与同日发布的2025年《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》不同，商保目录里的药品不 能使用医保报销，需要消费者购买覆盖目录药品的商业健康险后享受商保理赔。广东药科大学医药商学 院副教授吴庆艳解释，商保目录相当于官方"菜单"，保险公司可免去筛选环节,直接把这19种药部分或 全部打包进健康险产品。 纳入商保目录虽不等于直接纳入医保，却能显著降低创新药进院门槛。国家医保局在发布商保目录的同 时向医疗机构发放了"三除外"护身符：不计基本医保自费率考核、不纳入集采可替代品种监测、不列入 按病种付费清算口径。南方医科大学珠江医院医疗保险事务部负责人李超解释，这意味着政策落地后， 医院敢进药、医生敢开药，患者无需再辗转院外购买。 "广州牌"保险可覆盖目录药品 新华社发表评论："首次发布医保商保'双目录'，标志着多层次医疗保障体系建设迈出关键一步，民生 药箱在保好基本的同时，还向更多元发展。"这或可理解为官方释放的一种信号：未来，基本医保仍负 责"保基本"，街坊想在看好病、用好药的同时少花钱，可给自己配置一份适合的商保。 眼下，首版商保目录还只是份"英雄帖"，尚待保险公司推出相应产品、将药品纳入保障范围。不过，老 ...

问题二：首批19种药品聚焦哪些治疗领域？ 首批纳入目录的19种药品来自18家企业，以新机制、新靶点药物为主，其中包含9个一类新药，体 现了与基本医保目录的错位发展与互补定位。涵盖CAR-T细胞治疗产品以及戈谢病、短肠综合征、神经 母细胞瘤等罕见病治疗药物，填补了当前基本医保目录的保障空白。 问题三：如何理解"三除外"原则？ 我国首版商业健康保险创新药目录（以下简称"商保创新药目录"）近日正式发布，共纳入19种创新 药品。该目录将于2026年1月1日起实施，标志着我国在构建多层次医疗保障体系方面迈出关键一步。 针对社会各界普遍关心的问题，《金融时报》记者进行了梳理。 问题一：为何设立商保创新药目录？ 我国基本医疗保险遵循"保基本"原则，旨在覆盖广泛人群的基本医疗需求。部分临床价值高、价格 昂贵的创新药，若全部纳入医保，可能对基金可持续运行构成压力。为此，国家探索建立医保与商保协 同的"双目录"机制，增设商保创新药目录，重点收录尚未纳入基本医保、但具有显著临床价值的高值药 品，通过商业健康险渠道进行费用补偿，从而缓解患者经济负担。 商保创新药目录的出台，为商业健康险参与创新药保障提供了明确的政策接口与药品范围指引 ...

编者按： 长期以来，我国创新药商业化面临着"进院难、支付难"的结构性困境，尤其是高值创新药，常常受限于 基本医保"保基本"的定位而难以纳入报销范围。此次政策组合拳的核心逻辑，在于通过明确的分工，厘 清了政府与市场的支付边界。 对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格在接受采访时指出，《商保创新药目录》聚焦超 出基本医保保障范围，但临床价值显著的创新药，作为基本医保目录的补充。两者形成了"医保保基 本、商保接高端"的分工：基本医保覆盖基础药品，商保目录则满足多元化、高层次需求，并为创新药 提供"先商保后医保"的梯度准入路径。 具体而言，新版基本医保目录继续发挥"压舱石"作用。2025年医保目录新增114种药品，谈判/竞价成功 率高达88.19%，创下近七年新高。新增药品中，50种为1类创新药，重点覆盖肿瘤、慢性病、罕见病等 领域。调整后的目录内药品总数增至3253种，其中西药1857种、中成药1396种，极大地提升了重点领域 的用药保障水平。 与此同时，首版《商保创新药目录》则精准承接了基本医保"溢出"的高端需求。首批商保目录共纳入19 种药品，涵盖了CAR-T疗法、神经母细胞瘤和戈谢病等罕见病特效药以 ...

2025年全国医疗保障工作会议核心观点 - 会议于2025年12月13日召开，总结“十四五”医保工作并部署2026年工作，核心方向是优化集采政策、推动多层次医疗保障体系发展、支持医药产业创新 [1][2] 支持商业健康保险发展 - 国家医保局将支持商业健康保险与基本医保衔接互补、差异化发展 [2] - 积极落地商保创新药品目录，鼓励商业健康保险将更多基本医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围 [2] - 鼓励商业健康保险机构扩大对创新药的投资规模，以促进创新药研发 [2] - 在确保数据安全和个人授权基础上，为商保产品提供“医保 + 商保”一站式清分结算服务，提高核赔效率 [2] - 协同健全职工医疗互助制度，推动慈善资源与救助需求精准匹配 [2] 推动生育保险和长期护理保险发展 - 推动将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围 [2] - 合理提升产前检查医疗费用保障水平，力争全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付” [2] - 将适宜的分娩镇痛项目按程序纳入基金支付范围 [2] - 全面实现生育津贴按程序直接发放给参保人 [2] - 全面推进长期护理保险制度，优化长护服务供给 [2] - 鼓励商保机构开发商业长期护理保险产品 [2] 发挥医保战略购买作用支持医药产业 - 支持引导医药产业良性竞争、差异化创新发展 [3] - 深入落实《支持创新药高质量发展若干措施》，提高创新药多元支付能力 [3] - 2026年将开展新批次国家组织药品集采和高值医用耗材集采 [1][3] - 继续推进中成药、中药饮片全国联盟采购 [3] - 基本实现国家组织集采中选药品耗材直接结算，并积极稳妥地扩大至其他产品，以提高企业回款效率 [3] - 发挥中国药品价格登记系统的多元价格发现功能，助力中国医药产业“走出去” [3]

国家医保局发布《医保基金清算提质增效三年行动计划》 - 国家医疗保障局制定《医保基金清算提质增效三年行动计划》，旨在健全医疗、医保、医药协同发展和治理机制，优化医保基金结算管理，构建与“1+3+N”多层次医疗保障体系相适应的科学结算体系，全面提高医保基金清算质量和效率，并持续赋能医药机构发展 [1] 清算提速目标与范围 - 计划要求推进清算提速，自2028年起，实现每年3月底前完成上一年度的医保基金清算 [1] - 目标使清算资金占年度医保基金拨付的3%左右，并推进季度清算等创新模式 [1] - 鼓励有条件的地方探索将大病保险资金和医疗救助基金等纳入清算提速范围，并逐步缩短异地就医费用清算周期 [1] 按病种付费清算的优化措施 - 将按病种付费相关工作分解到平时，注重日常沟通协商和争议处理，以减少矛盾积压 [2] - 利用特例单议、意见收集反馈、谈判协商、数据工作组等工作机制，完善审核反馈渠道 [2] - 重视并提升医疗机构、医务人员在清算中的参与度，促进医保和医疗数据共享共通，以提高医药机构对清算工作的认可 [2] - 严格履行定点服务协议，及时足额向定点医药机构拨付协议约定的医保资金，不得拖欠医药费用 [2] 试点示范与推广 - 鼓励充分发挥试点的典型示范和辐射带动作用，要求试点地区的清算进度快于全国平均进度 [2] - 各省原则上推荐2个左右的统筹地区作为试点，其中至少1个开展季度清算，并支持有条件的省份进行全省试点 [2] - 鼓励直辖市全面推进试点，以提前完成清算任务 [2] - 国家医保局将加强对试点的指导和支持，及时总结经验，形成并推广可复制的做法，以推进目标任务的全面实现 [2]

行业政策动态 - 2025年国家医保药品目录及首版商业保险创新药目录首次同步发布，标志着多层次医疗保障体系建设迈出关键一步 [1] - “双目录”模式旨在平衡普惠公平与多元选择，兼顾用药可及性与产业创新动力 [1] - 该模式坚守基本医保“保基本”原则，避免高价药对基金池造成冲击，同时为高值创新药开辟新通道 [1] 行业影响与机制 - “双目录”双轨协同机制保护了企业研发创新药的积极性 [1] - 未来需打破基本医保与商业保险的数据壁垒，并探索建立“医保+商保”一站式结算 [1] - 政策目标在于更好发挥医保托底、商保扩容的作用，让超过14亿人的生命健康得到更好保障 [1]

"一年最低几十元，可享受百万元保障。"这一宣传语早已传遍大街小巷。自2020年以来，惠民保已从深 圳蔓延至全国上百个城市，并迅速成为普惠金融与健康中国交汇点上的现象级产品。惠民保可以对动辄 数十万元的特药费用、高额自付医疗费用进行补充报销，承载了无数家庭对"看病贵"难题纾解的期望。 热潮之下，一系列关乎其"生命力"的根本性问题也逐渐浮出水面：在政府"指导"与保险公司"承办"的混 合模式下，如何确保项目的长期稳健运行？当最初的投保热情褪去，如何应对可能出现的参保率"瓶 颈"与"死亡螺旋"风险？这块旨在补齐多层次医疗保障体系短板的"关键拼图"，能否从一时的"爆红"走 向持续的"长红"，真正打磨成一件经得起时间与风险考验的公共产品？ 随着产品扩容，惠民保的保障内容也经历了从简单到复杂、从单一到多元的演进。 首先是"医保类费用追加保障"，对经基本医保、大病保险等报销后的政策内个人自付费用进行二次补 偿；其次是"非医保类费用补充保障"，直指医保目录外的自费项目，这是降低患者医疗负担的重要来 源；第三类则是更具创新性的"特定药品或医疗服务项目单列保障"，将一些价格高昂的抗癌药、罕见病 用药、创新药单独列出提供保障，体现了 ...

惠民保产品发展概况 - 产品定位为“城市定制型商业医疗保险”，是普惠金融与健康中国交汇的现象级产品，旨在对高额自付医疗费用和特药费用进行补充报销[1] - 产品自2020年起从深圳迅速蔓延至全国上百个城市，截至2024年底全国各类地方性惠民保产品已超过数百款，惠及上亿人次[4][5] - 其普惠性体现在极低的投保门槛（通常不设年龄、职业、健康状况限制）、亲民的保费（各地年缴费普遍在50—300元区间）以及较高的保障额度（保额普遍在40万元以上）[4] 产品保障内容演进 - 保障内容经历了从简单到复杂、从单一到多元的演进[4] - 首先是“医保类费用追加保障”，对基本医保报销后的政策内个人自付费用进行二次补偿[4] - 其次是“非医保类费用补充保障”，针对医保目录外的自费项目，以降低患者医疗负担[4] - 第三类是“特定药品或医疗服务项目单列保障”，将高价抗癌药、罕见病用药、创新药单独列出提供保障，体现了保障范围向健康服务延伸的趋势[4] 市场发展阶段与价值维度 - 市场正从“覆盖广度”向“价值深度”转变，产品已升级为多层次医疗保障的关键补充[5] - 其价值体现在三个维度：保障专业化延伸至特药、罕见病等领域；定价精细化通过年龄分层与健康评估实现；服务全周期化整合预防、干预、康复环节[5] 行业面临的挑战与风险 - 面临参保率与续保率的双重压力，低投保门槛伴生逆选择与道德风险，若定价未充分预见风险或风险准备金计提不足，易引发赔付率剧烈波动甚至失控，侵蚀承保保险公司的偿付能力[6] - 责任边界与治理结构存在模糊地带，产品处于“政府指导”与“商业化运作”交叉区域，政府在项目中的角色、基本医保与惠民保之间的支付顺序及信息共享机制尚不清晰[6] - 共保体稳定性不足，存在机构退出、责任划分模糊等问题，需建立统一的运营标准和风险分摊机制[7] - 理赔服务方面，部分异地就医、特药理赔存在流程繁琐、垫付压力大等痛点，需简化流程并加强反欺诈风控[7] 产品优化与创新方向 - 产品开发需解决同质化问题，针对老年人、慢病患者等不同人群的异质性需求设计细分版本，推动差异化与分层保障[7][8] - 产品开发需结合区域疾病谱定制保障，共保模式应升级为数据互通的协同体系[8] - 以“北京普惠健康保”为例，险企针对健康人群进一步降低医保内责任起赔金额以提升其参保体验，同时为全量参保人群提升特药赔付比例并扩展特药责任[8] 生态构建与发展路径 - 需政策制定者、监管机构、保险企业与第三方服务商协同构建“惠民保+”生态框架[8] - 需明晰政府与市场的边界，针对不同地区类型采取差异化发展策略：“均衡发展型”地区重点在于精细化管理与健康服务转型；“市场主导型”地区（如上海、深圳）可最大化激发保险公司在产品创新与服务优化上的能动性；“政府引领型”地区核心任务是将行政动员转化为“激励相容”的机制设计，并辅以保险知识普及[9] - 需将技术、制度与市场力量有机结合，利用AI等技术精准赋能，以将惠民保打磨成经得起时间考验的坚实公共产品[8][9]

文章核心观点 - 国家“双目录”（2025年国家医保目录及首版商业健康保险创新药品目录）正式落地，首次确立“基本医保+商业保险”双轮驱动的支付体系，解决了创新药商业化的核心痛点，为行业提供了新的支付路径和增长空间 [10][11] - 受访基金经理普遍认为，创新药行业第一阶段行业性估值修复已基本完成，市场驱动逻辑正从广泛的估值重估转向企业基本面的兑现阶段 [10][20] - 经过数月调整，板块估值压力得到一定释放，当前被认为是中长期资金配置的黄金窗口，但未来大幅度的板块性Beta行情可能有限，超额收益将更多来源于精准的个股选择（Alpha）[10][23][26] “双目录”政策核心变化与影响 - **首次确立双轮驱动支付体系**：“双目录”清晰界定了“保基本”与“促创新”的边界，首次确立“基本医保+商业保险”双轮驱动的支付体系 [11][12] - **医保目录调整创新药准入友好**：2025年新版医保目录新增114种药品，其中包含50种1类创新药，谈判成功率达88%，均创历史新高，体现了医保支付对“真创新”的支持 [12][13] - **商保目录破冰高价药支付**：首版商业健康保险创新药品目录纳入19种高值创新药（如CAR-T、罕见病药物），为无法进入医保的“天价药”提供了官方背书的支付出口，与基本医保形成互补 [12][14] - **谈判续约规则趋于温和**：2025年医保目录内178种谈判续约药品中，仅30种需重谈续约，平均降幅13.8%，简易续约的148种药品中仅15种降价，平均降幅8.4%，回应了市场对持续大幅降价的担忧 [13] - **解决商业化核心痛点**：“双目录”模式解决了创新药上市后因价格过高无法放量的“死亡谷”问题，构建了“阶梯式”商业化路径，有助于加速企业现金流回笼并为未来医保谈判积累数据 [15][17] 当前创新药行情阶段与驱动逻辑 - **估值修复阶段基本完成**：2025年是中国创新药板块估值重估的元年，经历了强劲反弹，目前第一阶段行业性估值修复已基本完成 [10][20] - **进入基本面兑现阶段**：市场驱动逻辑已发生质变，从广泛的估值重估转向关注企业业绩兑现，未来赢家将是能将科学创新转化为商业成功的公司 [10][20] - **核心驱动力未变**：板块的核心驱动力依然是中国生物科技公司在全球创新药产业链中地位和份额的持续提升趋势 [21] - **产业处于上行阶段**：行业仍处于上行阶段，未来一年重要临床数据读出、跨国药企为弥补“专利悬崖”加快布局，供需两端均为重要驱动因素 [19][22] - **短期处于震荡调整**：AH创新药板块在2025年1-9月大幅上涨后，自10月起持续调整，目前仍处于震荡调整阶段 [20] 板块估值与投资性价比分析 - **估值压力有所出清**：经过前期调整，医药板块尤其是港股18A和A股创新药龙头估值处于历史分位数的中低位，阶段性高估得到较好出清 [25] - **中长期配置黄金窗口**：在当前位置，板块向下空间有限，向上有业绩兑现、持续出海和流动性改善的多重弹性，被认为是中长期资金配置的黄金窗口 [23][25][26] - **整体Beta吸引力有限**：经过2-3个月调整，AH创新药指数估值略高于历史中枢，从板块整体Beta角度看吸引力不是太高 [26] - **聚焦个股Alpha机会**：期待板块再次出现大幅Beta行情可能不太现实，2026年的超额收益将更多源于精准的个股选择，需专注挖掘优质公司的Alpha机会 [10][26][29] 主要布局思路与关注方向 - **布局思路聚焦可持续成长**：投资策略转向精选个股，聚焦真正具备可持续成长能力的龙头公司，躺着买板块赚钱的时期已经过去 [29] - **关注两类投资机会**：一是关注新技术、新靶点、新分子（如体内细胞治疗、双抗），赔率较高；二是关注已初步展现全球化潜力的龙头公司 [28] - **企业特质关注多维能力**：值得关注的企业需具备研发能力、选品能力、商业化能力、战略执行力及全球竞争力，优先选择国内商业化与出海兼备的公司 [28][29] - **适应症与产业周期结合**：可自上而下选择有产业周期的创新药适应症子赛道，再自下而上选择个股，把握“适应症Beta+公司个股Alpha”的双层机会 [29] 其他值得关注的医药细分领域 - **高端医疗器械**：受益于国家“设备更新”政策及进口替代趋势，医疗影像、内镜、测序仪等领域的国产龙头值得关注 [31] - **CXO及生命科学上游**：受益于宏观利率下降及下游创新药需求拉动，医药研发外包行业经营情况开始改善 [31] - **医疗器械出海**：集采接近尾声，已在海外市场发展出第二增长曲线的医疗器械公司值得关注 [31] - **医疗服务与中药等**：医疗服务、消费医疗、中药、零售流通等领域估值预期不高，若景气度出现拐点机会不小 [31] - **AI医疗与非药创新**：2026年AI医疗是与创新药并列的兼具行业与股价趋势的大方向，脑机接口等非药创新领域未来一年可能有积极进展 [31][32]

“双目录”制度的核心意义与变化 - 首次确立“基本医保+商业保险”双轮驱动的支付体系，使“保基本”与“促创新”的边界更加清晰[14][16][17] - 2025年新版医保目录创新药准入“史上最友好”：纳入50个1类创新药，谈判成功率达88%，均创历史新高，医保支付更看重临床价值[17] - 首版商业健康保险创新药品目录“破冰”高价药：纳入19种高值药品（如CAR-T、罕见病药物），为天价药提供官方背书的支付出口，与基本医保形成互补[17][18][19] - 医保目录调整常态化：2025年目录新增114种药品，调出29种，谈判续约药品平均降幅温和（重谈续约平均降幅13.8%，简易续约平均降幅8.4%），回应了“每两年都要降价”的误解[18] “双目录”对创新药行业的影响 - 解决创新药商业化最大痛点——“死亡谷”问题：为高值创新药构建“阶梯式”商业化路径，使其可先进入商保目录，在不大幅降价前提下获得支付支持，积累临床数据和医生使用习惯[20][22] - 加速企业现金流回笼：为CAR-T等高成本疗法提供早期支付来源，帮助回笼资金投入研发，避免为进医保而“断崖式”降价[22] - 数据赋能未来医保谈判：在商保阶段积累的真实世界数据，可作为未来与医保局谈判的筹码，证明药物价值[22] - 长期推动产业发展：支付环境改善将提升行业预期回报率，进而促进研发投入，未来产出更多更好的创新药产品[21] 创新药行情当前阶段与驱动逻辑 - 第一阶段行业性估值修复已基本完成，行情进入关注企业业绩兑现的第二阶段，驱动逻辑从广泛的估值重估转向基本面落地[15][23][26] - 2025年是中国创新药板块估值重估的元年，市场对中小市值企业进行重估，板块强劲反弹，全球BD（业务发展）交易爆炸式增长验证了国内研发质量并开启新价值渠道[26] - 核心驱动力未变：中国生物科技公司在全球创新药产业链中的地位和份额持续提升，这是政策、技术、人才、产业链等多层面竞争力提升的结果[27] - 产业处于上行阶段：多个领域重要临床数据将陆续读出，跨国药企正加快研发管线布局以弥补潜在“专利悬崖”[24][27] - 当前板块状态：AH（A股和港股）创新药在经历1-9月巨大涨幅后，自10月进入持续震荡调整阶段[2][26] 板块估值与投资性价比分析 - 经过数月调整，医药板块整体估值（尤其是港股18A和A股创新药龙头）处于历史分位数的中低位，前期高估已得到较好出清[30] - 2025年是第一批Biotech（生物科技公司）整体扭亏为盈的拐点年，2026-2028年将有更多公司跨过盈亏平衡点，企业财务报表质量因重磅品种放量和海外授权款项确认而大幅改善[30] - 当前位置向下空间有限，向上有业绩兑现、持续出海和流动性改善的多重弹性，被认为是中长期资金配置的黄金窗口[28][30][31] - 板块整体Beta（市场整体波动带来的收益）吸引力有限：AH创新药指数估值略高于历史中枢，再次出现大幅Beta行情可能不现实，未来超额收益更多源于精准的个股选择（Alpha）[15][31] - 需注意精选个股：未来一年产业趋势与今年有所不同，不可刻舟求剑[31] 基金经理的主要布局思路与关注方向 - 精选个股，聚焦真正具有可持续成长能力的公司：躺着买整个板块赚钱的时期已过去，2026年超额收益将来源于精准的个股选择，看好具备研发能力、选品能力、商业化能力特质的公司[32][35] - 坚持国内商业化与出海双主线策略：优先选择两者兼备、拥有全球竞争力核心资产、商业化能力强且财务状况相对稳健的公司[35] - 关注新技术与已验证的龙头：一是关注体内细胞治疗、双抗等新技术、新靶点、新分子，这类方向一旦验证赔率较高；二是关注已初步展现全球化潜力的龙头公司[34] - 自上而下与自下而上结合：自上而下选择有产业周期的创新药适应症子赛道，再自下而上选择个股，把握适应症Beta加公司个股Alpha的两层机会[34] - 技术领域广泛关注：多抗、ADC、小分子、小核酸、多肽、细胞治疗等都值得关注，当前精力更多分配向基于细分治疗领域的管线成药性和格局分析[33] 其他值得关注的医药细分领域 - 高端医疗器械：受益于国家“设备更新”政策落地和进口替代，医疗影像、内镜、测序仪等领域的国产龙头有报表改善可能[36][37] - 医药研发外包（CXO）及生命科学上游：受益于宏观利率下降以及下游创新药需求拉动，经营情况开始改善[36][37] - 医疗器械：集采接近尾声，已在海外市场发展出第二增长曲线的公司值得关注[37] - 其他领域：医疗服务、偏消费医疗、中药、零售流通等板块估值预期或不高，如景气度出现拐点机会可能不小；非药创新如脑机接口等未来一年可能会有积极进展[37] - AI医疗：2026年医药板块中，AI医疗与创新药是两个兼具行业趋势和股价趋势的较大方向[38]