AI在医保服务中的应用 - 多地医保局接入DeepSeek大模型，提供"医保政策智能问答助手"和"医保数据精准分析助手"等功能，实现"即问即答" [2] - 杭州市医保局上线AI智能体"依保儿"，实现异地就医备案等高频业务"即问即办"，月均访问量达3.75万次 [2] - 天津医保上线智能助理"依保儿"(津津)，通过线上线下多渠道提供近百项医保服务 [3] - AI系统日均处理能力达200万次，实现"秒级响应" [2] AI在医保基金监管中的应用 - 传统人工抽查比例不足1%，面临发现难、效率低、覆盖窄等问题 [4] - 智能监管系统在全国迅速铺开，构建事前预警、事中拦截、事后分析的全流程监控模式 [4] - 国家医保局推进智能监管改革试点，2024年底前实现智能监控子系统全覆盖 [5][7] - 智能监管子系统已覆盖全国90%以上的统筹地区 [5] 大数据在医保分析决策中的应用 - 通过数据分析发现异常诊疗行为，如男性患者接受妇科类诊疗1674次 [9] - 筛查发现全国范围内药师"挂证"现象，涉及8583名药师和20701家药店 [10] - 福建省开发医保定向发布数据模块，南京建设"医保高铁"平台管理667.64亿条数据 [11] - "医保高铁"平台纳入4万多名医生和2148家医疗机构，提供DRG等关键指标分析 [11] 未来技术应用展望 - AI可优化医保基金预测模型，提高使用效率 [12] - 结合区块链技术增强医保数据透明度和可追溯性 [12] - 在慢病管理、远程医疗等领域发挥更大作用 [12]

医保定点医疗机构管理新规 准入与价格管理 - 申请医保定点的医疗机构需全面使用药品耗材追溯码，实现"应采尽采、依码结算"[2] - 检查检验服务需配备至少1名资质医技人员，严禁"挂证"行为[2] - 公立医疗机构基本医疗服务执行政府指导价，非公立机构需承诺同等价格水平且药品耗材价格不高于同地区定点机构[2] - 新纳入机构设6个月政策辅导期，期间限制异地就医结算，违规者可能延长辅导期或解除协议[2] 医疗服务与支付监管 - 严禁以医保政策为由强制患者出院或减少必要服务，院外购药原则上需计入病种付费总额[5] - 定点公立机构需通过省级集采平台采购药品耗材，非公立机构鼓励参与集采或按不超挂网价销售[5] - 医疗机构需配备必需药品或提供处方外配服务，确保电子处方流转[5] - 推进按病种付费等多元复合支付方式[4]，加强智能审核覆盖本地及异地费用[3] 特殊群体与退出机制 - 对困难群众实行单独定点保障[7]，加强精神疾病、康复患者等特殊群体住院监测[8] - 重点监控长期/高频住院、费用异常参保人，完善慢性病患者多次住院服务[8] - 建立"驾照式记分"制度，对欺诈骗保行为暂停结算或解除协议，延伸监管至医务工作者[8]

新华社北京6月24日电 题：医保定点医院"新规范"！让每一分医保钱花得更有意义 新华社记者彭韵佳、徐鹏航 守好老百姓的"看病钱""救命钱"，让每一分医保钱都花得更有意义。 国家医保局6月24日发布《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》，强调从严从实抓好医保基金监管，促进定点医疗机构提升管理服 务水平，让参保群众健康更有"医"靠。 "提高门槛"，把好定点医疗机构"入口关"—— 把好"第一道关"，通知细化定点医疗机构申报条件。申请成为医保定点的医疗机构，要按规定使用药品耗材追溯码；开展检查检验服务的，严禁 医务、医技人员"挂证"行医等。 新纳入定点医疗机构还有了"试用期"。"试用期"为期6个月，对定点医疗机构落实相关政策要求做针对性指导，如出现违反相关规定的，医保部门 应及时辅导、纠正；若出现违规问题，情节较轻的，延长6个月，延长期内整改不到位的不予续签医保协议；情节严重的，解除医保协议。 "这既有利于规范医疗医药服务行为，强化定点医疗机构合规意识和风险管理，也有利于把好'入口关'，确保新纳入医疗机构能够符合医保管理的 要求。"国家医保局医药管理司司长黄心宇说。 "规范"先行，加强定点医疗机构日常管理— ...

医保基金运行管理 - 听取市人民政府关于全市医保基金运行管理情况的报告及市人大常委会关于医保基金使用监督情况报告的意见和建议 [2] 中小企业促进法实施 - 听取市人民政府贯彻实施《中华人民共和国中小企业促进法》《湖南省实施〈中华人民共和国中小企业促进法〉办法》情况报告的审议意见研究处理情况的报告及市人大常委会的督查报告 [2] 中医药法实施 - 听取市人民政府关于贯彻实施《中华人民共和国中医药法》《湖南省实施〈中华人民共和国中医药法〉办法》情况报告的审议意见研究处理情况的报告及市人大常委会的督查报告 [2] 住宅小区物业管理 - 听取市人民政府关于全市住宅小区物业管理工作情况报告的审议意见和专题询问问题研究处理情况的报告及市人大常委会的督查报告 [2] 国有资产管理 - 听取市人民政府关于2024年度全市国有资产管理情况的综合报告 [2] - 听取关于2024年度全市金融企业国有资产管理情况的专项报告 [2] 社保基金运行管理 - 听取关于长沙市社保基金运行管理情况的报告 [2] 法治政府建设 - 听取市人民政府关于法治政府建设的专项工作报告的审议意见研究处理情况的报告及市人大常委会的督查报告 [2] 知识产权司法保护 - 听取市中级人民法院、市人民检察院、市公安局、市司法局、市知识产权局关于知识产权司法保护工作情况报告的审议意见研究处理情况的报告及市人大常委会的督查报告 [2] 征地补偿安置规定 - 听取市人大法制委关于《长沙市征地补偿安置若干规定(草案)》审议结果的报告 [3] - 书面听取市人大环资委关于《长沙市征地补偿安置若干规定(草案)》审议意见的报告 [3] - 听取市人大法制委关于《长沙市征地补偿安置若干规定（草案二次审议稿）》修改意见的报告 [3] - 表决通过《长沙市征地补偿安置若干规定》，待省人大常委会审查批准后，再公布实施 [3]

医保基金结算改革 - 泉州市医保部门推出基本医保基金即时结算模式 建立"日拨付+月结算"高效机制 通过压缩结算周期和增加拨付频次提升资金周转效率 [1] - 泉州市医保基金即时结算系统已上线运行 该模式旨在缓解定点医药机构资金压力 [1] 药械审批进展 - 上海医药普瑞巴林胶囊获泰国药监局批准 用于治疗带状疱疹后神经痛等适应症 [3] - 吉利德Yeztugo（来那帕韦）获美国FDA批准作为HIV暴露前预防药物 适用于35公斤及以上人群 [4] 资本市场动态 - 海正药业拟与辉正国际合资设立合成生物学子公司 注册资本3.5亿元 公司持股74.29% [6] - 诺唯赞拟以500万~1000万元回购股份 价格不超过30元/股 用于股权激励或员工持股计划 [7] - 天康生物控股子公司天康制药完成北交所上市辅导验收 辅导机构为中信建投证券 [8] 行业研发进展 - 百克生物流感病毒裂解疫苗（BK-01佐剂）获临床试验批准 目标人群为60岁及以上老年人 [10] - 迪哲医药舒沃哲®完成全球Ⅲ期临床患者入组 针对EGFR exon20ins非小细胞肺癌一线治疗 [11] - FDA推出"局长国家优先券"计划 可将新药审评时间从10~12个月缩短至1~2个月 [12] 业绩与监管 - 圣诺生物预计上半年净利润同比增254%~332% 达7702.75万~9414.48万元 主要因多肽原料药业务增长 [12] - 国家药监局公布5起"清源"行动案例 包括非法渠道购药等行为 其中惠州某药店被罚130万元并吊销许可证 [14]

医保参保情况 - 截至6月13日全省基本医保参保人数达952.37万人，其中职工278.86万人、居民673.51万人，综合参保率稳定在95% [1] - 全面取消就业地参保户籍限制，完善参保激励约束机制，对连续参保和零报销人员提高大病保险最高支付限额 [1] - 聚焦大学生、新就业形态人员、断保人员等群体，精准发动参保 [1] 医保基金运行 - 1-5月全省基本医疗保险（含生育保险）基金总收入82.63亿元，总支出64.51亿元，累计结余459.29亿元 [1] - 医保基金运行总体平稳，统筹基金实现合理结余 [1] 医保待遇提升 - 职工医保普通门诊待遇提高，在职人员和退休人员普通门诊年度最高支付限额分别提高到2500元和3000元 [1] - 从6月1日起生育津贴实行"即申即享"，可直接发放给参保人 [1] - 澄迈县长期护理保险试运行稳步推进，已有123名失能人员享受护理服务待遇 [1] 便民服务措施 - 试点上线"惠琼保"2025版"一站式"理赔，实现"医保+商保+自付"同步结算 [2] - 全省开通跨省联网直接结算定点医疗机构住院366家、普通门诊744家、门诊慢特病340家 [2] - 优化异地就医备案服务，上线"即申即享"，住院参保人员跨省直接结算率达99% [2]

医保基金管理专项整治进展 - 国家医保局联合八部门开展医保基金管理突出问题专项整治，查处多起案件并打击倒卖"回流药"违法行为 [1] - 7月1日起全面实施医保销售环节扫码结算以杜绝违法行为 [1] - "回流药"指已流出正规流通环节重新流入市场的药品，经药贩子回收转卖牟利，侵蚀医保基金 [1] - 部分"回流药"存在过期或储存不当情况，严重威胁公众用药安全 [1] - 已形成开药人、药贩、批发公司、医药机构等多主体勾连的非法链条 [1] 药品追溯系统建设 - 国家医保服务平台App开放"医保药品耗材追溯信息查询"功能，药店扫码可识别"回流药" [1] - 患者可扫描药品追溯码了解药品基本信息和真伪情况 [1] - 累计归集药品追溯码398.85亿条助力打击"回流药"问题 [2] - 药品追溯码是每盒药品的"电子身份证"，具有唯一性 [2] - 一盒药品追溯码只应有一次扫码销售记录，重复出现可能为假药或"回流药" [2] 监管措施与处罚 - 收售"回流药"将面临货值金额2至30倍罚款，情节严重者吊销许可证 [1] - 相关责任人可能终身禁业甚至被拘留 [1] - 出现扫码异常时建议拒绝收货并保存证据举报 [2] - 收售"回流药"可面临罚款、行政处罚等处置措施 [2] 专项行动时间表 - 2025年3月印发《关于加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域采集应用的通知》 [2] - 已开展应用药品追溯码打击药品领域违法违规问题专项行动并完成第一阶段核查 [2] - 2025年8月部署第二阶段专项核查工作 [2] - 10月至12月开展第三阶段集中攻坚行动 [2]

医保支付"驾照式记分"管理模式 - 烟台市医保局在全省率先推行将医生诊疗行为与信用评分挂钩的"驾照式记分"管理模式 扣满12分将暂停医保资格 该模式面向社会公开并重塑医保基金监管格局 [1] - 模式从医保支付环节入手 对定点医药机构相关人员实行动态精细化管理 旨在解决医保基金使用环节欺诈骗保等违法违规行为 [1] - 通过对接国家医保编码库 为全市2.2万名医保医师建立唯一"数字身份证" 实现从开单到结算全环节精准追溯责任人 [1] 智慧监管系统实施细节 - 试点药店实施药师"刷脸打卡"制度 系统自动比对考勤与处方审核记录 人证不符立即触发预警 有效杜绝"挂证药师"现象 [2] - 医师医保评分通过挂号小票向患者公开 促使医生加强诊疗规范意识 患者可像查驾照分数一样选择高评分医生 [2][3] - 稽核管理子系统与支付资格管理子系统数据联动 过度诊疗等违规行为处理结果自动推送更新医师评分 形成"业务联动+梯度惩戒"闭环机制 [2] 模式成效与未来规划 - 评分公开后医院就诊量未受影响反而提升患者信任度 栖霞市人民医院和莱州市中医医院等机构出现患者主动查阅评分现象 [2][3] - 计划将评分与职称评定 绩效考核深度挂钩 推动信用管理成为行业常态 下一步将上线更多院端场景并扩大全市覆盖范围 [3] - 系统未来拟实现与行政执法联动 追踪每笔医保支出去向并预警风险 为全国医保监管改革提供创新样本 [2][3]

海王生物重组失败及财务困境 - 公司终止与丝纺集团7.67亿元股权交易及配套定增计划，但仍寻求与国资合作[1] - 2022-2024年营收持续下滑（378 3亿元→364 2亿元→303 2亿元），归属净利润连续三年亏损（-10 27亿元/-16 9亿元/-11 93亿元）[2] - 医药商业板块营收占比超66%，2024年毛利率降至8 54%（较2019年12 22%下滑3 68个百分点）[2] 财务风险与行业背景 - 2024年应收账款达153亿元（占总资产53 2%），资产负债率三年攀升（83 14%→86 94%→90 13%）[2] - 行业受政策冲击：国家集采、区域统采导致公立医疗机构采购额减少[2] - 历史扩张埋隐患：2016-2018年通过并购投入近50亿元使营收从136亿元增至383亿元，但"两票制"后行业进入出清期[2] 行业现状与政策动向 - A股22家医药商业公司2024年收入增速仅0 27%，扣非净利润下滑9 64%；2025年Q1进一步恶化（收入-1 01%，扣非净利润-14 35%）[3] - 医保预付金制度（2024年11月出台）有望缓解医疗机构回款难题，改善流通企业应收账款压力[3] 潜在转型方向 - 引入国资可解决资金困局，同时需创新商业模式[3] - 参考同业案例：上海医药CSO业务2024年规模80亿元（+177%），九州通通过REITs盘活物流资产实现轻资产运营[4]

作为国家医保局2024年11月确定的首批试点城市，榆林通过构建"日拨付、月结算、年清算"体系，将传 统结算模式下最长30天的等待周期压缩至24小时。 "下一步将扩大试点范围，让改革成果惠及更多医疗机构和参保群众。"榆林市医保局相关负责人表示， 这项改革不仅为医院减负，更通过"真金白银"的即时兑付推动医疗资源优化配置，其"安全+效率"的双 重突破，为健康中国建设提供了可复制的基层实践样本。 "改革前医院每月垫付医保资金超1000万元，现在患者出院次日就能收到医保回款。"榆林市星元医院院 长王建睿的对比数据，道出了改革的关键成效。截至目前，全市8家试点医疗机构累计申报医保基金 5790.02万元，实际拨付2608.29万元，资金周转率提升30倍。 本报电(记者龚仕建)近日，陕西省榆林市在全国医保基金结算改革中迈出关键一步，首创"T+1"即时结 算模式，将医疗机构原本30天的医保基金结算周期压缩至1个工作日，成为全国首批实现医保资金"出院 次日达"的地区之一。这项改革不仅为医院卸下千万元级垫付压力，更通过全流程数字化重构，为全国 医保基金高效安全运行提供了"榆林方案"。 这种变革源于技术与机制的双重创新。患者出院当 ...