行业赔付规模与职能转变 - 2025年行业整体赔付规模持续扩容，中国人寿寿险理赔总金额突破1004亿元，同比增长10%；新华保险赔付总金额达147亿元，日均赔付4029万元；泰康人寿全年赔付96亿元；富德生命人寿理赔总金额达38.18亿元 [1] - 商业保险的职能正在发生转变：医疗险正从低频工具向高频的日常支付手段演变，科技赋能使得理赔全流程时效大幅提速，险资在服务国家战略与实体经济中的“稳定器”作用愈发凸显 [1] 医疗险赔付趋势与结构 - 医疗险呈现高频、小额特征，已逐渐占据保险服务主流份额，商业保险与居民日常就医支付环节融合度加深 [3] - 富德生命人寿全年35.11万件理赔案件中，医疗险理赔案件以31.97万件占据91.06%的份额；中汇人寿医疗类案件赔付件数最多，件均赔付金额为0.37万元 [3] - 恶性肿瘤是重疾赔付的头号风险，富德生命人寿数据显示其理赔占比高达69.84%；女性重疾出险概率略高于男性，中汇人寿报告指出女性重疾前五大风险疾病占比为73.97%，富德生命人寿数据显示女性重疾出险概率为55.35% [3] 家庭保障配置与先进疗法覆盖 - 家庭保障存在结构性错配，45岁至59岁人群在重疾出险数据中占比高达55.48%，但件均赔付金额仅为9.71万元；相比之下，0—17岁未成年人组的件均赔付达到21.71万元 [4] - 保险理赔对先进疗法的覆盖范围正在扩大，新华保险2025年全年对CAR-T、质子重离子等先进疗法赔付超2000万元，并推出了将专业护理服务纳入保障范围的商业护理保险 [4] 科技赋能与理赔效率提升 - 行业通过加大人工智能与大数据技术投入推动核心业务全流程智能化，泰康在线全年处理案件总量超2.5亿件，平均每0.1秒即可处理完成一笔赔案，其理赔自动化率已达97%，承保自动化率高达99% [6] - 中国人寿寿险通过无纸化理赔改革，完成超5121万件理赔，占比超80%，且超75%的赔案可在资料齐全后1小时内到账 [6] - 富德生命人寿“直赔”系统已对接37家医院，实现客户出院当日结算时直接获赔；中国人寿寿险理赔直付服务全年服务817万人次，其中“出院即可赔”一站式结算服务覆盖530万人次 [6] 智能化风控与专项服务提速 - 中国人保财险利用物联网技术对13类设备进行自动预警，并通过技术手段辅助养殖户快速理赔 [7] - 中国人寿寿险针对重疾客户开通“重疾一日赔”绿色通道，2025年服务客户23.4万人次；新华保险将5000元以内小额医疗险的理赔平均时效缩短至0.5天，全部案件中有17%的赔案在1小时内到账；富德生命人寿全年案均索赔支付周期缩短至1.17天，件均审核时效仅为0.36天 [7] 服务国家战略与实体经济 - 保险业通过产品创新深度融入国家重点领域，中国人保财险针对科技自立自强推出全周期保险产品，为4万户企业的6万件专利提供风险保障，并在航空航天等新产业赔付11亿元 [9] - 在绿色转型领域，中国人保财险新能源车赔付金额超432亿元，并推广低碳修复技术，减少更换261万件配件 [9] - 在乡村振兴方面，中国人寿寿险2025年服务乡村人口超454万人次，理赔金额超158亿元；新华保险为乡村人群赔付33亿元，惠及38.7万人次 [9] - 中国人保财险在全国建立40个农业风险减量服务中心、52个农业风险减量示范园、对接3213个气象站，其粮食作物赔付达133亿元，禽畜赔付190亿元；平安产险为1098万农户提供4559亿元风险保障，支付赔款超81亿元，受益农户超236万户 [9][10] 应对老龄化与重大灾害 - 保险业加快适老化服务，中国人寿寿险服务老年阶段投保客户超1517万人次，理赔金额超113亿元；中国人保财险对200多个网点进行适老化改造，为27万名老年人提供定制化线上理赔服务，长护险赔付超21亿元 [10] - 在应对重大灾害时，富德生命人寿2025年累计启动应急理赔服务31次；中国人保财险全年应对244起自然灾害和突发事件，启动公司大灾理赔应急响应39次，支付大灾赔款超130亿元；泰康在线利用动态风险监测系统，全年发送灾害预警短信超64万条 [10]

行业整体赔付规模与职能转变 - 2025年行业整体赔付规模持续扩容，多家公司披露具体数据：中国人寿寿险理赔总金额突破1004亿元，同比增长10%[1]；新华保险赔付总金额达147亿元，日均赔付4029万元[1]；泰康人寿全年赔付96亿元[1]；富德生命人寿理赔总金额达38.18亿元[1]；平安产险单笔最高赔付金额达2.77亿元[1] - 商业保险的职能正在发生转变：医疗险正从低频工具向高频的日常支付手段演变，科技赋能使得理赔全流程时效大幅提速，险资在服务国家战略与实体经济中的“稳定器”作用愈发凸显[1] 医疗险赔付趋势与疾病风险 - 医疗险呈现高频、小额特征，与居民日常就医支付融合加深：富德生命人寿全年35.11万件理赔案件中，医疗险理赔案件达31.97万件，占比91.06%[3]；中汇人寿医疗类案件赔付件数最多，件均赔付金额为0.37万元[3] - 重疾赔付中，恶性肿瘤是头号风险：富德生命人寿数据显示，恶性肿瘤理赔占比高达69.84%[3] - 重疾风险存在性别差异：女性重疾出险概率略高于男性，中汇人寿报告指出女性重疾前五大风险疾病占比为73.97%，甲状腺恶性肿瘤高发[3]；富德生命人寿数据显示女性重疾出险概率为55.35%，恶性肿瘤主要与甲状腺、乳腺相关[3]；男性群体则需重点警惕急性心肌梗死和肺癌[3] 家庭保障配置与先进疗法覆盖 - 家庭保障存在结构性错配，中年“顶梁柱”群体保障缺口突出：富德生命人寿报告显示，45岁至59岁人群在重疾出险数据中占比高达55.48%，但件均赔付金额仅为9.71万元[4]；相比之下，0-17岁未成年人组的件均赔付达到21.71万元[4] - 保险理赔对先进疗法的覆盖范围正在扩大：新华保险2025年全年对CAR-T、质子重离子等先进疗法赔付超2000万元[4]；中国人寿寿险通过扩大保障范围提升了理赔服务品质[4] 科技赋能与理赔效率提升 - 人工智能与大数据技术投入推动全流程智能化，显著压缩理赔时效：泰康在线全年处理案件总量超2.5亿件，平均每0.1秒处理一笔赔案，理赔自动化率达97%，承保自动化率达99%[5]；中国人寿寿险完成超5121万件无纸化理赔，占比超80%，且超75%的赔案可在资料齐全后1小时内到账[5] - 保险机构与医疗机构数据直连提升体验：富德生命人寿“直赔”系统已对接37家医院，实现客户出院当日直接获赔[5]；中国人寿寿险理赔直付服务全年服务817万人次，其中“出院即可赔”一站式结算服务覆盖530万人次[5] - 针对特定场景的专项提速：中国人寿寿险“重疾一日赔”绿色通道2025年服务客户23.4万人次[6]；新华保险将5000元以内小额医疗险的理赔平均时效缩短至0.5天，全部案件中有17%的赔案在1小时内到账[6]；富德生命人寿全年案均索赔支付周期缩短至1.17天，件均审核时效为0.36天[6] 服务国家战略与实体经济 - 服务科技创新与绿色转型：中国人保财险针对科技自立自强推出“强芯保”、“科惠保”等产品，为4万户企业的6万件专利提供风险保障，并在航空航天等新产业赔付11亿元[7]；其新能源车赔付金额超432亿元，推广低碳修复技术减少更换261万件配件[7] - 支持乡村振兴与普惠金融：中国人寿寿险2025年服务乡村人口超454万人次，理赔金额超158亿元[8]；新华保险为乡村人群赔付33亿元，惠及38.7万人次[8]；中国人保财险在全国建立40个农业风险减量服务中心、52个示范园、对接3213个气象站，粮食作物赔付达133亿元，禽畜赔付190亿元[8]；平安产险为1098万农户提供4559亿元风险保障，支付赔款超81亿元，受益农户超236万户，并推出首款农灾AI模型守护农田184万亩[8] - 加快适老化服务：中国人寿寿险服务老年阶段投保客户超1517万人次，理赔金额超113亿元[8]；中国人保财险对200多个网点进行适老化改造，为27万名老年人提供定制化线上理赔服务，长护险赔付超21亿元[8] 重大灾害应对与行业转型 - 保险企业在重大灾害与突发事件中体现“社会稳定器”作用：富德生命人寿2025年累计启动应急理赔服务31次[9]；中国人保财险全年应对244起自然灾害和突发事故，启动公司大灾理赔应急响应39次，支付大灾赔款超130亿元[9]；泰康在线利用动态风险监测系统，全年发送灾害预警短信超64万条[9] - 行业正在从单纯的财务补偿者向风险管理伙伴转型，通过医疗支付的深度嵌入、人工智能技术的全面应用以及对国家战略的主动服务，进一步巩固其在多层次社会保障体系中的基础性地位[9]

国际养老金体系经验 - 美国OASDI计划通过指数化月平均工资计发养老金以缩小收入差距 [1] - 德国法定养老保险结合“现收现付”与“个人账户”模式以增强抗风险能力 [1] - 澳大利亚超级年金计划通过立法强制雇主缴费，覆盖率超过90% [1] - 加拿大注册养老金计划（RPP）通过提供税收优惠激励企业参与 [1] - 美国IRA账户允许个人自主投资，税收递延政策吸引中高收入群体 [3] - 新加坡中央公积金（CPF）提供多元化投资选项以满足个性化需求 [3] 中国养老金改革实践 - 推进基本养老金全国统筹，以“一个蓄水池”提升资金互济共济功能，解决区域间基金不平衡问题 [1] - 探索“基础养老金+个人账户”双轨制，提高低收入群体补贴比例 [1] - 试点长期护理保险（长护险），覆盖4500万失能老人，2024年累计支出超850亿元 [1] - 推动企业年金、职业年金从“自愿”向“准强制”转型，探讨对未建立年金的企业征收额外税费 [1] - 简化管理流程以降低中小企业参与年金门槛，并结合产业政策对高新技术、绿色产业企业给予年金补贴 [1] 中国个人养老金发展 - 扩大个人养老金试点范围，提高年度缴费上限至3万元，并增加税收优惠力度 [3] - 个人养老金制度自2025年起在全国推开，采用EET模式，首月开户数突破1800万 [3] - 个人养老金制度为资本市场带来长期资金“活水” [3] - 开发“适老化”金融产品，如养老目标基金、商业护理保险等 [3] - 推动金融机构与养老服务机构联动，提供“金融+服务”的养老金融一体化方案 [3] 行业活动与论坛 - 2025银发经济高质量发展论坛暨成都老年健康发展年会以“科技赋能银铃生活”为主题在成都举行 [4][5]

政策支持与行业转型 - 上海发布"18条"措施促进商业健康保险高质量发展 提出鼓励保险机构提供多领域健康保险产品和服务 加强商业护理保险与护理服务结合[1] - 政策标志着商业健康险从"被动理赔"向"主动管理"转型的政策拐点已至 通过健康管理服务嵌入保险产品设计形成良性循环[3] - 政策促进商业健康保险与医疗、医保、医药协同发展 深化保险机构与健康产业链、生物医药行业企业合作[7] 健康管理服务升级 - 健康险产品从传统理赔延伸至全周期健康管理服务 覆盖健康到疾病再到康复的全周期[2] - 平安健康险升级"乐健康"服务体系 围绕健康保健、慢病管理、就医服务等七大模块提供全旅程健康管理[2] - 健康管理服务可帮助改善客户健康状况 降低患病风险和理赔支出 同时提高客户满意度和市场竞争力[2] 护理保险市场增长 - 截至2024年末中国60岁及以上人口31031万人占22% 65岁及以上人口22023万人占15.6% 老龄化推动护理保障需求[4] - 2023年商业护理保险保费收入627.4亿元 同比增长113.16% 在健康险中占比8.3%较2022年增加4.3个百分点[4] - 人保健康2023年护理保险保费收入36.45亿元 同比增长236.9% 占总保费收入8.1%[4] 产业协同发展 - 保险机构与药企探索集体采购药价谈判、新药上市沟通、按疗效付费等机制 提升创新药械可及性和可负担性[7] - 协同发展实现多方共赢：保险公司开发更符合需求的产品 药企拓展销售渠道 消费者获得更优质服务[7] - 理赔数据分析可发现医疗服务痛点 为药企研发提供方向 促进医疗技术创新和进步[7] 市场前景展望 - 护理保险市场在售产品153款 36家保险公司参与销售 其中健康险公司6家、人寿保险公司27家、养老保险公司3家[4] - 随着人口老龄化加剧和政策支持 护理险市场有望继续保持高速增长[6] - 商业健康险与生物医药产业协同发展将进一步深化 市场有望迎来更广阔发展空间[7]

政策目标与背景 - 促进商业健康保险高质量发展 增强保险业服务民生保障能力 提升创新药械可及性和可负担性 满足多层次健康保障需求 [1] - 推动商业健康保险成为健康保障体系重要支柱和创新药械多元支付体系重要参与方 提供更全面多元便利的健康保障 [3] 产品体系与保障内容 - 拓宽商业健康保险保障内容 丰富产品形式 加快发展商业护理保险 构建多层次产品体系 [2] - 鼓励围绕一老一小和带病体等特定人群需求研发各类健康险产品 加大特定人群健康保障力度 [2] - 支持保险公司参与医疗行为规范 加强健康管理服务能力 发挥健康管理风险减量作用 [2] 创新产品与机制设计 - 鼓励开发由用人单位参与缴费 覆盖创新药械费用保障 与基本医保同步结算的团体健康保险产品 [2] - 聚焦重点领域探索保团模式 建立创新领域风险调节机制 增厚风险控制安全垫 [2] - 探索建立监管沙盒试点机制 加强监测与分析管理 [2] 数据支持与支付创新 - 深化医疗医保与商保数据互联互通 将创新药械适配疾病及适应症范围临床试验数据作为保险公司定价参考 [2] - 支持一站式结算服务 多方支持上海保险码数字平台建设 [2] - 深化创新药械支付机制创新 畅通创新药械进医院进目录进处方 [3] 政策支持与实施保障 - 支持医疗机构合理使用创新药械 相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围 [3] - 鼓励通过税收扣减优化筹资等方式支持商业健康保险发展 [3] - 加强保险宣传引导 形成政策合力 [3]

商业健康保险政策 - 上海金融监管局联合多部门印发《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》 提出五方面18条工作措施 [1] - 政策核心目标是提升创新药械可及性 构建多层次健康保障体系 满足市民多元化需求 [1] 产品体系创新 - 拓宽保障内容 加快发展商业护理保险 构建多层次产品体系 [1] - 重点开发针对"一老一小" 带病体等特定人群的健康险产品 [1] - 鼓励开发覆盖创新药械费用保障的团体健康险 探索"保团"模式和风险调节机制 [1] 医疗数据与支付创新 - 推动医疗 医保与商保数据互联互通 将创新药械适应症和临床试验数据纳入定价参考 [2] - 支持"一站式"结算服务和"上海保险码"数字平台建设 [2] - 优化创新药械支付机制 允许相关病例不纳入按病种付费范围 [2] 产业协同发展 - 支持医疗机构合理使用创新药械 畅通"进医院""进目录""进处方"流程 [2] - 通过税收扣减 优化筹资等方式支持商业健康保险发展 [2] - 政策旨在推动商业健康险成为健康保障体系支柱和创新药械支付体系重要参与方 [2]

政策框架与目标 - 上海金融监管局联合多部门印发《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》 包含五方面18条工作措施 旨在促进商业健康保险高质量发展 增强保险业服务民生保障能力 提升创新药械可及性和可负担性 满足市民多层次健康保障需求 [1] 产品体系构建 - 拓宽商业健康保险保障内容 丰富产品形式 加快发展商业护理保险 构建多层次商业健康保险产品体系 [1] - 鼓励围绕"一老一小"及带病体等特定人群需求研发各类健康险产品 加大特定人群健康保险保障力度 [1] - 支持保险公司参与医疗行为规范 加强健康管理服务能力 发挥健康管理的风险减量作用 [1] 创新支付与保障机制 - 鼓励开发由用人单位参与缴费、覆盖创新药械费用保障、与基本医保同步结算的团体健康保险产品 [1] - 探索"保团"模式 建立创新领域风险调节机制 增厚风险控制安全垫 [1] - 探索建立"监管沙盒"试点机制 加强监测与分析管理 [1] 数据互联与平台建设 - 深化医疗、医保与商保数据互联互通 将创新药械适配疾病及适应症范围、临床试验数据作为保险公司定价参考 [2] - 支持"一站式"结算服务 多方支持"上海保险码"数字平台建设 [2] 药械支付与临床应用 - 深化创新药械支付机制创新 畅通创新药械"进医院""进目录""进处方" [2] - 支持医疗机构合理使用创新药械 相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围 [2] - 鼓励通过税收扣减、优化筹资等方式支持商业健康保险发展 [2] 政策预期影响 - 政策将进一步激发商业健康保险市场发展潜力 推动其成为人民群众健康保障体系的重要支柱 [2] - 商业健康保险将成为"新优药械"多元支付体系中的重要参与方 提供更全面、多元、便利的健康保障 [2]

政策发布 - 国家金融监督管理总局上海监管局等七部门联合印发《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》[1] 商业护理保险发展 - 鼓励保险机构加快研发适合居家护理 社区护理及机构护理等多样化护理需求的保险产品[1] - 加强商业护理保险与护理服务相结合[1] - 积极探索建立商业护理保险护理服务标准[1] 长期照护体系构建 - 持续推动商业保险年金业务发展[1] - 积极参与构建长期照护体系[1] - 不断提升长期护理服务质量和社会效益[1] 养老产业支持 - 支持养老服务产业发展[1] - 探索养老金融产品与护理保障的有效衔接[1]

文章核心观点 中国人保扎根江苏，形成全方位保险供给体系，2025年将聚焦江苏需求推动新质生产力发展，为其提供保险支撑，未来会在多方面持续发力履行保险责任助力江苏发展 [1][5] 服务科技创新和产业创新融合 - 人保财险江苏分公司围绕创新成果转化全链条强化保险服务，2024年开办6个科技领域全国首单产品，首单数量居财险系统首位，为11497家科技型企业提供超3万亿元风险保障 [1] 服务深层次改革和高水平开放 - 人保财险江苏分公司以跨境电商海外退货运费险为纽带搭建平台整合资源，2024年为百万笔跨境电商交易提供20亿元风险保障，服务覆盖多国 [1] 服务国家重大发展战略 - 人保财险江苏分公司推动农业保险“扩面、增品、提标”，开发360余款产品，2024年为295.9万户次农户提供超1000亿元风险保障，支付农险赔款39.6亿元，同比增长39.2%，惠及143.1万户次 [2] 服务人民共同富裕 - 人保财险江苏分公司通过“医保+人保”模式打造基层社保服务窗口，年保障超8600万人次；“惠民保”承保1100万人，年度支付赔款超2亿元；为58万人次新市民提供超8000亿元风险保障 [2] 人保健康江苏分公司举措 - 推动科技创新，以总部设科创试验区为契机优化服务体验，以科技赋能业务发展与升级 [5] - 促进社会共同富裕，在商业护理保险与政府长护险互融互促上发力，扩大南通“护理保”参保人群覆盖面 [5] - 降本增效，落实总公司要求优化业务结构，管控指标，强化队伍管理，提升管理能力推动争先进位 [5]