中央经济工作会议民生保障核心部署 - 核心观点为坚持民生为大，将民生保障置于明年经济工作核心位置，聚焦就业、医疗等群众关切的急难愁盼问题，实施稳岗扩容提质行动、深化医保制度改革等一系列重点部署，精准发力推动民生福祉持续升级[1] 就业政策与重点 - 实施稳岗扩容提质行动，稳定高校毕业生、农民工等重点群体就业[1] - 1至11月城镇新增就业超过1200万人，已提前完成年度目标任务[1] - 未来就业工作以化解结构性矛盾为重点，包括增强大学教育与社会经济适配性以提升大学生就业质量，针对性做好技能培训使劳动者技能与产业发展相适应，以及深入贯彻就业友好型发展方式以增强经济增长对就业的带动作用[2] - 鼓励支持灵活就业人员、新就业形态人员参加职工保险，旨在不改变其就业方式的前提下提供更稳定的社会保险保障，提升就业质量和稳定性[2] 医疗健康领域改革举措 - 优化药品集中采购、深化医保支付方式改革、实施康复护理扩容提升工程、推行长期护理保险制度等被置于重要位置[2] - 国家卫健委谋划更多“投资于人”的举措，包括加强基层医疗机构运行保障、稳定新出生人口规模、实施康复护理扩容提升工程、推进卫生健康科技创新和数智赋能等[3] - 康复护理扩容提升精准对接了人口老龄化、慢病化背景下的患者需求，为基层医疗机构转型发展指明方向[3] - 国家医保局表示2026年将深入推进医保改革，积极赋能科技创新，助力医疗事业与医药产业高质量发展[3] 医疗保障体系发展与产业支持 - 进一步巩固全民参保成果，稳妥推进基本医保省级统筹，提升基金管理能力[4] - 支持商业健康保险与基本医保衔接互补、差异化发展，积极落地商保创新药品目录，鼓励商保将更多基本医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围[4] - 引导商业健康保险机构扩大创新药投资，发挥医保战略购买作用以支持医药产业创新发展，同时推动生育保险和长期护理保险发展[4] - 医保改革政策重心将从“扩面”转向“提质”，通过优化药品集采和医保支付改革，兼顾减轻患者负担、医疗机构增效、创新药稳价等多重目标[5]

演讲核心观点 - 特朗普总统发表罕见年终演讲 回顾过去一年执政举措 释放多项民生福利承诺 并批评前任政府经济状况 展现明确政策立场 为中期选举预热 [1][4][25] 经济议题与承诺 - 演讲核心为经济议题 特朗普称其继承了一个“烂摊子”并已显著改善美国经济 [5] - 承诺明年美国经济持续增长 电力等商品价格大幅下降 抵押贷款利率进一步降低 并推出“美国历史上最激进的住房改革计划” [8] - 承诺通过《大而美法案》实现“史上最大规模减税” 明年民众将拿到可观退税 [8] - 具体税收调整包括：单身人士标准扣除额提高至15750美元 夫妻联合报税扣除额提高至31500美元 州税和地税抵扣上限从1万美元提升至4万美元 符合条件的私家车车贷利息每年最高可抵扣1万美元 儿童税务抵免从2000美元提升至2200美元 [9] - 媒体分析指出 退税承诺有政策支撑 但“史上最大规模减税”说法言过其实 优惠政策能缓解部分民众压力但未达“改写历史”程度 [7][9] 与美联储的分歧 - 特朗普与美联储主席鲍威尔在货币政策上存在长期分歧 特朗普认为加息政策限制经济增长并影响股市 [11] - 特朗普呼吁美联储将利率“降到零或更低”以刺激经济增长 并明确表示将很快提名一位支持大幅降息的新美联储主席以替换鲍威尔 [11] - 但美联储主席任命需经参议院确认 在当前两党分歧严重背景下 替换鲍威尔并非易事 [11] 医疗改革方案 - 特朗普批评《平价医疗法案》 称其为“负担不起的医疗法案” 并认为其是为了让保险公司变得富有而创建 [13] - 特朗普提出的改革方向是药品销售直接面向消费者 保险资金“直接流向人民”而非保险公司 [13] - 特朗普预告将推出TrumpRx网站 预计提供药品制造商直接面向消费者的药品销售服务 [13] - 但该医保改革方案能否落地取决于两党在国会的博弈结果 [14] 军人福利举措 - 特朗普宣布计划在圣诞节前向现役上校及以下军衔军人发放1776美元的“战士红利” 部分资金将来自关税收入 [15] - 截至11月30日 服役满31天或以上的军方预备役人员也将收到支票 [16] - 据高级政府官员透露 约有128万现役军人和17.4万预备役人员将获得补助 一次性支付总费用预计约为26亿美元 资金来源于《大而美法案》中拨给军人基本住房津贴的29亿美元拨款 [16] 媒体事实核查结果 - 关于油价：特朗普称“大部分地区油价低于2.50美元/加仑”不实 据GasBuddy和AAA数据 全国平均油价分别为2.89美元/加仑和2.90美元/加仑 仅少数州低于2.50美元/加仑 [17] - 关于食品价格：特朗普称“政府已降低食品价格”部分真实 鸡蛋价格自3月以来确实大幅下降 但过去5年食品价格累计上涨30% 今年火鸡批发价实际上涨 [18] - 关于就业：特朗普称“就业人数比历史上任何时期都多”部分真实 就业人数增长但人口同步增长 今年11月失业率已升至4.6% 创四年最高水平 [19][22] - 关于非法移民：特朗普称“非法移民的释放为0”部分真实 过去7个月边境巡逻队未释放任何抓获的非法越境者 但数据未包含未被抓获者 特朗普重新上任后非法越境大幅下降 2025财年达到自1970年以来最低水平 [23]

全民医保网络覆盖与基金运行 - “十四五”期间全国基本医保参保率稳定在95%左右，2024年度参保人数达13.27亿人[3] - 职工和居民住院费用目录内基金支付比例分别稳定在80%和70%左右[3] - 截至2024年底，医保统筹基金累计结余3.86万亿元[4] - 2024年基本医保基金支出2.98万亿元，患者个人负担同比下降5%左右[16] 长期护理保险制度发展 - 长期护理保险制度试点深入推进，参保覆盖达1.9亿人[9] - “十四五”期间累计惠及超过200万失能群众，减轻群众护理服务费用负担超过500亿元[9] - 长期护理保险定点服务机构超过8800家，护理服务人员达到30万人[7][9] - 已出台失能等级评估、服务机构管理等15个相关文件[7] 生育保障与辅助生殖 - 截至2025年6月，生育保险参保人数达2.53亿人，基金累计支出4383亿元，享受待遇9614.32万人次[12] - 全国31个省份和新疆生产建设兵团已将辅助生殖项目纳入医保报销范围[12] - 全国有近6成统筹地区将生育津贴直接发放给参保女职工[12] - 新生儿可凭出生医学证明直接参保[12] 药品目录与创新药支付 - “十四五”以来累计402种药品进入国家医保目录[14] - 医保基金对创新药的支出大幅增加，2024年支出是2020年的3.9倍[14] - 目前有超过100个药品申报了创新药目录[14] - 已印发30批医疗服务价格项目立项指南[14] 药品集中采购与价格治理 - 2018年以来国家层面已开展10批药品集中采购，覆盖435种药品[21] - 组织开展“四同”药品价格治理，规范2.7万余个药品品规的价格[21] - 推进8批药品价格风险处置，督促566家企业调整了726个药品品规的价格[21] - 指导全国31个省份上线定点药店公开比价小程序[21] 医保支付方式改革与基金监管 - 2024年至今全国已预付医保基金超过1700亿元[17] - 即时结算已覆盖全国91%的统筹地区，涉及48.48万家定点医药机构，拨付金额5948亿元[17] - 2024年1-6月全国共检查定点医药机构33.5万家，追回医保基金161.3亿元[19] - 国家医保局派出4201人次开展49组飞行检查，累计检查定点医药机构2314家[19] - 今年以来通过智能监管子系统拒付、追回医保基金3.3亿元[19] 医保服务便捷化与信息化 - 大力推动医保服务下沉延伸，打造“15分钟医保服务圈”[24] - 截至2025年6月底，全国超过12.36亿人开通使用医保码[24] - 医保政务服务线上可办率从2020年的55%增长至2024年的92%[24] - “十四五”期间跨省异地就医直接结算服务超5亿人次[24] - 基本医保关系转移接续等8项高频事项实现“跨省通办”[24] 医疗救助与困难群体保障 - “十四五”以来各地通过医疗救助渠道资助了3.5亿人次困难群众参保[25] - 农村低收入人口和脱贫人口参保率始终稳定在99%以上[25] - 三重保障制度实施后，农村困难群众政策范围内报销比例超过90%[25]

医保覆盖与参保情况 - “十四五”期间基本医保参保率稳定在95%左右 [1] - 全国生育保险参保人数达到2.55亿人 [1] - 近95%的统筹区将生育津贴直接发放给个人 [1] 医保基金支出与使用 - “十四五”期间医保基金累计支出超13万亿元 [1] - 基金支出惠及近200亿就诊人次 [1] - 通过大数据和智能监管5年来挽回基金损失95亿元 [2] 药品与耗材集中采购 - 5年来国家组织药品和高值医用耗材集采覆盖糖尿病、肿瘤、感染等常见病用药 [1] - 集采覆盖人工关节、人工晶体、人工耳蜗等高值医用耗材 [1] 跨省异地就医与直接结算 - “十四五”期间跨省异地就医直接结算超6亿人次 [1] - 5年来跨省异地就医直接结算服务减少群众垫付超6600亿元 [1] - 跨省直接结算范围扩大 [1] 医保支付改革与创新支持 - 明年将通过医保基金预付、即时结算等支付改革赋能医药机构高质量发展 [2] - 将持续加大对医药产业创新发展的支持力度 [2] - 积极落地商保创新药品目录，鼓励商业健康保险将更多基本医保目录外合理医疗费用纳入保障范围 [2] 医保信息化与便民服务 - 医保信息平台接入超100万家定点医药机构 [1] - 平台日均结算超2800万人次 [1] - 累计12.5亿人激活医保码，实现刷码就医购药 [1] 医疗保障水平提升 - 将根据医保基金可承受能力，合理提升产前检查医疗费用保障水平 [1] - 力争明年全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付” [1] 基金监管与追溯体系 - 药品追溯码已累计归集超1000亿条，有力打击违法违规行为 [2] 个人账户与共济保障 - 职工医保个人账户共济范围拓宽至近亲属 [1]

医保待遇保障水平提升 - 全国职工医保个人账户共济金额超1000亿元，5年来共济超7.8亿人次[1] - 5年来大病保险累计惠及超3.4亿人次，医疗救助惠及11.89亿人次[1] - 农村困难群众政策范围内报销比例超90%[1] - 全国均已将符合条件的辅助生殖项目纳入医保支付，7个省份实现政策范围内住院分娩医疗费用全额保障[3] - 近95%的统筹区将生育津贴直接发放给参保人[3] 医保支付方式改革深化 - 按病种付费从试点起步实现全面覆盖，已覆盖所有医保统筹地区[1][2] - 2025年制定实施按病种付费方案2.0版，完善特例单议、预付金等配套机制[2] - 2026年将发布按病种付费3.0版分组方案，全面推行按季或按月特例单议评审[2] - 全面完成40批立项指南编制工作，实现医疗服务价格项目全国基本统一[2] 医保结算与基金管理优化 - 全国所有统筹地区开展即时结算，月度拨付时限逐步压缩至申报后20个工作日内，许多地区实现次日结算[2] - 加大医保基金预付力度，全面推进医保基金即时结算，探索按季度清算[2] - 5年来通过大数据模型和智能监管子系统，挽回基金损失95亿元[4] - 创新开展药品追溯码采集和监管应用，累计归集追溯码超1000亿条[4] 生育与长期护理保险发展 - “十四五”期间长期护理保险覆盖约3亿参保人，累计惠及超330万名失能群众[3] - 全国生育保险参保人数达2.55亿人[3] - 2026年将持续推动生育保险和长期护理保险发展，力争全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付”[3] - 2026年将推动灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围，并合理提升产前检查医疗费用保障水平[3] - 将适宜的分娩镇痛项目按程序纳入基金支付范围，全面实现生育津贴按程序直接发放给参保人[3] 医保基金监管与骗保打击 - 5年来全国各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元[4] - 飞行检查实现全国所有省份全覆盖[4] - 2026年将持续加大飞行检查力度，实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖[5] - 对患者自费率畸高且排名全国前列的统筹地区和定点医疗机构开展“点穴式”飞行检查[5] - 坚决支持定点医疗机构根据诊疗需要对必需的医保目录内药品应配尽配，对倒卖“回流药”等行为零容忍[5]

“十四五”时期医疗保障工作主要成绩总结 - 规范统一医保制度 在全国范围内统一医保基本制度及政策框架 稳步推进基本医保省级统筹 目前全国已有20个省份发文推进省级统筹 [5] - 持续夯实参保基础 建立健全参保长效机制 支持灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参保 职工医保人数占总参保人数比重逐年增长 [6] - 拓展待遇保障内涵 农村困难群众医保政策范围内报销比例超90% 31个省（区、市）及新疆生产建设兵团均已实现职工医保个账省内共济 337个统筹地区开通医保钱包并实现跨省共济 31个省（区、市）及新疆生产建设兵团均已将符合条件的辅助生殖项目纳入医保 7个省份实现政策范围内住院分娩医疗费用全额保障 95%的统筹区将生育津贴直接发放给参保人 长期护理保险制度覆盖约3亿参保人 累计惠及超330万名失能群众 [6] - 优化医保支付机制 累计将949种药品新增纳入医保目录 目前医保目录内药品总数达3253种 印发《关于支持创新药高质量发展的若干措施》 首次制定商业健康保险创新药品目录 纳入19种临床价值大、创新程度高、患者受益显著的药品 按病种付费从试点起步实现全面覆盖 制定实施按病种付费方案2.0版 全国所有统筹地区开展即时结算 [6][7] - 深化医药价格治理 迭代优化集采措施 规范化常态化制度化推进药品、高值医用耗材集采 探索推进医保基金与医药企业直接结算集采药品耗材货款 统一规范全国医疗服务价格项目 [7] - 加强基金运行管理 5年来共追回医保资金约1200亿元 创新开展药品追溯码采集和监管应用 累计归集追溯码超1000亿条 [7] - 推进医保数智赋能 统一28项高频医保经办事项 9成实现线上办理 5年来跨省异地就医直接结算超6亿人次 减少群众垫付6600亿元 建成全国统一的医保信息平台 日均结算量2800万人次 累计12.5亿人激活医保码 建设医保影像云 20个省份上传数据近2亿条 [8] 2026年医疗保障重点工作部署 - 巩固全民参保成果 完善基本医疗保障制度 巩固基本医保参保覆盖面 完善城乡居民基本医疗保险筹资机制 健全防范化解因病返贫致贫长效机制 稳妥推进基本医保省级统筹 [11] - 支持商业健康保险发展 健全多层次医疗保障体系 支持商业健康保险与基本医保衔接互补、差异化发展 积极落地商保创新药品目录 鼓励商业健康保险将更多基本医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围 鼓励商业健康保险机构扩大对创新药的投资规模 促进创新药研发 为有需要的商业健康保险产品提供“医保+商保”一站式清分结算服务 [9][11] - 加强医保基金运行管理 守牢医保基金安全底线 持续加大飞行检查力度 实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖 对患者自费率畸高且排名全国前列的统筹地区和定点医疗机构开展“点穴式”飞行检查 坚决支持定点医疗机构根据诊疗需要对必需的医保目录内药品应配尽配 对倒卖“回流药”等违法违规使用医保基金行为零容忍 [12] - 积极适应人口发展战略 推动生育保险和长期护理保险发展 推动将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围 合理提升产前检查医疗费用保障水平 力争全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付” 将适宜的分娩镇痛项目按程序纳入基金支付范围 全面实现生育津贴按程序直接发放给参保人 全面推进长期护理保险制度 优化长护服务供给 鼓励商保机构开发商业长期护理保险产品 [12] - 优化医保支付结算机制 促进医疗事业健康发展 发布按病种付费3.0版分组方案 全面推行按季或按月特例单议评审 支持新药耗新技术临床使用和疑难重症救治 支持基层医疗卫生机构健康发展 促进分级诊疗 加大医保基金预付力度 全面推进医保基金即时结算 探索按季度清算 全面完成40批立项指南编制工作 实现医疗服务价格项目全国基本统一 [13] - 发挥医保战略购买作用 支持医药产业创新发展 支持引导医药产业良性竞争、差异化创新发展 深入落实《支持创新药高质量发展若干措施》 提高创新药多元支付能力 开展新批次国家组织药品集采和高值医用耗材集采 继续推进中成药、中药饮片全国联盟采购 基本实现国家组织集采中选药品耗材直接结算并积极稳妥地扩大至其他产品 发挥好中国药品价格登记系统多元价格发现功能 助力中国医药产业“走出去” [13] - 积极推动医保科学化 助力新质生产力发展 加快建设全民医保数智平台 探索建立医保综合价值评价体系 将真实世界证据作为医保在医药产品进入、动态管理、移出和立项等方面的重要决策依据 引导医疗机构、医药企业、科研机构等广泛参与推动医保领域人工智能发展 支持有意愿的地方开展相关场景验证比赛 [14] - 持续优化医保经办管理服务 促进医保服务提质增效 加快推进生育医疗费用省内跨统筹区直接结算 全面实现职工医保个账资金跨省共济使用 全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付 力争用3年左右时间大幅度减少医院排队缴费现象 [14]

医保改革与科技创新 - 2026年各级医保部门需深入推进医保改革并积极推进科技创新 [1] 生育保险制度扩展与保障提升 - 积极适应人口发展战略 推动生育保险发展 [1] - 推动将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围 [1] - 合理提升产前检查医疗费用保障水平 [1] - 力争全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付” [1] - 将适宜的分娩镇痛项目按程序纳入基金支付范围 [1] - 全面实现生育津贴按程序直接发放给参保人 [1] 长期护理保险制度发展 - 推动长期护理保险发展 [1] - 全面推进长期护理保险制度 优化长护服务供给 [1] - 鼓励商保机构开发商业长期护理保险产品 [1]

公司核心业务与模式 - 公司为吉林心脏病医院，其核心社会公益项目为“吉心工程”，该项目已累计为3万多名困难家庭心脏病患者提供免费救治 [1][4] - 项目运作模式为与吉林省慈善总会合作，从最初患者自付8000元的“生命之光”项目，升级为对所有贫困患者实行全免费手术的“吉心工程” [3] - 公司注重医疗质量与国际接轨，自2013年起引进数十位欧美心脏外科专家全职加盟，其冠脉分叉病变改良技术被纳入欧洲心脏病学会推荐指南 [3] - 公司通过公开账目、公示机制和统一诊疗标准，致力于将公益慈善从“情绪化捐赠”转向制度化、可持续的运行模式 [6] - 公司不追求规模扩张，而是致力于模式精细化，并研究将“吉心工程”管理经验与临床路径、DRG改革结合，以提供可复制的医疗改革样本 [9] 行业现状与挑战 - 中国心脏病患者为数众多，农村地区存在“治病难、治病贵”的突出问题 [3] - 中国医保体系面临“住院率高、基金压力大”的问题，2023年职工医保和居民医保的住院率分别为21.86%和20.7%，远高于多数发达国家约10%的水平 [6] - 过高的住院率导致医保基金快速消耗，并挤压了基层门诊资源 [6] 行业改革建议与方向 - 建议建立国家层面的住院标准，对诊疗流程和用药方案实施临床路径管理，以控制医疗成本 [6] - 主张推进门诊共济保障改革，适度提高医保门诊报销比例，缩小门诊与住院报销差距，引导患者合理就医 [7] - 认为DRG支付制度改革是提升医保基金使用效率的核心，而“临床路径管理”是DRG运行质量的关键保障，两者关联系数高达0.882 [7] - 建议国家层面出台全面实施临床路径管理的细则，将其纳入“十五五”全民医疗保障规划，并作为各地落实DRG改革的重要考核指标 [7] 社会协作与品牌拓展 - 公司发起的“吉心工程”已被列入“新善中国”中国公益品牌战略联盟，公司负责人希望团结更多新的社会阶层人士，推动慈善救助从“一人之力”转变为“众人同行” [8] - 公司负责人担任吉林省新的社会阶层人士联合会首任会长，将“吉心工程”列为重点公益项目，形成了“一所医院＋多方力量”的社会化运作体系 [8]

会议概况 - 会议由潍坊市医学会第二届医疗保险专业委员会主办，潍坊市人民医院承办，于11月21日顺利召开[1] - 医院院长王红波致辞，副院长李晓东、宿希龙等领导出席开幕式，主任委员赵桂凤主持开幕式[1] - 会议吸引了来自全市各级医疗机构的140余名院领导及医保、医务管理部门代表参会[1] 会议核心议题 - 会议核心议题是探讨国家医保改革进入深水区所面临的挑战与机遇，以及医院高质量发展的创新路径[1] - 特邀国内及省内知名专家围绕支付方式改革、医院运营管理、医保医疗协同发展进行授课与研讨[1] 行业经验交流 - 会议讨论环节由山东第二医科大学附属医院医保管理办公室主任玄桂英主持[1] - 来自潍坊市人民医院、潍坊市第二人民医院、昌乐县人民医院、潍坊市妇幼保健院、青州市人民医院的代表分享了各自医院在医保改革中的成功经验与创新做法[1] 行业展望与目标 - 会议被定位为凝聚共识、面向未来的行业盛会[2] - 作为主委单位，潍坊市人民医院计划与各成员单位携手，汇聚专业智慧，共同推动本市医院医保管理事业提升[2] - 最终目标是为参保群众提供更优质、高效的医疗服务[2]

医保待遇水平提升 - 职工医保政策范围内住院报销比例稳定在80%左右 [2][3] - 居民医保政策范围内住院报销比例稳定在70%左右 [2][3] - 基层医疗机构住院报销比例提高至85%以上 [1][2][3] - 基层医疗机构居民普通门诊报销比例提高至65% [2][3] - 居民高血压、糖尿病门诊用药报销比例提高至75% [3] - 医疗救助对象救助比例提高至70%以上 [3] - 将辅助生殖、分娩镇痛等纳入医保报销 [3] 医保支付与采购改革 - 累计落实集采药品890种、高值医用耗材40类 [4] - 供应集采产品的药店和村卫生室达到3.38万家 [4] - 按病种付费病种覆盖率达97.21%，基金覆盖率达89.76% [4] - 按病种付费在全国率先实现统筹区、定点医药机构全覆盖 [4] - 跨省住院直接结算率从不足50%提升至94.49% [5] 医保服务与覆盖范围 - “十四五”期间常住人口参保率稳定在95% [5] - 异地就医直接结算率稳定在90%以上 [2][5] - 高血压、糖尿病等10种门诊慢特病实现跨省直接结算县域可及 [5] - 建成运行3.5万家基层医保工作站（点），实现五级医保服务体系全覆盖 [5] - 在全国率先实现职工长护险全覆盖，稳步推进居民长护险 [3]