新版医保及商保创新药目录发布与实施 - 新版基本医保药品目录及首版商保创新药目录拟于12月第一个周末在广州线上线下同步发布，明年1月1日起正式实施 [1] - 今年目录调整中增设了商保创新药目录，将推动更多创新药进商保 [1] 目录调整参与情况 - 国家医保谈判有120家内外资企业现场参与 [3] - 参与基本医保药品目录谈判竞价的目录外药品127个，参与商保创新药目录价格协商的药品24个 [3] - 共有121个高值药品通过商保创新药目录形式审查 [3] 商保创新药目录机制 - 商保创新药目录由国家医保局组织制定，考虑与医保目录同时申报、同步调整 [5] - 企业可以自主申报纳入医保药品目录或者商保创新药目录，也可以同时申报两者 [5] - 与医保目录调整不同点在于，商保创新药目录将充分尊重商业保险公司的市场主体地位 [5] 行业背景与市场规模 - 2024年基本医保参保13.26亿人，参保率巩固在95%，当年基金总支出达到2.97万亿元 [6] - 2024年我国商业健康险原保险保费收入达到9773亿元，同比增长8.2%，资金规模已接近当年居民医保筹资总水平 [6] - 商业健康保险在保障水平和保障效能上还有较大的发展空间 [6] 医保与商保协同发展 - 国家医保局提出推进医保基金与商业保险同步结算，以解决跨省就医患者难以实现医保商保同步结算的难点 [6] - 近一年来，上海、山东、杭州、厦门等地"商保+医保"一站式结算支付平台相继落地，首个全国性"医保+商保"清分结算中心在北京上线 [6] - 国家医保局将探索支持商业健康保险与基本医保错位发展 [6]

文章核心观点 - 中国创新药支付体系正从单一的国家医保支付迈向“医保+商保”双轨制新时代 [6] - 商保创新药目录的设立是解决创新药多层次支付的重要手段 但后续的商保承接和药品进院等配套措施仍有待跟进 [4] - “百万一针”的CAR-T药物在商保目录协商中进展顺利 有望被纳入 [3][4] 商保创新药目录的设立与意义 - 商保创新药目录主要聚焦临床价值高但因价格昂贵无法纳入基本医保的创新药 [4] - 该目录的推出是构建多层次医疗保障体系的重要历史性转折 [6] - 目录的设立具有程序、资源和效率三大优势 可与基本医保协同调整 [8] 当前商业健康险支付现状 - 2024年创新药市场规模预计达1620亿元 商业健康险支出约124亿元 仅占7.7% [7] - 医保基金支付约710亿元 覆盖44% 个人现金支付约786亿元 占比49% [7] - 商保对创新药的赔付主要来自疾病险(47%)、百万医疗险(22%)和惠民保(15%) [7] 商保目录的承接挑战与路径 - 单靠惠民保难以承接目录 因其赔付比例低(目录外药平均45%)、筹资体量小(2023年总筹资190亿元)且增速放缓 [11] - 需要创新商保产品 在坚持普惠定位完善惠民保的同时 探索发展团险和长期医疗险 [11][12] - 发展团险是扩大商保规模的可行路径 因其筹资效率更高且具有社会风险共济属性 [12][13] 创新药进院的“最后一公里”问题 - 商保目录药品面临如何进入医院端使用的现实难题 [14][15] - 实现医保与商保的直赔（一站式结算）是理想方案 但目前存在患者识别、数据推送和结算等技术困难 [16] - 需要建立医保与商保政策协同会商机制 推进结算一体化并打破数据壁垒 [16]

事件概述 - 2025年国家医保药品目录谈判协商已顺利结束，新版目录及首版商保创新药目录拟于12月第一个周末在广州线上线下同步发布，并将于明年1月1日起正式实施 [1]

2025年国家医保目录调整核心动态 - 国家医保局于10月30日至11月3日组织2025年国家基本医保药品目录谈判竞价和商保创新药目录价格协商，120家内外资企业现场参与，涉及127个目录外药品和24个商保创新药目录药品 [1] - 新版基本医保药品目录及首版商保创新药目录拟于12月第一个周末发布，明年1月1日起正式实施，今年目录调整中首次增设商保创新药目录 [1][2] 商保创新药目录设立背景与目的 - 设立商保创新药目录旨在推动更多创新药进商保，共有121个高值药品通过该目录形式审查 [3] - 基本医保参保13.26亿人，参保率95%，2024年基金总支出2.97万亿元，但人均筹资仅1070元，约2/3来自财政补助，定位为“保基本” [5] - 部分临床效果显著、创新程度高的药品因超出基本医保保障能力暂时无法纳入，需商保补充 [5] - 2024年我国商业健康险原保险保费收入达9773亿元，同比增长8.2%，资金规模已接近当年居民医保筹资总水平，但保障水平和效能相比基本医保95%的资金使用率仍有较大发展空间 [5] 医保与商保协同发展举措 - 为解决医保与商保缺乏协同导致的“重复投保”或“保障缺口”问题，国家医保局探索支持两者错位发展 [7] - 推进医保基金与商业保险同步结算，上海、山东、杭州、厦门等省市已落地“商保+医保”一站式结算平台 [7] - 在山东省医保商保同步结算平台，患者无需申请和提供材料即可自动理赔，截至今年8月已同步结算3600多万笔，共计21亿多元，惠及560万参保人 [7] - 为解决跨省就医同步结算难题，首个全国性“医保+商保”清分结算中心在北京上线，于协和医院等试点医院为异地就医患者提供一站式结算 [7][8] - 以商保创新药目录为切入点，明确基本医保保障边界，在数据安全和隐私保护基础上探索医保数据赋能商保，实现患者端同步结算 [8]

首版商保创新药目录发布信息 - 首版商保创新药目录将于12月第一个周末正式发布 [2] - 新版基本医保药品目录及首版商保创新药目录拟于明年1月1日起正式实施 [4] 目录制定工作进展 - 国家医保局于10月30日至11月3日组织开展2025年国家基本医保药品目录谈判竞价和商保创新药目录价格协商工作 [4] - 参与基本医保药品目录谈判竞价的目录外药品127个，参与商保创新药目录价格协商的药品24个 [4] - 共有120家内外资企业现场参与相关工作 [4] 政策背景与目标 - 建立商保创新药目录旨在做好医保药品目录和商保创新药目录的衔接，为商保创新药提供稳定出口，提高药品可及性 [4] - 政策目标是共同促进医药技术创新发展，让更多新药好药尽快惠及患者 [4] 行业支付结构现状 - 2023年中国创新药支付结构中，个人自付占比49%，基本医保占比44%，商业健康保险仅占7% [5]

事件概述 - 国家医保局于10月30日至11月3日组织开展了2025年国家基本医保药品目录谈判竞价和商保创新药目录价格协商工作 [1] - 新版基本医保药品目录及首版商保创新药目录拟于12月第一个周末在广州线上线下同步发布，并于明年1月1日起正式实施 [1] 参与情况 - 共有120家内外资企业现场参与了此次目录谈判和价格协商 [1] - 参与基本医保药品目录谈判竞价的目录外药品数量为127个 [1] - 参与商保创新药目录价格协商的药品数量为24个 [1]

市场整体表现 - A股三大股指午间收跌，沪指跌0.19%，深证成指跌1.27%，创业板指跌1.51% [2] - 沪深两市半日成交额1.22万亿元，较上个交易日同期缩量1648亿元 [3] - 市场个股跌多涨少，1565只个股上涨，3707只个股下跌，55只个股涨停 [3] 银行板块表现 - A股银行板块全线飘红，招商银行涨2.92%，兴业银行涨超3%，工商银行、农业银行、邮储银行、中信银行、光大银行股价均涨超2% [4] - 港股内银股同步走高，招商银行涨超3%，重庆银行、中信银行、徽商银行、民生银行涨超2% [5] - 部分银行股年初至今涨幅显著，农业银行达59.87%，工商银行达21.97% [5] 保险板块表现 - 5家上市险企股价飘红，中国人寿和新华保险涨超1% [6] - 五大A股上市险企2025年前三季度合计实现营业收入23739.81亿元，同比增长13.6% [8] - 五大A股上市险企2025年前三季度合计实现归母净利润4260.39亿元，同比增长33.5% [8] 黄金板块表现 - 贵金属板块领跌，黄金股持续回调，盛达资源跌超5%，中金黄金、赤峰黄金、山东黄金跌超3% [11] - 部分黄金股年初至今涨幅巨大，西部黄金达133.10%，紫金矿业达97.11% [12] - 部分黄金珠宝品牌境内足金首饰价格报1265元/克，较昨日继续上涨 [12] 创新药板块表现 - 制药板块大幅回调，创新药概念股下挫，恒瑞医药跌超1.15% [13] - 多只创新药个股跌幅居前，常山药业一度大跌18%，海辰药业跌8.14%，上海谊众跌6.17% [14] - 国家医保谈判引入“商保创新药目录”机制，高值创新药支付压力有望通过商保渠道分流 [16] 个股异动 - ST新华锦上演“天地板”，公司因资金占用问题收到行政监管措施决定书，存在退市风险 [9] - ST新华锦最新市值为31亿元 [10]

市场表现 - 11月3日A股和港股大盘震荡收涨，港股创新药板块表现亮眼，康方生物上涨超6%，信达生物上涨超5%，带动港股创新药ETF（513120）上涨 [1] - 港股创新药ETF（513120）年内涨幅达91.72%，其投资组合高度聚焦港股生物科技公司，在申万二级行业分类中，生物制品与化学制药合计权重达88.9% [3] - 尽管经历前期调整，创新药板块在多重利好密集出现后重新获得向上驱动力 [4] 政策利好：医保与商保目录调整 - 2025年国家药品目录调整于10月30日至11月2日进行，核心亮点是首次将“商业健康保险创新药目录”纳入政策框架，实现从“单一保基本”向“医保+商保”协同支付的关键转型 [5] - 商保创新药目录外通过形式审查的通用名达310个，较2024年增长24.5%，对应总申报信息472份，涉及通用名393个，创历年同期新高 [5] - 商保目录外通过形式审查的产品共121款，其中79款同时通过基本医保初审，涵盖12款单抗、3款CAR-T疗法、1款ADC及2款中成药 [6] - 商保机制采用“药企+商保+医保局”三方协商定价，并享有“不计入药占比、不纳入DRG/DIP付费、不参与集采替代监测”的政策支持，有助于解决医院因控费压力不愿引进高价创新药的问题 [6] - 预计商保对创新药的支付规模将从2024年的124亿元（占比不足8%）飙升至2035年的4400亿元（占比44%），增长约35倍 [7] - 例如，信达生物的玛士度肽若纳入商保，单产品可能带来数十亿级收入增量 [7] 企业合作与出海里程碑 - 2025年前10个月，中国创新药对外授权总额超过1000亿美元，已远超2024年全年的554亿美元，其中单笔10亿美元以上交易超过20笔 [13] - 启光德健130亿美元交易创下中国创新药出海单笔纪录，三生制药与辉瑞的合作以12.5亿美元首付款刷新国产创新药首付款纪录 [14] - 2025年10月以来，国内药企至少达成6起BD合作，合计涉及金额近150亿美元，重点包括：信达生物与武田制药交易潜在总额最高达114亿美元；翰森制药与罗氏交易潜在总额达15.3亿美元；普瑞金与吉利德旗下Kite Pharma交易总额达16.4亿美元 [16] 企业财务业绩 - 信达生物2025年第三季度实现总收入超33亿元，同比增长约40% [17] - 凯莱英前三季度营业收入46.30亿元，同比增长11.82%，其中新兴业务收入同比大增71.87%，化学大分子业务收入增长超150%；净利润8.00亿元，同比增长12.66% [18] - 君实生物前三季度营业收入同比增长42.06%，核心产品特瑞普利单抗销售收入达14.95亿元，同比增长约40% [18] - 荣昌生物前三季度营业收入17.20亿元，同比增长42.27%，净利润亏损收窄至-5.51亿元，同比减亏48.6% [18] - 创新药板块2025年第三季度整体增长显著，预计2026年获批创新药/进医保品种数量将进一步增加，板块有望靠销售收入实现扭亏为盈 [18] 资金流向与机构持仓 - 根据2025年基金三季报，全部基金对Biotech创新药的重仓持仓占对医药行业重仓持仓的比重为27.53%，环比增加2.61个百分点 [19] - 截至10月31日，港股创新药ETF(513120)近10日获资金净买入超10亿元，年内资金净流入超92.18亿元，最新规模达234.68亿元，年内日均成交额52.82亿元 [19] 投资策略与工具 - 拥有大市场潜力管线或已获得大额BD订单的药企，如信达生物、三生制药、药明生物、百济神州等，市场表现更为强势 [23] - 港股创新药ETF(513120)前十大成分股权重合计70.31%，重点持仓包括信达生物（权重9.63%）、百济神州（权重9.43%）、药明生物（权重9.18%）、康方生物（权重8.27%）等龙头公司 [26] - 该ETF支持T+0交易，为投资者提供便捷高效的配置工具 [25]

政策利好：商保创新药目录设立 - 2025年国家药品目录调整核心亮点是首次将“商业健康保险创新药目录”纳入政策框架，实现从“单一保基本”向“医保+商保”协同支付的关键转型 [4] - 商保创新药目录外通过形式审查的通用名达310个，较2024年增长24.5%，对应总申报信息472份、涉及通用名393个，创历年同期新高 [4] - 商保目录采用“药企+商保+医保局”三方协商定价，并享受“不计入药占比、不纳入DRG/DIP付费、不参与集采替代监测”的政策支持，解决医院控费压力痛点 [5] - 商保对创新药的支付规模预计从2024年的124亿元（占比不足8%）飙升至2035年的4400亿元（占比44%），相当于当前规模的35倍 [6] - 商保目录为药企高值创新药增加第二收入来源，例如信达生物的玛士度肽若纳入商保，单产品可能带来数十亿级收入增量 [5][6] 行业趋势：创新药出海与BD合作 - 2025年前10个月，中国创新药对外授权总额超过1000亿美元，远超2024年全年的554亿美元，其中单笔10亿美元以上交易超过20笔 [12] - 启光德健130亿美元交易创下中国创新药出海单笔纪录，三生制药与辉瑞合作以12.5亿美元首付款刷新国产创新药首付款纪录 [13] - 2025年10月以来国内药企BD合作至少有6起，合计涉及金额近150亿美元，重点包括信达生物与武田制药（潜在总额114亿美元）、翰森制药与罗氏（潜在总额15.3亿美元）、普瑞金与Kite Pharma（潜在总额16.4亿美元） [15] 公司业绩：三季度增长强劲 - 信达生物2025年第三季度实现总收入超33亿元，同比保持约40%的强劲增长 [16] - 凯莱英前三季度营业收入46.30亿元，同比增长11.82%，新兴业务收入同比大增71.87%，化学大分子业务收入增长超150% [17] - 君实生物前三季度营业收入同比增长42.06%，核心产品特瑞普利单抗销售收入达14.95亿元，同比增长约40% [17] - 荣昌生物前三季度营业收入17.20亿元，同比增长42.27%，净利润亏损收窄至-5.51亿元，同比减亏48.6% [17] - 创新药板块25Q3整体营收同比增速加快，预计26年有望靠销售收入实现扭亏为盈 [17] 市场表现与资金流向 - 港股创新药ETF（513120）年内涨幅达91.72% [3] - 截至10月31日，该ETF近10日获资金净买入超10亿元，年内资金净流入超92.18亿元，最新规模达234.68亿元 [18] - 全部基金对Biotech创新药的重仓持仓占医药行业重仓持仓比重为27.53%，环比增加2.61个百分点 [17] - 该ETF高度聚焦港股优质生物科技公司，申万二级生物制品与化学制药合计权重达88.9%，前十大成分股权重合计70.31% [3][24] 代表性公司及产品管线 - 三生制药的PD-1/VEGF双特异性抗体已和辉瑞合作启动全球三期临床试验，完全契合商保目录定位 [9] - 三生国健的单抗类肿瘤药、自身免疫病药物，此前因价格问题未完全打开市场，商保渠道将成为重要增量 [9] - 市场关注重点为掌握大市场潜力管线或已拿到大BD订单的药企，如信达生物、三生制药、药明生物、百济神州等 [21]

国家医保谈判概况 - 一年一度的国家医保谈判于10月30日在北京开始，周期持续约4-5天，比往年更长 [1] - 谈判首日主要涉及普药，如抗感染、麻醉阵痛类药物，以肿瘤药为代表的创新药品种被安排在后续两天 [1] - 今年医保谈判的最大变化是单独新设立了一项“商保创新药目录”，其议价或从11月1日开始 [1] 商保创新药目录设立与流程 - 商保创新药目录主要针对价格昂贵、个人自费、难以纳入基本医保目录的创新药，旨在缓解高价新药支付矛盾 [1] - 目录确认需经历企业申报、形式审查、专家评审、谈判/竞价/价格协商等多个环节 [2] - 8月国家医保局公布了121个通过形式审查的申报药物，9月底专家评审结束后留在“牌桌”上的药品已不足30个 [2] - 价格协商环节是产品能否最终进入首批目录的关键 [3] 价格降幅预期 - 往年进入基本医保目录的“国谈”药品平均降幅在50%-60%之间 [3] - 由于对药品放量销售的影响未知，药企对商保创新药目录的降价让步意愿可能有限 [3] - 保险从业者预期商保目录的降幅会比“国谈”低，可能在10%-30%之间 [4] 目录申报要求与特点 - 申报商保创新药目录要求是5年内上市新药或罕见病药物，同时需提供被纳入惠民保或其他商业健康保险的信息 [5] - 符合要求的药物可同时申报医保和商保谈判，遵循“先谈基本医保、再参与商保价格协商”的顺序，今年共有79个新药同时申报了两个目录 [5][6] - 目录设计理念开放，对创新程度高、疗效确切、患者获得感强的“一类新药”以及已纳入地方惠民保和商业健康险的产品有倾斜 [6] CAR-T疗法参与情况 - 除传奇生物的产品外，其余符合规定的5款已上市CAR-T疗法都申报了商保创新药目录，其中3家公司的产品为“双报” [6] - 这5款CAR-T疗法在专家评审环节“百分百通过”，即将参与议价 [6] - CAR-T疗法年治疗费用达100万元，患者自费可超35万元，此前多次尝试进入基本医保目录均失败 [7][8] 目录的政策意义与吸引力 - 商保创新药目录给予纳入药品“三除外”政策支持，为高价创新药在DRG/DIP政策下提供更大支付空间 [10] - 政策吸引力在于有助于解决创新药进院销售难题，很多药企将该目录谈判作为下半年工作重点 [10] - 纳入CAR-T等“明星产品”有助于保司吸引更大的参保人群，具备广告效应 [10] 目录覆盖的药物品种 - 121款通过形式审查的药物中，包括8款PD-(L)1药物、3款海外企业的ADC产品，以及核药、流感疫苗等 [11] - 适应症覆盖肿瘤、减重、自免、神经等多个领域 [11] 行业共识与待解难题 - 行业共识在于高价药支付需靠多元手段，多主体负担、多层次保障 [12] - 当前主要难题在于如何设计出让政府部门、保司、药企、医院都满意的执行方案，具体细则有待商榷 [13] - 商保创新药目录可能起到过渡作用，让创新药先进入商保目录积累真实数据，再考虑纳入基本医保 [14]