳"惠民保"88元/人/年 [8] 产品创新 - 德州"惠民保"2025年度已尝试差异化定价：0-59周岁79元/人/年，60周岁以上99元/人/年 [8] - 部分地区推出升级版产品，如"江苏医惠保1号"升级版258元/年，较基础版贵100元 [11] - 差异化定价有望优化参保结构，推动保险公司提升数据积累和风控建模能力 [9] 行业规范 - 《通知》要求不得搞低价无序竞争，禁止垄断性销售，不得预设赔付率或设置基金池 [11] - 共保体需建立集体决策机制，主承保公司需共享承保及理赔明细数据 [11] - 监管将加强可行性论证和风险评估，条件不成熟地区不宜盲目跟风 [12] 专家观点 - 朱俊生教授指出当前产品存在保障责任不清、定价基础薄弱、高度同质化等问题 [4] - 差异化定价是推动可持续发展的关键机制创新，可遏制逆向选择问题 [9] - 明确商保与社保边界有助于优化保障结构，推动多层次医疗保障体系建设 [12]

《通知》首先强调了城市商业医疗险的普惠性定位，要求保险业坚持以人民为中心的发展思想，围绕人 民群众的优质医疗保障需求，优化城市商业医疗险产品供给，及时将医疗新技术、新药品、新器械应用 纳入责任范围，提供覆盖广泛、公平可得、保费合理、保障有效的保险服务。要努力扩大城市商业医疗 险的惠及面，推动商业医疗保险可及可信、可保可赔、可感可知。 在坚持普惠性同时，城市商业医疗险也应当遵循市场化、法治化原则。《通知》指出，坚持保险公司自 主经营，人民群众自愿投保。各公司要按照商业保险的基本原则和客观规律开展业务，坚持保费收取与 保障程度相适配、扩面提质与商业可持续发展相结合，以规范经营和诚信服务促进业务健康发展，不断 提升保险消费者满意度。各地保险业协会要发挥自律组织作用，加强健康保险宣传和政策解读，塑造可 信赖、能托付、有温度的保险业良好形象。 在产品定价方面，《通知》提到，保险公司应当围绕目标客户需求，合理拟定城市商业医疗险的保险责 任、责任免除等重要条款内容。要根据充分可靠的疾病发生率、赔付率、费用率等历史数据，科学厘定 保险费率，并在产品精算报告中详细列示。要遵循风险对价原则，实现差异化定价，原则上应当基于不 同群 ...

监管新规核心内容 - 金融监管总局发布《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》 要求惠民保突出普惠定位 坚守商业属性 遵循保险规律 规范精准定价 [1] - 强调保险公司自主经营 人民群众自愿投保 遵循市场化法治化原则 保费收取与保障程度相适配 扩面提质与商业可持续发展相结合 [2] - 要求不得搞低价无序"内卷式"竞争 不得进行垄断性排他性销售 不得预先设定赔付率或设置基金池 [4] 产品定价机制改革 - 要求基于不同群体年龄 性别 健康状况等因素进行责任分级或费率分组 实现差异化定价 [1] - 保险公司应根据疾病发生率 赔付率 费用率等历史数据科学厘定费率 并在精算报告中详细列示 [2] - 专家指出分级定价可优化风险池结构 通过健康体低费率 带病体高费率实现风险与成本匹配 [3] 产品服务优化方向 - 要求及时将医疗新技术 新药品 新器械应用纳入责任范围 提供覆盖广泛 公平可得 保费合理 保障有效的服务 [1] - 强调提升产品和服务的多样化水平 确保可及可信 可保可赔 可感可知 [1][2] - 各地保险业协会要加强健康保险宣传和政策解读 塑造可信赖能托付有温度的行业形象 [2] 行业运营规范要求 - 保险总公司需加强对分支机构在不同地域开展业务的统筹管理 确保各环节符合内控要求 [4] - 采用共保方式开展业务的 应当自愿联合 不得排除或限制竞争 不得设置不合理或歧视性条件 [4] - 不得对已签订的保险合同赔付条件进行当年调整 [4] 行业发展意义 - 惠民保具有投保门槛低 保费低 保额高等特点 满足人民群众多层次多样化健康保障需求 [1] - 新规旨在明确普惠定位与商业属性的平衡方向 推动行业可持续发展 [4] - 通过规范定价 优化产品供给 助力多层次医疗保障体系完善 [4]