穗岁康2025年上半年理赔数据 - 2025年上半年赔付金额达2.4亿元，5.9万人次获赔，人均赔付1.4万元 [1] - 广州全市超2700家定点医疗机构支持"一站式"结算，实现与医保同步结算 [1] - 上半年"一站式"结算获赔案件达5.7万件，占理赔案件数的97% [1] 穗岁康特色保障项目 - 2025年新增辅助生殖费用补偿待遇，累计赔付261人次，单人最高累计赔付3431.6元 [1] - 未成年人住院津贴共赔付111人次，赔付金额2.1万元 [1]

政策导向 - 国家金融监督管理总局发布《通知》，提出"强化产品管理，规范精准定价"等六点要求，强调遵循风险对价原则实现差异化定价 [2] - 《通知》明确"惠民保"商业属性，要求坚持市场化、法治化原则，保险公司自主经营，群众自愿投保，防止"类社保化" [6][7] - 政策支持保险公司探索差异化定价机制，倡导按"风险对价"原则设计产品，引导不同健康风险人群承担相应保费责任 [9] 市场现状 - "惠民保"定位于基本医保补充保险，采用商业化运作模式，2020年迎来爆发式增长但近两年增量回调 [3] - 截至2024年10月31日，全国共推出298款地方性"惠民保"产品，134个地市正常运营，较2023年正常运营产品由211款减少为199款 [3] - 目前多数产品采取统一费率模式，如广州"穗岁康"180元/人/年，深圳"惠民保"88元/人/年 [8] 产品创新 - 德州"惠民保"2025年度已尝试差异化定价：0-59周岁79元/人/年，60周岁以上99元/人/年 [8] - 部分地区推出升级版产品，如"江苏医惠保1号"升级版258元/年，较基础版贵100元 [11] - 差异化定价有望优化参保结构，推动保险公司提升数据积累和风控建模能力 [9] 行业规范 - 《通知》要求不得搞低价无序竞争，禁止垄断性销售，不得预设赔付率或设置基金池 [11] - 共保体需建立集体决策机制，主承保公司需共享承保及理赔明细数据 [11] - 监管将加强可行性论证和风险评估，条件不成熟地区不宜盲目跟风 [12] 专家观点 - 朱俊生教授指出当前产品存在保障责任不清、定价基础薄弱、高度同质化等问题 [4] - 差异化定价是推动可持续发展的关键机制创新，可遏制逆向选择问题 [9] - 明确商保与社保边界有助于优化保障结构，推动多层次医疗保障体系建设 [12]

穗岁康项目概况 - 作为广州市政府唯一指导的城市定制型普惠保险，"穗岁康"采用"政府指导、商业运作"模式，具有政府公益性质，是基本医保的有效补充保障 [3] - 试点以来累计覆盖超1828万广州参保群众，截至2025年5月底累计赔付79.9万人次，总赔付金额达23.4亿元，单笔最高获赔336.9万元 [1][3] - 2025年新增赔付229人次，赔付金额10.3万元，其中辅助生殖待遇赔付86847.7元（72人受益），未成年人住院补偿赔付16590元（76人受益） [1][3] 穗新保产品创新 - 医保部门指导6家保险公司推出"穗新保"系列产品，国寿率先上线"穗新保·国寿创新药械保"，定向纳入12项创新药械，突破基本医保目录限制 [1][4] - 产品面向28天至60周岁连续3年参保"穗岁康"未获赔人群，年保费69元可获120万元医疗保障，支持医保个账缴费且不限既往症/职业 [4] 市场推广成效 - 通过"产品介绍+互动问答"形式开展分享会，强化市民对普惠型健康保险的认知，推动健康保障覆盖面持续扩大 [3]

普惠保险政策背景与战略定位 - 国家大力推进普惠金融与消费升级战略，国务院发布《关于做好金融"五篇大文章"的指导意见》为金融业服务实体经济指明方向 [2] - 普惠保险作为普惠金融重要组成部分，具有独特保障功能和社会价值，为民生福祉和高质量发展注入动能 [2] - 中国人寿践行"金融为民"初心，构建多层次医疗保障"广东模式"，打造民生保障"国寿样本" [2] 全生命周期普惠保险服务体系 - 公司建立覆盖全生命周期的综合金融保险服务体系，包括新生儿"落地保"、银发族"安康护"、新市民"安心保"等产品 [4] - 大病保险覆盖8地市近3200万居民，惠民保服务17地市超3500万人次，理赔实现"秒级到账" [4] - "穗岁康"累计参保1400万人次，赔付70万人次金额超20亿元，"大爱无疆"项目投保率达45.78% [6] - 个人养老金业务年度保费规模达1.5亿元，"银龄安康行动"覆盖92%老年群体，累计赔付23亿元 [7] 创新产品与专项保障计划 - 创新计生家庭"政策+商业"双轨保障体系，覆盖1262万户次家庭，赔付超12亿元 [7] - "邑康保"为重度失能人群提供每月500元照护金，全国落地80个长期护理保险项目覆盖4400万人 [8] - "她健康 粤幸福"工程构建三层保障网，2024年惠及60万城乡妇女，总保额60亿元 [9] 乡村振兴与数字化服务 - "绿丝带"乡村振兴项目通过"1+5+5"帮扶举措，获评2024年普惠保险典型案例 [10] - 近三年捐赠项目130个，覆盖430万人次，总保障金额2400亿元，村居网格驻点覆盖率达90% [11] - 数字化转型实现38秒快速理赔，建成覆盖2.5万个村居的数字化平台，电子化投保率100% [12] 大湾区发展规划与服务升级 - 公司紧扣大湾区发展规划纲要，加速产品迭代与服务升级，打造普惠保险高质量发展标杆 [13]

普惠金融与普惠保险概述 - 普惠金融旨在为中小企业、农民、城镇低收入人群等特殊群体提供可负担的金融服务 [1] - 普惠保险作为普惠金融的重要组成部分，承担满足多层次保障需求和引领保险业高质量发展的使命 [1] - 广东省作为经济总量领跑全国的省份，是普惠金融需求热土和创新实践高地 [1] 普惠保险政策发展 - 2015年《政府工作报告》首次提出大力发展普惠金融 [2] - 2016年国务院发布《推进普惠金融发展规划（2016—2020年）》，提出发挥保险公司保障优势 [2] - 2023年10月国务院明确农业保险、普惠型人身保险及养老保险为普惠保险三大基本领域 [2] - 2024年6月国家金融监督管理总局发布《指导意见》，计划五年内建成高质量普惠保险体系 [3] 广东国寿普惠保险业务实践 - 2024年广东国寿总保费648亿元，为超1亿客户提供26.66万亿元保障，赔付50亿元 [5] - 覆盖1388万老年人、114万适龄妇女、203万计生家庭成员，提供2.12万亿元风险保障，累计赔付4.15亿元 [5] - 健康险业务为936万客户提供5.7万亿元保障，赔付24.5亿元 [5] - 小微企业保障项目覆盖4.3万家企业、400万人，保费3.81亿元，赔付超2.5亿元 [5] - "银龄安康行动"覆盖92%老年人，较开办之初增长77个百分点，累计赔付23亿元 [5] - 组建2800人民生服务专员队伍，开设老年人理赔绿色通道，累计提供5.3万人次上门服务 [6] 城市定制型商业医疗保险（惠民保） - 近三年为广东17地市超3500万人提供保障，累计赔付155.72万人次、15.92亿元 [7] - 打造广州"穗岁康"、珠海"大爱无疆"、江门"邑康保"等品牌矩阵 [7] - 珠海"大爱无疆"累计投保590万人次，2024年覆盖率45.78%，累计赔付7.74亿元，个人最高赔付133.2万元 [7] - "爱健康"行动累计动员30万人参与癌症筛查，发现2万例高风险案例，确诊145例癌症，节省医疗费用4200万元 [8] 多元化普惠保障计划 - 推出"她健康•粤幸福"、"仁军保"退役军人帮扶、"暖新计划"、"爱童行"等专项计划 [8] - 佛山"宝宝托护险"护航计划等覆盖多元人群需求 [8]

普惠保险发展现状 - 保险行业积极参与政府主导的普惠保险项目，提供买得到、买得起的保险服务，助力民生保障[1] - 全国多地推出城市定制型商业医疗保险（"惠民保"），具有政府指导、投保门槛低、保费低、保额高的特点[2] - 2024年中国人寿新增承保老年群体1.4亿人次，乡村人口人身保险新增承保2.7亿人次、赔付463万人次158亿元，学生群体保险惠及超7000万少年儿童[3] 普惠保险覆盖范围 - "穗岁康"等产品不限既往症、不限年龄，自费药品报销不限病种范围，实现低门槛、广覆盖[2] - 江门市"银龄安康"项目全面覆盖60周岁以上老人，累计赔付12.8万人次，赔付金额超1.16亿元[4] - 保险公司通过智能投保、全流程无人工理赔等技术提高效率，2024年智能化审核赔案超1700万件，个人线上理赔使用率96.7%[7] 普惠保险定价机制 - 多地"惠民保"年保费在200元左右，特定人群产品年保费不足50元[4] - 浙江省要求"浙里惠民保"资金赔付率达90%以上，珠海市"大爱无疆"项目运行成本不超过总保费的8%[5] - 保险公司通过科技赋能降低运营成本，确保普惠保险"买得起"[4] 普惠保险可持续发展 - 面临"死亡螺旋"风险，即健康人群退出导致高赔付人群比例上升[8] - 珠海国寿通过癌症筛查等附加服务增强产品吸引力，4年多累计动员28万人参与筛查，发现1万例高风险案例[8] - 多地"惠民保"实施补充赔付机制，如绍兴"越惠保"对报销不足100元的补足至100元，广州"穗岁康"计划开展"二次补偿"[9] 普惠保险运营模式 - 采取政保合作模式，由政府指导、保险机构运作[2] - 部分地方政府出资统保，减轻百姓负担、扩大保障面[4] - 保险公司需强化产品定价回溯分析，加大长周期评估考核力度，促进长期健康发展[9]

惠民保产品发展现状 - 穗岁康作为广州市专属惠民保产品，自2020年12月推出以来累计参保超1471万人次，保费超26亿元，累计赔付75.5万人次，赔付支出21.4亿元[2] - 穗岁康参保门槛低、保障水平高，不限户籍、年龄、既往病史，与医保系统衔接实现一站式结算[2] - 穗岁康累计赔付港澳投保居民332.2万元[2] - 江门市邑康保已覆盖照护服务定点机构50家，享受照护服务保险金待遇人次超5.63万，待遇支付金额约2480万元[3] - 珠海大爱无疆项目累计节省医疗健康费用约4200万元[4] 普惠保险服务创新 - 江门市创新推出医养结合的邑康保，为重度失能老年人提供每人每月500元照护服务保险金[3] - 珠海大爱无疆项目实施"防癌卫士"等四个管理服务项目，提供肿瘤、慢性病等患病风险监测评估和早期诊断[4] - 广州市银龄安康行动累计参保超过1836万人次，累计赔付超过28万人次，累计赔付超过3.7亿元[6] - 中国人寿在广州市2800多个社区建立驻点服务工作站，在江门市1330个村居设立政策性保险驻点固定服务窗口[6] 普惠保险业务布局 - 中国人寿已承办200多个大病保险项目、80个长期护理保险项目和130多个城市定制型商业医疗保险项目[7] - 2024年公司新增各类承保老年人群体1.4亿人次[7] - 公司专门出台发展普惠保险的具体方案，在组织架构、管理机制、考核政策等方面更加健全[7] - 广东省分公司推出"重大疾病一日赔"等理赔服务，利用科技手段简化理赔流程[8] 普惠保险发展建议 - 应通过强化保险知识科普、创新宣传手段等方式加强对普惠保险的宣传推广[9] - 建议深化政企合作，加大政策支持、税收优惠力度[9] - 应加强多方合作为普惠保险发展提供数据支持[9]

普惠保险政策与定位 - 国家政策明确普惠保险"三大支柱"为普惠型人身保险、农业保险、养老保险，目标为"十四五"末建成高质量普惠保险体系[3] - 普惠保险核心在于"普"（覆盖弱势群体）和"惠"（保障公平可得、保费合理、理赔便捷）[3] - 普惠保险是保险行业政治性、人民性的重要体现，功能包括经济补偿、资金融通、社会管理等[3] 普惠保险发展现状 - 2024年中央财政拨付农业保险保费补贴547亿元，农业保险保费规模达1521亿元（同比+6%），覆盖1.47亿户次农户，风险保障超5万亿元[4] - 中国人寿2024年承保新市民、残疾人等群体保单超2.5亿件，覆盖2.7亿农村人口及新增1.4亿老年人[4] - 广东成为普惠保险创新"试验田"，覆盖农民、残疾人、老年人、外来务工者及慢病人群等多群体[5] 创新模式与典型案例 - "惠民保"模式实现"政府指导、商业运作、普惠为民"，代表项目包括广州"穗岁康"（累计参保1828万人次，赔付22.8亿元）、珠海"大爱无疆"（累计投保590万人次，赔付7.74亿元）、江门"邑康保"（服务320万人次，赔付2.5亿元）[6][7] - "穗岁康"特色为"四不限"（年龄、病史、病种、药品），单例最高赔付达百万元[7][8] - 珠海"大爱无疆"创新重大疾病定额现金补偿机制，江门"邑康保"结合医疗保障与长期照护服务[7] 运营优化与科技赋能 - 中国人寿在广东组建民生服务专员队伍，设立476家"三农"服务点和100家综合金融服务站[11] - 通过智能投保、全流程无人工理赔等技术手段降低运营成本，提升服务响应速度[11] - 深化政企合作，承办大病保险、长期护理保险等政府委托项目，建立多元协作机制[11] 未来发展方向 - 需补齐服务触达（农村/边远地区）、运营效率（理赔风控成本）、协同治理（政企社资源整合）三方面短板[9] - 推动普惠保险与基本医保、商业健康险等多层次体系衔接互补，拓展至长期护理保险、职业伤害保障等领域[11] - 强化科技支撑实现标准化、规模化发展，完善顶层设计促进政企协同[12]